早泄中西醫(yī)融合藥物治療專家共識

北京中醫(yī)藥學(xué)會男科疾病專家共識組

一、前言

早泄（Premature Ejaculation，PE）是男科常見的性功能障礙疾病，表現(xiàn)為較短的射精潛伏時間，缺乏射精的控制能力和由此而造成的困擾和人際交往障礙[1]。中醫(yī)學(xué)將其稱為 “見花謝”、“雞精” 等。PE 的發(fā)病率較高，文獻(xiàn)報道實(shí)際的患病率通常在20%至30%之間[2]。根據(jù)PE 的臨床表現(xiàn)不同，可將其分為原發(fā)性PE，繼發(fā)性PE，自然變異性PE 和主觀性PE 四類[3]。從病因來看，PE 的發(fā)病機(jī)制仍然不明，主流的觀點(diǎn)認(rèn)為5- 羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、陰莖頭敏感度高、射精中樞興奮性增高等可導(dǎo)致PE 的發(fā)生[4]。PE 的診斷主要根據(jù)患者的病史和性生活史。陰道內(nèi)射精潛伏期（IELT）是用于評估早泄較為實(shí)用的手段。PE 目前常用的問卷包括早泄診斷工具(PEDT)、早泄簡表(PEP)、早泄指數(shù)(IPE)等[5]。此外，國內(nèi)李宏軍教授主持制定的《早泄治療結(jié)果評分系統(tǒng)》可用于評價PE 的臨床治療效果[6]。

對于不同類型的PE 患者應(yīng)推薦不同治療方案。原發(fā)性早泄首先推薦西藥治療，如選擇性5- 羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)，此類藥物可有效延長患者的IELT，增加對射精的控制能力，提高性生活滿意度。繼發(fā)性PE應(yīng)在PE 治療之前或同時針對早泄病因進(jìn)行治療，如勃起功能障礙、前列腺炎等。中成藥在PE 的治療中雖種類多樣，但大多缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，且臨床療效較西藥無明顯優(yōu)勢。因此，在PE 的治療上，根據(jù)專家共識建議應(yīng)在西藥基礎(chǔ)上配合使用中成藥，可改善PE 及相關(guān)伴隨癥狀。

二、藥物治療

（一）原發(fā)性PE

1. 推薦使用達(dá)泊西汀按需服用

達(dá)泊西汀（30mg/ 次，prn）是一種短效的SSRI 類藥物，可按需服用治療PE，是目前首個、也是唯一獲批治療PE 適應(yīng)證的藥物[7]。兩種劑量的達(dá)泊西汀（30 mg 和60 mg） 可延長PE 患者IELT 2.5 倍和3.0 倍，在IELT基線平均＜0.5 分鐘的患者中分別上升到3.4 倍和4.3倍[8]。服用達(dá)泊西汀的副作用主要為惡心，腹瀉，頭痛和頭暈，并呈現(xiàn)劑量依賴性。

2. 推薦使用長效SSRI 類藥物每日服用

推薦治療早泄常用的長效SSRI 類藥物主要包括帕羅西汀、舍曲林、氟西汀和西酞普蘭等，所有這些藥物的藥理學(xué)作用機(jī)制相似，能夠增加早泄患者的IELT[9]。需要注意的是，常見的SSRIs 不良反應(yīng)包括疲乏、嗜睡、呵欠、惡心、嘔吐、口干、腹瀉和出汗，通常為輕度反應(yīng)，可在2~3 周后逐漸緩解[10]。

3. 推薦使用局部麻醉劑

局部麻醉劑通過降低對陰莖頭的敏感性來發(fā)揮作用，從而減少了性沖動的脊髓和大腦的中樞輸入。常用的局部麻醉劑有復(fù)方利多卡因乳膏/ 凝膠，利多卡因/丙胺卡因噴霧劑等，可在性交前20-30 min 時涂抹于陰莖頭及其周圍敏感區(qū)[11]。局部麻醉藥副作用較低，但可能導(dǎo)致少數(shù)患者因陰莖麻木而無法勃起。

4. 推薦SSRIs 聯(lián)合使用磷酸二酯酶5 抑制劑（PDE5I）

西地那非單獨(dú)使用治療早泄的療效存在一定爭議，但西地那非增強(qiáng)了患者自信心，射精控制力和總體性滿意度，減少了焦慮，并減少了射精后再次勃起的不應(yīng)期[12]。聯(lián)合用藥研究表明，西地那非聯(lián)合SSRI 優(yōu)于SSRI 單藥治療[13]。

5. 推薦使用早泄的雞尾酒療法

推薦臨床使用達(dá)泊西汀、西地那非和中藥烏靈膠囊的綜合療法治療早泄，這種三聯(lián)療法又稱為早泄雞尾酒療法。臨床研究表明，早泄的雞尾酒療法可在不影響患者勃起功能的前提下，更好地改善PE 合并ED 患者的IELT、射精控制力及焦慮抑郁情緒。雞尾酒療法能夠有效的延長PE 患者射精時間，并同時改善勃起、焦慮抑郁等問題[14]。

6. 考慮聯(lián)合應(yīng)用心理/ 行為療法

心理治療的目的是幫助患者正確認(rèn)識性生活，學(xué)會控制和延遲射精，增強(qiáng)對性生活的自信，消除對性生活的緊張和焦慮情緒，增進(jìn)與性伴侶的溝通和交流。行為療法主要包括 “動- 停” 方法和 “擠壓” 方法[15]。原發(fā)性PE 患者不推薦單獨(dú)使用心理/ 行為治療，需聯(lián)合藥物治療。

7. 中成藥治療

對于原發(fā)性PE 患者，不推薦單獨(dú)使用中成藥治療，治療多需結(jié)合西醫(yī)藥物療法。

（1）無伴隨癥狀

推薦使用伊木薩克（2 片/ 次，qd）。伊木薩克是維吾爾族藥，主要組成為中亞白及、麝香、龍涎香、西紅花、乳香等，具有補(bǔ)腎益精、溫陽固澀的功效。系統(tǒng)綜述證明，伊木薩克聯(lián)合SSRI 類藥物，能夠延長IELT，提高早泄患者及配偶的性生活滿意度[16]。

考慮使用知柏地黃丸（3g/ 次，tid）。本藥主要組成為知母、黃柏、熟地黃、山茱萸、山藥等，有滋陰清熱的功效。隨機(jī)對照研究證明，知柏地黃丸相較于對照組能夠改善早泄癥狀，延長射精時間[17]。

（2）合并陰囊潮濕

考慮使用癃清片（6 片/ 次，tid）。本藥主要組成為澤瀉、車前子、敗醬草、金銀花等，具有清熱解毒，涼血通淋的功效。

考慮使用四妙丸（6g/ 次，bid）。本藥主要組成為蒼術(shù)、牛膝、黃柏（鹽炒）、薏苡仁，具有清熱利濕的功效。

（3）合并腰酸乏力

考慮使用右歸膠囊（4 粒/ 次，tid）。本藥主要組成為熟地黃、附子（炮附片）、肉桂、山藥等，具有溫補(bǔ)腎陽，填精止遺的功效。

考慮使用金匱腎氣丸（6g/ 次，bid）。本藥主要組成為熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮等，具有溫補(bǔ)腎陽，化氣行水的功效。

（4）合并失眠

推薦使用烏靈膠囊（3 粒/ 次，tid）。本藥主要組成為烏靈菌粉，具有補(bǔ)腎健腦，養(yǎng)心安神的功效。

（二） 繼發(fā)性PE

繼發(fā)性PE 應(yīng)在PE 治療之前或同時針對早泄病因進(jìn)行治療，如勃起功能障礙、前列腺炎等，同時可配合使用中成藥改善相關(guān)癥狀。

1. PE 合并勃起功能障礙

【西藥治療】

對于合并有勃起功能障礙的PE 患者，推薦SSRI類藥物聯(lián)合PDE5I（西地那非，他達(dá)拉非，伐地那非）治療。

【中成藥治療】

推薦使用復(fù)方玄駒膠囊（3 粒/ 次，tid），本藥主要組成為黑螞蟻、淫羊藿、枸杞子、蛇床子，具有溫腎、壯陽、益精的功效。多項(xiàng)隨機(jī)對照研究表明，復(fù)方玄駒聯(lián)合SSRI 類藥物治療早泄效果顯著，能夠延長IELT，改善勃起功能[18]。

推薦使用伊木薩克（2 片/ 次，qd）。

2. PE 合并慢性前列腺炎

（1）以尿頻、尿急為主

【西藥治療】

推薦聯(lián)合使用坦索羅辛（0.2mg/ 次，qd）。該藥屬于α1A腎上腺素受體阻斷劑。主要作用是選擇性地阻斷前列腺中的α1A腎上腺素受體，松弛前列腺平滑肌，用于前列腺炎引起的尿頻、尿急等癥。

【中成藥治療】

考慮聯(lián)合使用寧泌泰膠囊（4 粒/ 次，tid）。本藥的主要組成為四季紅、白茅根、大風(fēng)藤、三棵針等，具有清熱解毒、利濕通淋的功效。

考慮聯(lián)合使用舒泌通膠囊（4 粒/ 次，tid）。本藥的主要組成為川木通、鉤藤、野菊花、金錢草，具有清熱解毒，利尿通淋的功效。

考慮聯(lián)合使用癃清片（6 片/ 次，tid）。

（2）以疼痛為主

【西藥治療】

推薦聯(lián)合使用坦索羅辛（0.2mg/ 次，qd）。

【中成藥治療】

推薦聯(lián)合使用前列安栓（1 粒/ 次，qd，納肛），本藥的主要組成為黃柏、虎杖、梔子等，有清熱利濕通淋，化瘀散結(jié)止痛的功效。

考慮聯(lián)合使用前列欣膠囊（4-6 粒/ 次，tid），本藥的主要組成為桃仁、沒藥、丹參、赤芍、紅花等，具有活血化瘀，清熱利濕的功效。

考慮聯(lián)合使用解毒活血栓（1 粒/ 次，qd，納肛），本藥的主要組成為黃連、赤芍、丹參、冰片等，具有清熱祛濕，解毒活血的功效。

三、總結(jié)與展望

本共識首次融合中成藥、西藥治療策略（見附表一），旨在幫助西醫(yī)醫(yī)師使用中成藥、用好中成藥，幫助中醫(yī)醫(yī)師用好西藥。臨床醫(yī)生在面對具體患者時，能夠充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，結(jié)合患者意愿，制定最優(yōu)化臨床方案。不能否認(rèn)的是，本次共識對中西融合進(jìn)行初步嘗試仍有一定不足，因此本共識仍將根據(jù)學(xué)科發(fā)展和臨床需要不斷完善。

專家委員會：

顧問：李曰慶（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、郭應(yīng)祿（北京大學(xué)第一醫(yī)院）

執(zhí)筆人：李海松（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）等

專家委員會成員（按姓氏拼音排序）：畢煥洲（北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院）、賓彬（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、戴繼燦（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、谷現(xiàn)恩（北京市垂楊柳醫(yī)院）、賈玉森（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院）、金保方（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）、李海松（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、李宏軍（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、李曉陽（西安市中醫(yī)醫(yī)院）、孫自學(xué)（河南省中醫(yī)院）、王彬（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、王傳航（中日友好醫(yī)院）、袁少英（廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院）、張志超（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、周青（湖南省中醫(yī)附一醫(yī)院）、朱朝輝（武漢協(xié)和醫(yī)院）

工作組：趙琦（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、陳子龍（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、王世楨（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、趙聰（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、王繼升（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、代恒恒（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、鮑丙豪（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、鄧省（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）