闌尾惡性腫瘤14例臨床分析

王志強 穆向明 蔣浩海 周林森 錢玉超

3 鹽城市亭湖區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 鹽城 224300

原發(fā)性闌尾惡性腫瘤在臨床上較少見，發(fā)生率約為0.12/10 萬，占全部消化道惡性腫瘤的0.2%～0.5%[1，2]。其主要病理類型包括黏液腺癌、腺癌、類癌等，其中類癌是最主要的病理類型[3]。由于闌尾腫瘤在臨床上相對少見，起病較為隱匿，又缺乏相對特異的臨床表現(xiàn)，所以常被誤診為急慢性闌尾炎、右下腹炎性包塊等其他相關疾病。臨床上闌尾惡性腫瘤一般都是經(jīng)過術中探查及術后病理而確診[4]。現(xiàn)階段，關于闌尾惡性腫瘤的診斷、治療及相關預后等研究還不充分，臨床上對于此病的認識也較為有限。本研究回顧性分析2010年1月～2017年1月經(jīng)手術治療并病理確診為闌尾惡性腫瘤的14 例患者臨床病理資料、治療及預后情況，以期提高對闌尾惡性腫瘤的診斷和認識，并為今后對該病的規(guī)范化診療提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2010年1月～2017年1月在鹽城市第一人民醫(yī)院治療并經(jīng)手術病理確診為闌尾惡性腫瘤的患者14 例。其中女10 例，男4 例；年齡48～74 歲，平均（60.5±9.1）歲。收集患者基本資料（包括性別、年齡等）、臨床資料（包括首發(fā)癥狀、入院癥狀和體征、入院診斷等）、實驗室檢查指標（包括白細胞計數(shù)和CEA、CA125、CA724 等腫瘤標志物等）、手術及病理指標（包括手術方式、病理檢查、TNM 分期等）、治療及生存預后情況。闌尾腫瘤分期采用2017 AJCC 第八版TNM 分期標準。

1.2 隨訪對全部確診闌尾惡性腫瘤患者采用電話、門診隨訪方式追蹤患者術后生存情況，生存時間以根治手術次日開始至末次隨訪所獲得的截止時間或者患者死亡或失訪的時間為準，每3 個月隨訪1 次，隨訪截止時間為2020年1月。

1.3 手術方式誤診為闌尾炎的患者一般第一次手術行腹腔鏡下闌尾切除術，而二次手術行右半結腸根治性切除術。二次手術時，患者麻醉成功后平臥于手術臺上，常規(guī)消毒鋪巾，取正中切口，長約20cm，逐層進入腹腔探查，闌尾區(qū)呈術后觀。打開升結腸系膜，指示切除范圍，根部切斷結扎結腸右動靜脈、回結腸動靜脈，切開右側腹膜，游離升結腸，切斷升結腸腸管，距回盲部15cm 切斷回腸，移去標本，將回腸殘端與橫結腸行端端吻合，橫結腸殘端閉合器閉合，逐層關腹后術畢。其余患者直接采用開腹闌尾切除術+ 回盲部切除術。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料采用例（率）表示，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床癥狀和體征在14 例闌尾惡性腫瘤患者的首發(fā)癥狀中，4 例因轉移性右下腹痛入院，4 例因觸診右下腹包塊入院，6 例因下腹部隱痛不適入院。癥狀持續(xù)時間1～30d，平均（8.3±9.8）d。在患者的臨床癥狀和體征中，便秘占7.1%（1/14），腹痛占78.6%（11/14），腹瀉占14.3%（2/14），腹脹占28.6%（4/14），嘔吐占28.6%（4/14）。在入院診斷中，4 例患者為急慢性闌尾炎，4 例為腹部包塊，5 例為腹痛待查，1 例為急性腸梗阻。

2.2 實驗室檢查白細胞計數(shù)：14 例患者中，有64.3%（9/14）的患者術前血常規(guī)檢查出現(xiàn)白細胞升高，另外5 例患者的白細胞計數(shù)處于正常值范圍。腫瘤標志物：42.9%（6/14）的患者術前外周血CEA 升高（>5μg/L）；21.4%（3/14）的患者術前外周血CA125 升高（>35U/ml），28.6%（4/14）的患者術前外周血CA724 升高（>6.7μg/L）。在14 例患者中有6 例術前腫瘤標志物檢查無異常。

2.3 手術及病理特征14 例患者均行手術治療，其中4 例患者因術前誤診為闌尾炎而行腹腔鏡下闌尾切除術，手術1～2 周后常規(guī)行二次手術，采用右半結腸切除術。其余10 例患者行開腹手術，采用闌尾切除術+回盲部切除術，未行二次手術。術后常規(guī)行病理學檢查，黏液腺癌4 例，腺癌2 例，類癌8 例。TNM 分期結果顯示，Ⅱ期患者最多，達71.4%（10/14），7.1%（1/14）的患者為Ⅰ期，7.1%（1/14）的患者為Ⅲ期，14.3% （2/14）的患者為Ⅳ期。

2.4 化療及預后生存情況14 例患者手術均順利完成，術后均未出現(xiàn)圍手術期并發(fā)癥。術后隨訪12～72 個月，中位隨訪時間34.5 個月。在隨訪期內(nèi)有50.0%（7/14）的患者于術后出現(xiàn)不同程度的轉移和復發(fā)，無死亡或者失訪患者，在復發(fā)患者中，類癌4 例，黏液腺癌2 例，腺癌1 例。其中復發(fā)轉移最早的1 例患者轉移出現(xiàn)在術后12 個月，其病理為黏液腺癌，TNM 分期為Ⅳ期，手術前已發(fā)生明顯的膀胱廣泛轉移；轉移最晚的1 例患者發(fā)生在術后60 個月，病理為類癌，TNM 分期為Ⅱ期，術前腫瘤指標均為正常。14 例患者中，僅3 例于術后行規(guī)范化化療，采用結腸癌化療方案，其中1 例至今未發(fā)現(xiàn)明顯的復發(fā)轉移，1 例Ⅲ期闌尾腺癌患者于術后48 個月復發(fā)，1 例Ⅳ期闌尾類癌患者于術后36 個月后再次復發(fā)轉移。

3 討論

原發(fā)性闌尾惡性腫瘤在臨床上發(fā)病率很低，為0.12/10萬～0.40/10 萬[5]。原發(fā)性闌尾惡性腫瘤患者的首發(fā)癥狀和基本癥狀、體征都缺乏明顯的特異性，最后往往是由于腫瘤生長壓迫管腔導致闌尾因狹窄而發(fā)生炎癥被發(fā)現(xiàn)[6]。在臨床上，闌尾惡性腫瘤極易與急慢性闌尾炎、闌尾周圍膿腫及右下腹腫塊等混淆，所以需加強與上述疾病的鑒別診斷，盡量降低誤診及漏診率。在本組闌尾惡性腫瘤患者的癥狀和體征中，大多存在腹痛、腹瀉、腹脹等消化道癥狀，其中轉移性右下腹痛癥狀幾乎與闌尾炎相同，所以臨床上單純依靠癥狀和體征來鑒別闌尾惡性腫瘤與闌尾炎較為困難。本研究中，有28.6%（4/14）的患者因被診斷為急慢性闌尾炎而入院治療。此外，本組14 例闌尾惡性腫瘤患者年齡為48～74 歲，而闌尾炎的發(fā)病人群主要是年輕人，所以臨床上對于年齡較大的懷疑闌尾惡性腫瘤的患者，可以考慮于術中行快速冰凍病理檢查。

進一步分析闌尾癌患者的實驗室檢查及腫瘤標志物發(fā)現(xiàn)，有64.3%的患者術前血常規(guī)中白細胞水平升高。少數(shù)患者因診斷為急慢性闌尾炎而首次入院治療，所以首次手術前并未檢查腫瘤標志物，腫瘤標志物為二次入院時術前檢查結果。14 例患者中有42.9%的患者術前CEA 升高，21.4%的患者術前CA125 升高，28.6%的患者術前CA724升高。有研究表明，外周血中腫瘤標志物CEA、CA125 和CA724 的升高對闌尾惡性腫瘤的診斷有一定提示作用[7，8]，所以患者術前檢查中上述腫瘤指標升高時，在排除消化道其他疾病后需高度警惕闌尾惡性腫瘤。

闌尾惡性腫瘤可以大致分為類癌、腺癌和黏液腺癌3 種病理類型。其中，闌尾類癌最為常見，約占全部闌尾惡性腫瘤的50%以上，而闌尾腺癌和闌尾黏液腺癌則相對較少[3]。在本研究中闌尾惡性腫瘤確診為類癌的患者達57.1%（8/14）,與前述文獻報道一致。在臨床上，闌尾類癌約占消化道類癌的45%，約占總闌尾腫瘤的90%[9]。闌尾類癌大多局限于闌尾，所以大多數(shù)闌尾類癌患者可以無癥狀生存多年。臨床上闌尾類癌的手術方式由闌尾的腫瘤大小決定，對于腫瘤最大直徑≤2cm 的患者，單純闌尾切除往往可以達到治療目的；而對于腫瘤直徑>2cm 或有腫瘤外侵的患者需常規(guī)行右半結腸切除術。對于闌尾腺癌和黏液腺癌，因為其病理惡性程度往往更高，所以治療原則為右半結腸切除術[10]。本研究中，除4 例誤診為闌尾炎的患者首次手術行腹腔鏡闌尾切除術后二次手術行右半結腸切除術外，其余患者均行闌尾切除+回盲部切除術。所以，臨床上發(fā)現(xiàn)闌尾手術標本堅硬或形態(tài)異常時可考慮行快速冰凍病理檢查以明確診斷。

對于闌尾包膜無破裂、未發(fā)生腹腔轉移的闌尾惡性腫瘤患者，術前應根據(jù)結腸癌化療指南行全身化療，首選藥物為氟尿嘧啶。對于腹腔內(nèi)轉移患者應行瘤細胞減積術聯(lián)合腹腔內(nèi)化療，對于出現(xiàn)多發(fā)轉移的闌尾惡性腫瘤患者，可以考慮氟尿嘧啶聯(lián)合華蟾素治療[11]。本研究中，僅3 例患者行常規(guī)化療。現(xiàn)階段，患者對于闌尾惡性腫瘤的化療意識還較差，但是化療對于闌尾惡性腫瘤有顯著的療效，所以對于闌尾惡性腫瘤患者應根據(jù)不同情況選擇不同的化療方案，改善患者的長期預后。

綜上所述，闌尾惡性腫瘤的術前診斷還比較困難，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，常與闌尾炎并存，所以極易造成漏診和誤診。對于下腹部隱痛不適、右下腹包塊、白細胞升高無發(fā)熱或者腫瘤指標異常升高的患者，在排除其他相關消化道疾病后，需要警惕闌尾惡性腫瘤的可能。對于術中發(fā)現(xiàn)闌尾標本異常的患者應行術中快速冰凍病理檢查以明確診斷，爭取達到一期根治。對于闌尾惡性腫瘤術后的患者也應行標準化化療以改善遠期生存預后。