顱內血泡樣動脈瘤治療進展

賈強 范一木

顱內血泡樣動脈瘤（BBA）系指常發生于頸內動脈床突上段前壁、非血管分叉處、外觀呈血泡樣的一組動脈瘤，其特點為瘤壁薄、體積小、基底寬、瘤頸不明顯，且常伴周圍載瘤動脈壁缺損，占顱內動脈瘤的0.3%～1%、占顱內破裂動脈瘤的0.9%～6.5%［1-2］。顱內血泡樣動脈瘤發病機制不詳，可能與動脈粥樣硬化、高血壓及動脈夾層引發的假性動脈瘤有關［3］。一項尸檢病理學研究表明，血泡樣動脈瘤發生于粥樣硬化與正常血管壁之間，其內彈力層退化，瘤壁缺乏膠原層，僅有一層菲薄的血管外膜及纖維組織構成，周圍管壁發育缺陷［3］。血泡樣動脈瘤診斷困難，CT及MRI無特異性表現，DSA往往表現為一小型隆狀凸起，若短期內明顯增大，則傾向考慮血泡樣動脈瘤。基于血泡樣動脈瘤的自身特點，無論顯微外科手術還是血管內介入治療，術中及術后的出血風險均較高，且術后極易復發，目前臨床對血泡樣動脈瘤的最佳治療方案尚未達成共識。鑒于此，本文擬就近年顱內血泡樣動脈瘤的治療進展進行綜述，以期為血泡樣動脈瘤的治療提供臨床依據，提高其治療效果。

一、顯微外科手術

顯微外科手術主要包括單純動脈瘤夾閉術、動脈瘤包裹夾閉術、血管縫合術以及動脈瘤孤立術伴或不伴顱內外血管搭橋術等多種術式，但療效迥異。Bojanowski等［4］認為，造成此種結果的原因主要是忽視了血泡樣動脈瘤的自身特點，他們回顧分析既往治療的血泡樣動脈瘤病例，按照其形態分為經典型、漿果型、縱向生長型、周圍生長型共4種類型，并指出應根據血泡樣動脈瘤的不同形態采取相應的手術策略。

1.單純動脈瘤夾閉術 對于血泡樣動脈瘤，單純動脈瘤夾閉術的意見并不統一。Owen等［5］認為，對于大部分血泡樣動脈瘤患者，動脈瘤夾閉術仍為一線治療方法。然而，血泡樣動脈瘤與囊狀動脈瘤不同，因其瘤壁薄、無明顯瘤頸且累及周圍載瘤動脈，直接夾閉極易造成瘤頸撕裂，可導致術中致命性出血，有文獻報道其術中出血率達30%～50%［6］；且術后復發率及再出血率也較高。Lee等［7］認為，因動脈瘤夾穩定性較差，移位易導致再出血，因此建議盡量應用套環動脈瘤夾平行載瘤動脈夾閉；夾閉范圍應包括血泡樣動脈瘤及瘤周部分正常管壁，但可能造成頸內動脈狹窄，并導致嚴重缺血并發癥。Liu等［8］總結22例血泡樣動脈瘤患者的治療結果，僅10例成功夾閉、12例出現術中出血，其中9例術中行動脈瘤孤立術，且術后出現不同程度的缺血性病變。Meling［6］指出，對于血泡樣動脈瘤的單純夾閉應慎重選擇，按照Bojanowski分型，僅經典型和漿果型的患者較為適用。

2.動脈瘤包裹夾閉術 包裹后夾閉對于血泡樣動脈瘤可以取得良好療效，尤其是Bojanowski分型縱向生長型和周圍生長型患者［4，9］。動脈瘤包裹夾閉術采用筋膜、棉片、肌肉、纖維織物或聚四氟乙烯等材料，跨過載瘤動脈并包裹動脈瘤，采用動脈瘤夾夾閉動脈瘤及部分載瘤動脈壁，若累及載瘤動脈過長，可采用多個動脈瘤夾串聯夾閉［4］。包裹材料不僅可以加固薄弱的瘤壁，且增加動脈瘤夾葉片夾持的范圍及摩擦力，使動脈瘤夾不易滑脫及撕裂瘤頸，可顯著減低術中出血。Hanihara等［10］采用動脈瘤包裹夾閉術治療9例血泡樣動脈瘤患者，除1例術后1個月復發再次行手術治療外，其余患者均恢復良好，且經過長期隨訪（平均37個月），均未見復發及再出血，載瘤動脈未見進行性狹窄。然而，動脈瘤包裹夾閉術亦存在風險，由于包裹材料的阻擋，有時難以確定動脈瘤邊界，易出現夾閉不全而造成動脈瘤復發、再出血或因過度夾閉而影響載瘤動脈供血。Meling和Patet［11］采用動脈瘤包裹夾閉術治療的3例血泡樣動脈瘤患者中，1例于術后9天出現肢體偏癱，經DSA證實系動脈瘤夾造成頸內動脈狹窄所致。故對于有條件的醫療中心，術中盡量采用熒光血管造影以確定載瘤動脈的通暢性［12］。

3.血管縫合術 血管縫合術最初僅為血泡樣動脈瘤術中出血的補救性措施，且其初期療效并不理想［6］。Lee等［13］納入6例術中發生出血后予以血管縫合的血泡樣動脈瘤患者，1例于術后死亡。但隨著顯微外科材料的發展、技術及理念的不斷提高，血管縫合術逐漸作為血泡樣動脈瘤治療的首選手段之一，并取得良好的療效。Chen等［14］采用血管縫合術治療5例血泡樣動脈瘤患者，技術成功率為100%，經6個月至5年的隨訪，未見動脈瘤復發及血管狹窄。石祥恩等［15］認為，對于頸內動脈及顱內血管近段僅累及不超過血管周長1/3的血泡樣動脈瘤，血管縫合術治療效果滿意，而對于累及血管周長＞1/3的病灶，縫合后存在血管狹窄的風險。他們報告的8例行血管縫合術的血泡樣動脈瘤患者術后無一例出現血管狹窄及動脈瘤殘留，無神經功能損失；經過1.9～4.1年的隨訪，7例改良Rankin量表（mRS）評分為0～2，1例出現記憶力減退，mRS評分為3。亦有文獻報道，血管縫合聯合硬腦膜包裹治療血泡樣動脈瘤取得良好的臨床效果［16-17］。相信隨著臨床技術水平的提高以及對血泡樣動脈瘤的發生和解剖了解的不斷深入，血管縫合術的治療效果會越來越好。

4.動脈瘤孤立術伴或不伴顱內外血管搭橋術

因血泡樣動脈瘤壁薄且無明顯瘤頸，且開顱手術夾閉動脈瘤風險較大，對于部分累及載瘤動脈的血泡樣動脈瘤，動脈瘤孤立術是一種可達到治愈效果的手術方式［18］。但行動脈瘤孤立術應注意：（1）術前應行球囊閉塞試驗（BOT），觀察對側前循環和后循環的血流代償情況。如對側血流代償不良，應在動脈瘤孤立術的基礎上，同期行顱內外血管搭橋術。值得注意的是，即使在BOT試驗陰性，閉塞動脈后，由于血管痙攣、血壓波動、高凝狀態等因素，仍有約10%的患者術后出現遲發性腦缺血發作［19］。（2）在不影響重要穿支動脈的前提下，須確保動脈瘤遠端和近端均閉塞，防止血液逆流充盈動脈瘤。基于此，有學者認為，無論血流代償情況如何，在采用動脈瘤孤立術的同時行顱內外血管搭橋術的方法，可能是目前治療血泡樣動脈瘤最好的方法，該方法不僅可以徹底閉塞動脈瘤，且保證腦組織充足的血供［20-21］。Kikkawa等［22］采用動脈瘤孤立術伴顱內外血管搭橋術治療16例血泡樣動脈瘤患者，術后僅2例出現相關缺血性卒中，在平均3年的隨訪中，14例無嚴重神經功能障礙，未見動脈瘤復發及再出血，因此他們認為，采用高流量搭橋及盡量保留后交通動脈是取得良好臨床效果之保證。

二、血管內介入治療

血管內介入治療主要包括單純彈簧圈栓塞術、支架輔助彈簧圈栓塞術、密網支架（FD）及覆膜支架等治療。與顯微外科手術相比，血管內介入治療具有創傷小，手術時間短，術后恢復迅速等優點，對于Hunt-Hess分級較低的血泡樣動脈瘤患者，血管內介入治療的臨床預后優于顯微外科手術，且病殘率和病死率較低［23］。

1.單純彈簧圈栓塞術 基于血泡樣動脈瘤獨特的解剖學特點，在出血急性期單純應用彈簧圈栓塞十分困難。Fiorella等［24］指出，僅血泡樣動脈瘤呈囊狀時，才有單純彈簧圈栓塞之可能。而Tanoue等［25］發現，血泡樣動脈瘤急性期后可逐漸發展成囊狀，瘤腔內出現血栓，并且周圍可形成凝血塊，從而鞏固薄弱的血管壁，認為非急性期后行單純彈簧圈栓塞術可取得良好療效。然而，眾所周知，血泡樣動脈瘤急性期內再出血的風險較高，即使度過急性期，栓塞過程也并非像真性動脈瘤那樣安全，發生動脈瘤破裂及缺血性卒中的概率較高，故單純彈簧圈栓塞術并非是治療破裂血泡樣動脈瘤的適當方法，往往需支架輔助栓塞［6，26］。

2.支架輔助彈簧圈栓塞 支架輔助彈簧圈栓塞一方面支架覆蓋瘤頸，有利于彈簧圈形態及結構的穩定，促進動脈瘤內血栓形成；另一方面加速瘤頸部血管內膜增生，促進內皮化，達到載瘤動脈的重建；且植入支架可以部分改變血管的走行方向，因此改變載瘤動脈的血流動力學，降低瘤腔內壓力，從而減少再出血［27］。臨床上常用的支架包括雕刻支架，如Neuroform支架、Solitaire支架、Enterprise支架，以及編織支架，如LVIS支架。常用雕刻支架金屬覆蓋率為6%～11%，該類型支架對腫瘤局部血流動力學的改變不足，輔助栓塞效果欠佳。Fang等［28］報告8例單純雕刻支架或支架輔助栓塞治療的血泡樣動脈瘤患者，1例患者因術中出血而閉塞頸內動脈，2例發生術后出血，3例復查時發現動脈瘤復發。LVIS支架的金屬覆蓋率為23%，且通過“燈籠”技術，可明顯提高瘤頸的金屬覆蓋率，降低瘤腔內壓力。諸德源等［29］采用LVIS支架輔助彈簧圈栓塞治療血泡樣動脈瘤，未見出血并發癥，治愈率達78.6%。同時，可采用“鉚釘”技術，即支架遠端到位后，先經栓塞導管將彈簧圈推出2～3個袢，加固瘤頸及穩定微導管，逐步釋放支架，使動脈瘤頸由寬頸變成相對窄頸，且在支架和載瘤動脈之間形成楔形空間，繼續栓塞動脈瘤腔，直至少量彈簧圈疝入動脈內，完全釋放支架，這樣既可避免支架限制微導管的活動，降低微導管張力及栓塞過程中動脈瘤破裂風險；又因動脈與支架之間的彈簧圈致密封閉近端瘤頸，有利于動脈壁修復［30］。Hao等［30］采用此技術治療8例血泡樣動脈瘤患者，除2例分別因多器官衰竭及顱內感染死亡外，余6例經3～12個月的隨訪，均未見復發及再出血。也有學者采用套疊支架的方法模擬密網支架的原理，提高瘤頸附近的金屬覆蓋率，取得了良好的效果［31-33］。然而套疊支架并不等于密網支架，新近一項回顧性研究比較包括套疊支架在內的多種介入方法與密網支架的治療效果，結果發現，密網支架治療的患者動脈瘤的閉塞率明顯高于其他治療組（90.8%對69.7%）［2］，為血泡樣動脈瘤的治療指明了新的方向。

3.密網支架治療 隨著血管內介入材料的發展和治療理念的更新，現已從針對動脈瘤的栓塞過渡到載瘤動脈修復治療的時代，密網支架應運而生。針對血泡樣動脈瘤周圍載瘤動脈壁發育缺陷的特點，越來越多的學者嘗試應用密網支架［34-38］。密網支架主要是利用高金屬覆蓋率（30%～35%）的支架重塑局部載瘤動脈內的血液流向，減少動脈瘤內血液進入，降低血流對動脈瘤壁的沖擊力，造成瘤內血栓形成；同時促進載瘤動脈的內皮化，修復動脈壁損傷。約90%的血泡樣動脈瘤患者經密網支架治療后可獲得良好的臨床效果和完全閉塞率［36-37］。Yang等［38］采用密網支架治療14例血泡樣動脈瘤患者，術后即刻閉塞率僅為35.7%，但經6～9個月的隨訪，未見動脈瘤復發及再出血，動脈瘤完全閉塞率為100%。但也有學者指出，若植入支架前未經充分雙聯抗血小板治療，密網支架治療后出現缺血性卒中并發癥的概率較其他介入治療高［2，26］，而且對于破裂血泡樣動脈瘤急性期患者，后續的有創性治療風險較大［39］；同時，雙聯抗血小板治療不利于動脈瘤內血栓形成，可造成短期內腫瘤復發［40］。2018年，Zhu等［41］公布近年采用密網支架治療血泡樣動脈瘤的Meta分析結果，發現動脈瘤完全閉塞率為72%，復發率為13%，再出血率為3%；圍手術期病殘率及病死率分別為26%和3%，長期預后良好率為83%。密網支架可提高血泡樣動脈瘤的治愈率，但仍存在一定的并發癥，臨床醫師應準確評估患者的病情和血管條件，以為不同患者選擇個體化治療方案。

4.覆膜支架治療 覆膜支架治療可即刻將動脈瘤孤立于血液循環外，重建載瘤動脈；可即刻閉塞動脈瘤，逐漸促進周圍血管內皮增生，修復血管內膜，達到解剖治愈；且其操作均在載瘤動脈內，對薄弱的動脈瘤壁無干擾，降低術中破裂再出血的風險；同時，動脈瘤腔無栓塞材料，不會引起占位效應；屬于微創手術，操作簡單，手術時間短，相對安全［42-43］。目前臨床上常用的覆膜支架為Willis支架，其采用單層聚四氟乙烯膜裹覆于支架外層，膜兩端與支架固定，其余部分游離，順應性強，較易通過迂曲的血管。Liu等［44］利用Willis支架治療14例血泡樣動脈瘤患者，術后即刻造影顯示所有腫瘤均完全不顯影，僅8例出現無癥狀性血管痙攣，隨訪時2例輕度復發，12例完全閉塞，閉塞率為12/14。而Fang等［45］報告13例血泡樣動脈瘤患者經Willis支架治療后，12例動脈瘤即刻閉塞、1例近端輕度內漏，隨訪時影像學檢查閉塞率為100%。應用覆膜支架常見問題主要是鄰近動脈分支閉塞和內漏。血泡樣動脈瘤常發生于頸內動脈床突上段，鄰近眼動脈及脈絡膜前動脈等分支，其中，眼動脈閉塞，其主要分支視網膜中央動脈往往可由頸外動脈吻合代償，不至于出現失明等并發癥；而脈絡膜前動脈閉塞，則可引起偏癱、偏盲、偏身感覺障礙等。Fang等［45］治療的患者中，眼動脈閉塞2例、脈絡膜前動脈閉塞1例，均無相關神經功能障礙。脈絡膜前動脈閉塞無功能障礙考慮是由于脈絡膜后動脈代償供血。內漏表現為在支架與管壁之間的持續血流灌注，可能原因包括動脈瘤遠端和近端載瘤管徑差別大、動脈瘤靠近虹吸彎、覆膜貼壁不良、支架移位覆蓋不全、側支血管逆流等；內漏是造成動脈瘤復發的主要原因［46］。為避免內漏應注意：（1）仔細測量載瘤動脈直徑，若遠端和近端管徑差別大，避免應用覆膜支架；同時測量動脈瘤頸的長度，選擇合適的支架。（2）釋放支架時盡量在平直段，以利于支架的打開和貼壁。（3）選擇較強支撐力的支撐系統、擴張球囊前充分釋放支架的張力以及緩慢擴張球囊可避免支架移位。（4）發現內漏，尤其是近端內漏，首先判斷原因，如果是支架局部貼壁不良所致，可通過再次球囊擴張成形消除內漏，如果是瘤頸覆蓋不全，則需用另一枚支架覆蓋瘤頸以消除內漏［47-48］。此外，覆膜支架治療還可發生支架內再狹窄。因此應根據覆膜支架本身的特點，合理謹慎地選擇病例，尤其是近端血管高度迂曲及存在側支循環的病例，應避免應用覆膜支架。

綜上所述，由于血泡樣動脈瘤解剖學結構的特異性，無論顯微外科手術還是血管內介入治療，均具有一定的挑戰。顯微外科手術可以獲得較高的動脈瘤閉塞率，但手術創傷較大且技術要求較高；血管內介入治療具有微創性，手術時間較短，患者恢復迅速等特點，但動脈瘤閉塞率較顯微外科手術低，因此臨床醫師應準確評估患者的病情和血管條件，為不同患者選擇個體化治療方案。

利益沖突 無