惡性腫瘤導致的梨狀肌卡壓綜合征伴雙側肺部多發轉移1例

周忠圣,牛志鑫,唐金爍,左建林

(吉林大學中日聯誼醫院 骨關節外科,吉林 長春130033)

梨狀肌卡壓綜合征(PS)是由梨狀肌壓迫坐骨神經引起的坐骨神經痛。 主要表現為臀部疼痛伴腿部的牽涉痛，坐位痛加重，靠近坐骨神經出口處的外部壓痛，以及任何增加梨狀肌張力的動作所引起的疼痛。主要病因為臀部外傷出血、粘連、瘢痕形成；注射藥物使梨狀肌變形、纖維攣縮。并且絕大部分梨狀肌卡壓綜合征患者都有外傷史。該案例報道了一例由盆腔惡性腫瘤導致的梨狀肌卡壓綜合征的患者，具有典型的坐骨神經痛表現，并伴有雙肺多發腫瘤轉移。梨狀肌卡壓綜合征本就比較罕見，而由盆腔惡性腫瘤導致的梨狀肌卡壓綜合征更為少見，而且此例報道更為特殊的是伴有雙肺多發轉移。為積累臨床資料，提供臨床參考，現報道如下。

1 臨床資料

患者男，25歲，因左腿部疼痛伴活動受限，以“梨狀肌卡壓綜合征”為診斷收入我科。患者自訴1個月前無明顯誘因出現左臀部疼痛并伴有同側腿部疼痛，近3周病情迅速加重，小腿外側麻木，無法行走。入院查體：直腿抬高試驗(+)，梨狀肌緊張試驗(+)，左臀部壓痛明顯，左小腿外側皮膚感覺減退，左下肢肌力Ⅲ級。入院前行左臀部淺表局部彩超提示：左側梨狀肌水腫、左側坐骨神經全程，腘窩處脛神經明顯水腫，考慮左側梨狀肌綜合征可能。同時行肌電圖提示：MCV:左脛N、Lat、MNCV在正常范圍，MNAP衰減。SCV：左腓淺N、Lat、SNCV、SNAP均消失；左腓腸N：Lat、SNCV在正常范圍，SNAP衰減；EMG：左坐骨神經支配肌肉可見大量自發電活動，募集反應可見減少為少量MU、單純相；提示左坐骨神經呈神經源性損害。結合以上臨床證據診斷為“梨狀肌卡壓綜合征”并準備擇期行手術松解治療。但患者入院后胸部平片及胸部CT提示雙肺多發高密度影，考慮轉移瘤。患者當天出現呼吸困難表現，給予吸氧對癥治療。查閱患者自帶腰椎核磁提示左側盆腔占位，腹部查體可觸及包塊，活動度差。提檢CT引導下穿刺取病理。病理結果：穿刺壞死及凝血組織內見少許圓形惡性細胞巢，不除外間葉組織來源。結合患者病理結果，建議進一步免疫組化，并行PET/CT檢查明確腫瘤性質。但患者家屬放棄治療，申請出院。

隨訪：患者出院1周后隨訪，了解到患者于外院行進一步免疫組化及PET/CT檢查，免疫組化結果：CK(+) VIM(-) EMA(少+) S-100(-)Ki67(90%+) P40(部分+)。PET/CT結果：盆腔內巨大腫物，FDG代謝增高，考慮惡性病變(肉瘤可能性大)；雙肺多發轉移瘤。

實驗室檢查：白細胞計數(WBC)：14.64×109/L C反應蛋白(CRP)：58.71 mg/L 紅細胞沉降率測定(ESR)：42.0 mm/H 其余指標未見明顯異常。

影像學檢查：核磁共振腰椎平掃：左側腰大肌走行區見團塊狀長T2信號影，信號不均勻，掃描范圍內病灶最大徑約為76 mm。

胸部CT和胸部平片：雙肺彌漫多發大小不等高密度影，邊界清晰，較大者直徑約3.5 cm。

2 討論

梨狀肌卡壓綜合征是一種坐骨神經在坐骨結節水平被壓迫而產生的臨床癥狀。雖然導致梨狀肌綜合征的原因有很多，但它們的臨床表現幾乎一致，患者經常表現為臀部區域的疼痛，并可能向大腿及大腿后部放射、燒灼感或疼痛(即 "坐骨神經 "樣疼痛)[1]。 此外，臀部的麻木感和沿坐骨神經分布的刺痛感也經常出現。坐骨神經位于梨狀肌附近，梨狀肌在髖關節外旋發揮著作用。因此，每當梨狀肌受到刺激或有炎癥時，會影響到坐骨神經，從而導致坐骨神經痛樣疼痛[2]。梨狀肌綜合癥的診斷并不容易，主要依靠臨床表現和相關病史，當坐骨神經痛發生而沒有明確的脊椎病變時，應該考慮梨狀肌卡壓綜合癥[3]。導致梨狀肌卡壓綜合征的原因很多，常見原因主要包括，髖部或臀部受傷；梨狀肌肥大(經常見于運動員)；長時間坐位(出租車司機，辦公室工作人員，騎自行車的人)和解剖異常。這些原因導致的梨狀肌卡壓綜合征通常可以通過短期休息，使用肌肉松弛劑，NSAID藥物或者物理療法進行改善。但是值得注意的是，一些特殊原因導致的梨狀肌卡壓綜合征，特別是腫瘤，早期發現、早期診斷尤為重要。本文報道的是由于盆腔巨大惡性腫瘤浸潤梨狀肌導致梨狀肌水腫，表現為梨狀肌卡壓的病例。就病史來看，本患者沒有明顯的臀部外傷史及其他容易導致梨狀肌卡壓的原因，但出現了典型的梨狀肌卡壓綜合征的表現，并且病情進展迅速。患者入院前通過腰椎核磁排除了脊柱病理改變導致的坐骨神經痛，并且通過臀部彩超，肌電圖等檢查確診為梨狀肌卡壓綜合征。患者入院后，詳閱患者所帶影像學資料，發現患者所帶腰椎核磁共振檢查顯示患者左側盆腔占位，并且腹部可觸及包塊。患者當天出現了呼吸困難的表現，胸部CT的檢查結果顯示雙肺布滿了實性結節。對于一些沒有常見誘因，并排除了脊柱病理改變的坐骨神經痛的患者，特別是一些病情進展迅速的患者，一定要警惕腫瘤的可能。雖然以腫瘤為病因的梨狀肌卡壓患者比較少見，但如果不早期發現，明確病因，極有可能延誤患者的治療。