敘事醫學與急診醫護人員職業素養

文/李林枝 楊曉霖

引 言

每年5月27日是世界急診醫學日。“急診”二字意為緊急情況下的治療，而急救這一舉措最早起源于戰爭領域。為了減少戰爭帶來的傷亡，使傷者得到及時的治療和照護，戰場上的急救人員和急救技巧應運而生。在戰爭中使醫療急救得以完善的是拿破侖的御醫、法國外科醫生多明尼克?拉利（Dominique-Jean Larrey），他發明了以戰場急救為首要任務的救護車輛（Ambulance volante）。在福柯的《臨床醫學的誕生》（The Birth of Clinic）一書中，拉利被稱作“急診之父”1。

現在無論救護車、救護直升機、救護器材上都印有國際認可的急診救護專業標志——藍色生命之星，其六角星里的盤蛇杖是古希臘醫藥之神埃斯克萊皮亞斯（Asclepius）的法杖，代表治療和痊愈；六邊突出的角則分別代表緊急醫療救護的一個程序或功能。從最上面開始，順時針方向依次為偵測、通報、回應或出勤、現場照護、運送中的照護及轉送特定醫療單位診治。

急診是急危重癥患者搶救的第一線，是門診的后盾，也為病房收治患者提供必要的緩沖。急診醫學的存在保證患者在突發疾病和意外受傷時，能在最短時間內得到專業、科學的救治。急診醫護人員面臨的挑戰不只有疾病、病人本身，還有比患者更加緊張、焦慮的患者家屬。急診室里，每一位患者都是“離群值”，急診室醫護人員不能用常規的概率思維去看待急診患者，也不能因急迫的節奏而剝離人性關懷。因而，急癥室醫護人員更需具備良好敘事素養。

因而，敘事素養已成為評價急診室醫護人員的一項重要職業評價指標2。本文以敘事醫學為整體框架，從醫學史上的急癥故事、文學中的急癥敘事以及患者家屬的急診回憶錄敘事等多個維度提出急癥醫護人員應需具備敘事素養，主要包括整體判斷能力、敘事溝通能力、細致觀察能力、有效救治能力、哀傷輔導能力等，敘事素養是構建急診科和諧醫患關系、增強急診醫護人員職業身份認同以及開展哀傷輔導的重要途徑。

急診現實敘事與危機化解

“現代臨床醫學之父”威廉?奧斯勒（William Osler）曾提出，醫學是不確定的科學與可能的藝術3。這種不確定性在急診語境下顯得更加突出。急診室既是生死一線之隔的地方，也是醫療糾紛的是非之地，每個夜晚都在上演著一幕幕悲歡離合的人生戲劇。急診史上，許多人文主義醫生前輩在處理急診危機事件時展現出來的敘事素養和敘事智慧對我們當代急診醫生化解危機能夠發揮啟示作用。

一位在蒙特利爾出差的英國年輕人突發重疾，奧斯勒恰好在場，診斷其為嚴重天花后，立即將他送去醫院。但年輕人的情況急轉直下，最終不幸離世4。在看似普通的急救事件背后潛藏著巨大的醫患危機。作為具備良好敘事素養的醫生，奧斯勒不只是關注患者與治療本身，他充分預見到遠在英國的患者父母一定無法接受身體強壯的兒子死于突發重疾的事實，于是奧斯勒立即給年輕人的父母寫了一封信。

奧斯勒站在父母的視角上想象他們內心里充滿的各種疑問。從他們的視角來看，兒子年紀輕輕在異國他鄉突發重疾是非常不幸的，可是他已被送到醫院，為什么急診醫生沒能拯救兒子？醫護人員會不會在診治過程中出現嚴重誤判或者用藥失誤？會不會是哪個環節出了嚴重問題導致兒子不治身亡？離世前的兒子會不會沒有陪伴，一方面飽受疾病的折磨，另外一方面在孤獨中苦苦煎熬？年輕的兒子在去世時會不會特別悲慘……

在各種疑問的折磨和驅使下，年輕人的父母很可能不遠萬里來醫院討說法，這無疑會給奧斯勒和醫院帶來麻煩。然而，奧斯勒決定第一時間寫信詳述當時的情況。奧斯勒在信中講述了一個細節，在年輕人生命的最后幾個小時里，自己如何陪在床邊聽他講家里的故事，尤其是對母親的思念。年輕人告訴奧斯勒，生病時，母親總是會為他誦讀《以賽亞書》中的禱文，奧斯勒因此也為年輕人念誦了這段禱文，年輕人最終在平和安詳中離開人世。

收到奧斯勒信件后的父母之后沒在醫院出現。他們收到兒子死訊時設想的種種情景與奧斯勒講述的細節被編織到一個更大的故事空間里。這個大的敘事空間讓父母看到了從他們單一視角的故事里所了解不到的事實，填補了他們的視域盲點。信中充滿溫情的救治環節足以讓父母為之感動并放棄對醫療過程中孰是孰非問題的追究。新敘事聚焦于一個令人欣慰的情節——年輕人在去世前沒有遭受太多痛苦和折磨，是在安靜平和和充滿愛的氛圍中辭世。

在這個急診案例中，奧斯勒成功化解了潛在的醫患危機。奧斯勒如果只站在專業立場上，講述如何搶救患者，那么，悲痛欲絕的死者父母并不一定相信故事的真實性。但敘事素養高的奧斯勒并沒有這樣做，他首先將自己想象成年輕人父母，然后再回到自己急診醫生的視角，用人文關懷細節回應家屬的諸多疑惑，化解家屬的負面猜測和可能出現的過激行為，死者家屬的敘事基調從對醫生心懷怨氣自覺轉化為對他們心存感激。

在某種意義上而言，這封信將死者家屬預先框定的“由于醫院過失造成的不幸死亡事件”重新闡釋為一個“不幸中的萬幸事件”。也就是說，通過融合醫患兩大主體間的敘事視角，整個故事的基調實現了根本性轉化。急診醫生能夠專注傾聽兒子講述家人的故事的細節足以說服他們，兒子在醫院接受了最好的治療和照顧。最終，他們放棄花費巨資，舟車勞頓，遠渡重洋來破除心中疑問的決定。

通過這個故事，我們了解到在急診語境下，醫患危機極易發生。奧斯勒運用的是一種從人文關懷思維出發的敘事調解模式，通過主動進行敘事溝通和哀傷輔導，有效改變涉事各方主體的行為、認知、情感，成功化解了潛在的醫患危機。急診語境下，醫護人員應該遇事不回避，沉著穩重地應對危機。

文學急癥敘事與敘事溝通能力

許多急診醫生都具有非凡的敘事素養與虛構寫作能力，他們將自己的急診經歷化為一個個扣人心弦的文學短篇故事。《急癥室瞬間》（The Blood of the Strangers）的作者弗蘭克?胡伊勒（Frank Huyler）是一位美國急診科醫生，同時也是詩人和小說家。其中一篇名為《糖》（Sugar）的故事，講述兩歲女孩的急診經歷5。故事里，年輕夫妻帶著兩歲女兒來到醫院，孩子看上去沒什么不正常，但妻子對分診臺護士說孩子表現很不正常。

醫生反復觀察女孩，做了基本檢查，也判定確實沒有異常。這時，外面有許多患者正在等待，他應該怎樣做？這里有幾種判斷在影響急診醫生做出決策——孩子爸爸認為孩子媽媽小題大做，過于敏感，孩子根本沒什么問題；護士認為夫妻倆只是想開點免費藥。如果按照這兩種判斷，醫生就應該離開，去看別的更需要幫助的患者，但是，還有一種判斷——媽媽認為醫生一定要幫孩子仔細看看，孩子真的很不對勁。

醫生應該聽信誰？做出什么樣的判斷呢？年輕醫生不知該如何是好，在外面其他患者的催促下，他打算離開檢查室，一邊走一邊不經意地拋出一個問題：請問家里有人在服用藥物嗎？這時媽媽最快搶答了這個問題，是孩子的奶奶在服一種類似一種糖片的藥物。這時，醫生立即給孩子做了血糖監測，發現孩子的血糖已經低到了非常危險的程度。年輕醫生嚇出了一身冷汗，差一點這個孩子的命就斷送在了他的手里，而多一句問話就挽救了一條生命。

從此以后，年輕醫生在行醫中非常注重傾聽患者及其家屬講述細節，對于健康素養不高的患者，更是主動引出故事里對診斷有益的線索，及時開展有效治療4。從這個故事里，這位醫生意識到聆聽患者的經歷和故事也是診斷證據的重要來源。尤其是在急診語境下，具備良好敘事素養的醫護人員能從患者混亂的敘事中提取對診斷有利的蛛絲馬跡。胡伊勒后來繼續將其急診故事寫進回憶錄《無影燈下的歲月：急診工作二十五年》（White Hot Light）。

作為患方的醫生急診敘事與共情能力

著名作家醫生、哈佛醫學院血液腫瘤學家格羅普曼（Jerome Groopman）曾 言：“當我還是實習生和住院醫生時，對在急診室遇到的那些聲稱自己背痛得厲害的患者，往往嗤之以鼻，聳聳肩認定他們只是幾個裝病怠工的懶鬼。直到有一天我自己也背痛得厲害，才明白與虛弱無力作斗爭是一種什么體驗”6。然而，醫生沒必要經歷各種疾病才懂得與患者共情。醫護人員只需要多一點閱讀醫生患者或者患者家屬的故事，就能懂得換視角理解他們的痛苦。

格羅普曼與同為醫生的太太面對兒子發生“腸套疊”時，仍然驚慌失措。兒子經歷兩位醫生的誤診，一位在診斷過程中未做詳細觀察與思考，僅憑經驗直接下診斷；另一位兒童醫院的夜班醫師根本沒有耐心聽患者家屬陳述情況，以“暫無生命危險”為由，拖延至第二天。最后夫妻倆找來小兒科權威醫生為兒子緊急手術，才撿回一條命7。

作者本身是醫學院教授，親歷兒子被誤診的事件之后，他深刻地反思了醫生職業。閱讀這個故事，讀者可以感受到即便是堅毅與冷靜的醫生，作為患者家屬在面臨生死關頭時的驚惶和恐懼。

連閱歷無數、平時臨危不亂的醫師，遇到此種情況依舊失去理智與沉著，更遑論不曾面對生死難關的普通人。在危急時刻，醫生應扮演安撫患者及其家屬情緒的關鍵角色。毫無疑問，當焦急和慌亂成為急診室的常態，患者及其家屬極易失去判斷的理智，醫生更需再細致觀察，詳細了解病情和各方信息后作出整體判斷，據此進行有效救治，并向患方解釋清楚，讓其了解醫生的診斷根據，從而建立有依循的踏實感，這樣對于心理層面的安撫將產生積極影響。

然而，我們也應該懂得醫生不是神的道理。醫療疏失永遠會發生，讓醫生說出他們的疏失故事，可以幫助他們減輕負疚感，引導其他醫護人員避免同類錯誤和疏失的發生，是改善急診服務的第一步。反之，當我們對醫療失誤和過錯沒有正確的認識，我們會陷入“認知失諧”中。在最容易發生醫療失誤的急診室里，教育者應該教給學生“萬一犯錯時，應該如何應對”的實踐智慧，而這些智慧源自急診室里關于醫療失誤的不同維度故事。

加拿大知名急診醫生戈德曼（Brian Goldman）在TED演講《醫生也會犯錯，我們能否談論他們犯過的錯誤？》中舉出自己在擔任急診住院醫師時經歷的心臟衰竭、急性會厭炎、急性盲腸炎等的醫療失誤事件。醫療錯誤無法完全避免。如果制度是趕出所有出錯的醫護人員，那么醫療領域將無人留下。戈德曼將急診生涯故事寫進《急診室夜班》（The Night Shift）中，闡明急診醫生需要具備的觀察力、決斷力和處置力。

結 語

急診救護猶如一門現代醫學人類學，急診患者有五個“最”：最緊急、最嚴重、最復雜、最無助和最弱勢。經驗豐富的醫護人員只能靠自己的現場判斷實施救助，決定該執行何種急救，同時還得安撫失去意識或陷入瘋狂的傷者（還有失控的家屬），這既需要醫護人員具備非常精湛的專業技能，也要求醫護人員具備良好的敘事素養。

事實上，許多敘事素養高的急診科醫護人員也創作了許多急診現實主義敘事作品，他們采用人類學家的視角來展現急診室的各自故事。如，馬斯卡利克（James Maskalyk）的《我在一樓急診室的人生》（Letters from the Edge of Emergency Medicine）、傅 志遠的《拼命：一個急癥外科醫師的生死筆記》和陳維恭的《看不見的角落：急診室里的人生故事》等。

這些急診敘事作品對于塑造民眾對生命健康和急診醫學的認知非常有益，同時對于年輕醫護人員而言，這些急診醫生教育成長敘事作品能夠幫助他們快速構建職業身份認同，了解成為一名優秀急診醫生所必備的素質，認識反思寫作和換視角故事分享是減少醫療失誤及其帶來的負疚感的重要途徑。這類敘事性作品不僅幫助急診醫護人員構建整體判斷能力、敘事溝通能力、細致觀察能力、有效救治能力、哀傷輔導能力等綜合敘事素養，還可成為開展急診醫學課程思政和倫理教育的理想文本。