經內鏡逆行性胰膽管造影術并發醫源性食管賁門粘膜撕裂癥2例并文獻復習

彭鈴 向培正 傅燕

上消化道內鏡診療可導致醫源性食管賁門粘膜撕裂癥（ Mallory-Weiss tear，MWT），并且隨著內鏡的普及其發生率逐漸增高，文獻報道為0.007%～0.49%[1]。醫源性MWT 的發生除患者本身因素外，與內鏡醫師水平也有關，現報道2 例老年MWT 患者，均由同一名經驗豐富的內鏡醫師操作，術前常規直視鏡檢查順利，但側視鏡檢查時發生嚴重賁門至上胃體撕裂。通過分析發生醫源性MWT 的因素以及處理原則，結合文獻復習為臨床中再次遇到此類患者提供經驗，以避免嚴重并發癥的發生。

1 臨床資料

病例1，女，87 歲，因右上腹痛伴發熱20d 入院，在當地醫院診斷為膽總管結石伴膽管炎，因患者高齡，手術風險較大，為行經內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）取石治療遂轉至我院。既往有開腹膽囊切除手術史、高血壓、糖尿病史。術前常規胃鏡提示：慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流、食管裂孔疝。

手術過程：術前常規用藥，取左側臥位，側視鏡插鏡順利，內鏡通過食管、賁門、胃腔順利，胃內見大量食糜存留，側視鏡到達幽門阻力大，鏡身不能前行到達幽門，退鏡，見賁門深撕裂，長達上胃體，表面血跡覆著，換用直視鏡進鏡，鏡下用可重復軟組織夾鉗夾止血，觀察無出血，結束治療，退鏡。術后予以禁食、補液、止血、抑酸護胃治療，好轉后出院。建議患者休息一段時間后返院處理膽管結石。

病例2，男，79 歲，因上腹部疼痛5d 入院，門診行B 超檢查提示膽總管結石，腹部CT 提示膽囊炎、膽囊結石、膽囊頸部結石可能。擬行ERCP 進一步診治，既往有脊柱側彎史。術前常規胃鏡提示：胃多發潰瘍(A1 期ForrestⅢ級），慢性非萎縮性胃炎。

手術過程：術前常規用藥，側視鏡插鏡順利，經食管、賁門、胃、幽門進入降段，胃竇見兩處潰瘍面，鏡身進入降段有一定阻力，降段見十二指腸乳頭，乳頭不能拉伸至插管位置，易滑脫，調整位置過程中患者惡心，見胃腔少許血跡，退鏡。換用直視胃鏡，胃鏡下見賁門撕裂面，長達上胃體，伴有滲血，用可旋轉重復開閉軟組織夾鉗夾封閉創面，觀察無出血，結束治療，退鏡。共用大金屬止血夾1 枚及可旋轉重復開閉軟組織夾7 枚。術后予以禁食、補液、止血、抑酸護胃治療，好轉后出院。建議患者休息一段時間后返院處理膽管結石。

2 討論

2.1 定義Weiss 和Mallory 在1929年首次提出了賁門撕裂綜合征，故又稱Mallory-Weiss 綜合征，定義為頻繁、劇烈嘔吐或腹內壓驟然升高，導致食管-賁門結合處粘膜和粘膜下撕裂，臨床表現以上消化道出血為主，部分MWT 由醫源性引起，但大多數為非醫源性。醫源性MWT 定義為最初進鏡時食管下段-賁門附近無撕裂及出血，在上消化道內鏡手術過程中或術畢發現食管下段-賁門處粘膜撕裂出血[2]，在上消化道內鏡診治過程中均可發生。

2.2 危險因素有關醫源性MWT 的報道不多，病例數也較少，多為個案報道。相關研究表明，老年尤其是>70 歲的患者為醫源性MWT 的獨立危險因素[2～4]，分析可能因老年患者多合并萎縮性胃炎，消化道粘膜以及粘膜下肌層細胞萎縮、凋亡，使消化道粘膜變得脆弱，容受性舒張能力較差，在外界壓力下易引起機械性損傷。手術部位在胃竇和十二指腸以及手術持續時間較長也是醫源性MWT 的危險因素[3]，可能是因為遠端胃部手術時容易忽略非直視的近端胃部情況，加上手術時間過長、反復向胃內注氣增加了醫源性MWT 發生的風險。同時遠端胃切除術史及內鏡醫師經驗不足也是嚴重醫源性MWT 的影響因素[2]，因為殘余胃的體積較小，充氣很容易使胃腔壓力過大。此外，食管裂孔疝、萎縮性胃炎可能也與醫源性MWT 的發生相關[4]。另有研究表明，BMI<18.5kg/m2的患者可能受注氣和鏡身過度推擠的影響更大，導致MWT 的發生率增加[1]。其他危險因素有待進一步研究。

2.3 內鏡治療及預后醫源性以及非醫源性MWT的治療原則基本相同，大多數患者出血不嚴重，一般不需要內鏡干預，通過保守治療即可自行痊愈。若撕裂嚴重需要內鏡治療時，常用金屬止血鉗[5～8]，此方法廣泛應用于臨床，操作簡單、迅速且安全有效，但在基層醫院或不具備醫療設備條件情況下，又需要緊急止血時可選用套扎術[9]，或者注射止血針[5，6]，電凝也被證實有效[10，11]。累及大血管出血，視野嚴重不清且上述方法不理想或合并凝血功能異常時還可以采取選擇性動脈栓塞[12，13]，注射劑常選用腎上腺素注射液1∶10 000 和/或纖維蛋白膠控制出血。這些止血方法常單用或聯合使用，含有腎上腺素注射液或纖維蛋白膠的止血鉗已被廣泛用于臨床醫源性MWT 止血治療，但由于腎上腺素有全身吸收的作用，故不推薦在冠心病患者中使用，臨床治療需根據內鏡醫師的決定和患者出血嚴重程度選擇。醫源性或非醫源性MWT 再出血發生率極低，大多預后良好。

本報道中2 例患者均順利完成術前常規胃鏡檢查后由同一名經驗豐富的主任醫師進行ERCP插管操作。因年齡、手術部位、合并食管裂孔疝的影響，2 例患者本身即屬于高危醫源性MWT 人群，在側視鏡通過賁門、胃腔時均很順利，病例1 在進境至幽門時感受到阻力，病例2 在進入十二指腸時有一定阻力，勾拉十二指腸乳頭時容易滑脫，但因其常規胃鏡插鏡順利，操作醫師易忽略其醫源性MWT 的發生而嘗試其他辦法對抗阻力繼續進行手術，此時若抵抗阻力繼續進境，胃鏡鏡身易在賁門及胃底部盤曲，壓迫賁門及胃底，加上胃內壓力過高、側視鏡視野局限、食管裂孔疝嵌頓，容易引起賁門及胃粘膜發生機械性損傷。2 例患者均發生嚴重的賁門至胃體撕裂傷，適時終止操作，若繼續使用外力方法輔助進鏡，將可能引起穿孔等需要外科干預的嚴重后果。同時，病例1 既往有開腹手術史，可能合并腸粘連，胃腸道解剖位置固定，使醫源性MWT 發生風險增加，雖有文獻報道腹部手術史與醫源性MWT 無關[3]，但可能與其樣本量較小、合并腸粘連患者較少有關。病例2 合并脊柱側彎，解剖異常、操作空間狹小，也可能與發生MWT 相關。

在ERCP 的操作過程中，術前應對患者進行充分評估，對于醫源性MWT 高危患者，即使術前胃鏡檢查進鏡正常，且操作過程中進入食管、胃腔順利，但在進入上消化道遠端感受到阻力時，不要急于完成手術而抵抗阻力繼續操作，應時刻警惕醫源性MWT 的發生。內鏡醫師在操作過程中應特別小心謹慎、動作輕柔，注意觀察胃內壓，進鏡阻力很大或患者劇烈嘔吐時注意適時調節胃內壓、間斷退鏡觀察，適時終止操作并仔細觀察有無出血及出血部位，避免嚴重并發癥的發生。