TURBT 期間預防閉孔神經反射的研究進展

幺雨含，成 雙，王 琦，李龍云

(吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033)

近年來，全世界每年超過430 000名患者被診斷為膀胱癌[1]。膀胱癌患者往往年齡較大且病情復雜，超過一半的病例通常發生在75歲以上的人群中，泌尿外科醫生常通過經尿道膀胱腫瘤切除術(TURBT)診斷、分期和治療這種疾病。

TURBT是治療膀胱癌的主要手段，采用TURBT 并非沒有風險，當腫瘤位于膀胱側壁或下壁時，TURBT 期間產生的感應電流刺激靠近膀胱側壁的閉孔神經,可導致突然和意外的內收肌痙攣,稱為“閉孔神經反射”，這種非預期的反射不僅導致外科醫生在術中精神高度緊張，還增加了膀胱穿孔、感染、出血的可能，甚至引發TURP綜合征的風險，由于切除不完全、不能給予膀胱內化療藥物以及腫瘤擴散的可能性，也會使腫瘤預后惡化[2]。術中最嚴重的風險之一是膀胱壁的穿孔，穿孔后可能造成臨近臟器的損傷或需要轉為開腹手術，甚至威脅生命。采用閉孔神經阻滯(ONB)技術可有效的防止閉孔神經反射，減少膀胱穿孔的發生[3-4]。本文將根據閉孔神經的解剖學基礎，從如何預防術中閉孔神經反射，閉孔神經阻滯的應用與發展等方面進行綜述，為安全合理的在 TURBT 術中避免閉孔神經反射提供參考。

1 閉孔神經的解剖學基礎

閉孔神經是一種混合神經，攜帶運動和感覺纖維，起源于L2、L3和 L4腰叢的前主支。它是一條大神經，從腰大肌后方垂直下降，然后與腰骶干一同走行，在髂總動靜脈下方的骶髂關節(L5)水平處進入骨盆，并在輸尿管前外側行進，閉孔神經(L2-4)沿著膀胱后外側壁行進，在那里它分成前支和后支[5]，前支支配長收肌和短收肌，而大收肌接受來自閉孔神經后支和坐骨神經的雙重神經支配[5-7]。10%-30%的個體存在閉孔副神經分支[8-9]。這些肌肉在步態和平衡中起著重要作用，除了在站立姿勢下提供腿部穩定性外，還負責內收、外旋和內旋以及髖關節的伸展[6]。閉孔神經在根治性前列腺切除術、盆腔淋巴結切除術和經尿道膀胱腫瘤切除術中都發揮著重要作用。

2 預防術中“閉孔神經反射”

2.1 手術技術

減少切除過程中使用的電流可降低刺激閉孔神經的風險。使用雙極電切電流被廣泛認為可以降低閉孔神經反射導致的內收肌痙攣的風險。隨機實驗發現接受雙極電切術相比于單極電切術的 TURBT患者的內收肌痙攣發生率更低(分別為4.5%和21.5%)[10]。在另一項比較 TURBT 中使用雙極與單極電切術的試驗中，發現內收肌痙攣的發生率沒有統計學上的顯著差異(分別為49.2%和60%)[11]。

Ozer等人[12]發現閉孔神經反射和膀胱穿孔的發生率存在著顯著的統計學關系，并且，他們發現使用雙極電切療法時這種并發癥的發生率更高。他們認為這是由于使用雙極電切時電切鏡環變熱，導致膀胱穿孔的風險增加。膨脹的膀胱使膀胱側壁更靠近閉孔神經，因此，避免膀胱過度充盈可降低閉孔神經被刺激的風險。他們還描述了各種其他策略，例如激光切除、反轉電切電流的極性以及改變非活性電極的位置等[13]。

兩項薈萃分析[14-15]表明，與單極切除相比，雙極切除往往更有效和更安全，呈現更好的止血效果、更清晰的工作區域、允許更好的腫瘤切除及取樣，在較低溫度下，具有更少偽影的優勢。然而，如何通過手術技術的改進來防止閉孔神經反射仍需要更強有力的對照研究。

2.2 麻醉技術

TURBT 可在全身麻醉或椎管內(脊髓)麻醉下進行。一個常見的誤解是,椎管內麻醉會抑制閉孔神經反射。通常，椎管內麻醉相比全身靜脈麻醉在這個以老年人為主，常合并心腦血管及呼吸系統等基礎疾病的患者群體中被認為是更安全的[16]，但在對TURBT患者的研究中，未能顯示椎管內麻醉比全身麻醉有任何顯著益處[17]。椎管內麻醉無法有效防止TURBT術中發生閉孔神經反射致使腫瘤切除不完整、膀胱穿孔等一系列并發癥。因此，有研究采用ONB技術[18]防止TURBT 術中閉孔神經反射的發生，并取得了良好的效果[19]。綜上，用于降低閉孔神經反射風險的技術包括:全身麻醉中使用神經肌肉阻滯劑或選擇性阻斷閉孔神經。

琥珀酰膽堿是常用的去極化 NMBA，它于1952年被首次提出,其顯著優勢是提供短時間內的深度肌肉松弛。琥珀酰膽堿模擬乙酰膽堿在神經肌肉接頭處的作用，導致膜去極化,任何進一步動作電位的傳輸都被阻止，導致肌肉放松約2-3 min。Cesur等人的論文中[20]介紹了他們在 TURBT期間預防閉孔神經反射的8年經驗，在膀胱腫瘤切除術前使用琥珀酰膽堿，56名患者均未出現閉孔神經反射。然而，如上所述,所有這些患者都需要全身麻醉。常用的非去極化 NMBA 包括合成雙季銨酯型的芐異喹啉化合物阿曲庫銨和氨基甾體化合物羅庫溴銨和維庫溴銨。這類藥物通過與連接后膜上的受體競爭性結合來抑制神經肌肉接頭處乙酰膽堿的作用。

一項回顧性研究比較了TURBT中側壁膀胱腫瘤患者接受或不接受 ONB的術后復發率，表明 ONB 可以延長膀胱腫瘤術后復發的平均時間(分別為 7、8個月和15 個月)[21]，ONB 對于安全有效地實施 TURBT 至關重要。

實驗表明，ONB相比于NMB在Turbt術中或許更具優勢。Soberón等人[22]在60名患者于全身麻醉誘導即神經肌肉阻滯(NMB)后接受單次超聲引導下閉孔神經阻滯(ONB)或靜脈注射羅庫溴銨，比較使用ONB或NMB時膀胱后外側腫瘤切除術中內收肌痙攣的發生率，發現這兩種技術對于預防內收肌痙攣都是安全有效的，數據和經驗表明ONB相對容易實施，應考慮用于后外側膀胱腫瘤患者。

3 閉孔神經阻滯(ONB)的應用與發展

閉孔神經阻滯在1921年由Labat首次提出[23]，經典的ONB最初描述了神經刺激后的運動反應。在此技術中，患者仰臥，同側腿外展外旋30度，于垂直于恥骨結節外側1.5 cm和尾部1.5 cm的位置進針。經典方法包括進行3次連續的穿刺針位置調整，直到針尖位于閉孔的頂部，神經在此處運行。最初進針以接觸恥骨上支的下緣，然后將針稍微抽出，并沿著恥骨前壁滑動，最后再次退針，以45度角稍微改變頭側方向，直到觀察到大腿內收肌的收縮[24]后進行神經阻滯。

Wassef[25]于1993年提出了內收肌間入路。在這種入路中，穿刺針進入長收肌上端的后側，并從側面指向閉孔管，略微向上和向后傾斜，神經刺激引出運動反應后識別神經。Pladzyk等人的研究[26]證明了內收肌間入路對截石位閉孔神經的有效性，在他們的隨機試驗中，ONB 的有效率為94%，發生并發癥的風險低。一項對照實驗[27]將傳統方法與內收肌間入路進行比較,發現內收肌間入路可以更快地識別閉孔神經，而成功率、阻滯完成率和血藥濃度沒有顯著差異，證明了內收肌間入路相比傳統入路的優越性。

近年來，另一種進入閉孔神經的方法被提出，即腹股溝入路[28]。患者仰臥，雙腿略微外展外旋，在腹股溝皺襞處的皮膚上做一個標記，位于內收肌長肌腱內緣和股動脈搏動點之間連線的中點。在這一點上向頭側方向進針，直到引起股薄肌或內收長肌收縮后，進行神經阻滯。然后繼續進針，直到引起大收肌收縮后，以同樣的方式，注射局部麻醉藥來麻醉后支。研究發現腹股溝方法顯著減少了神經阻滯期間的不適和疼痛，受到廣泛歡迎。與體表標志技術相比，超聲引導下閉孔神經阻滯使操作變得可視化，提高了阻滯的成功率，不容易引起患者的不適，并有效避免周圍組織血管的損傷，使得這項技術的應用更加簡單、可靠。

最近的研究比較了超聲引導下的閉孔神經阻滯[29-30]技術可以根據入路在遠端或近端進行分類。遠端入路包括將超聲探頭放置在腹股溝皺襞處，并通過針頭對每個分支所在的筋膜平面注射2次局部麻醉劑來阻斷閉孔神經的前支和后支。近端入路包括將局麻藥單次注射到恥骨肌和閉孔外肌之間的筋膜平面[31]。譚林華等人[32]分別采用超聲引導下近端及遠端肌筋膜閉孔神經阻滯，對擇期行經尿道膀胱腫瘤電切術的120例患者進行對比，發現超聲引導下近端肌筋膜閉孔神經阻滯可以顯著降低Turbt手術并發癥的發生率，較遠端的分支阻滯組有更高的有效性和安全性，值得臨床推廣。劉采采等人[33]采用腰硬聯合麻醉復合閉孔神經阻滯，并將TURBT術中60例患者，隨機均分為近端組與遠端組，分別在恥骨肌與閉孔外肌之間和閉孔神經前支與后支所在的筋膜內給藥，發現近端組患者內收肌痙攣的例數明顯少于遠端組(P<0.05)。研究表明腹股溝入路的近端阻滯可能優于遠端阻滯，能夠有效阻斷閉孔神經，并減少實現阻滯所需的最低有效麻醉劑量，盡管如此，這仍然是一個需要檢驗的假設，尚需要大樣本，前瞻、對比實驗進行進一步研究以評估這項技術的安全性。

4 總結及展望

經尿道膀胱腫瘤切除因其在切除病灶的同時有效的保留膀胱結構和功能，大大改善患者的生活質量，而成為國內外公認的治療表淺性或非肌層浸潤性膀胱腫瘤的首選方案。當 TURBT 過程中使用的沖洗液充滿膀胱時，閉孔神經直接位于膀胱側壁附近，切除膀胱腫瘤時產生的任何電刺激可誘發內收肌猛烈的收縮，不僅影響手術的正常進行，甚至會導致膀胱穿孔、大出血、損傷膀胱鄰近臟器和腫瘤的膀胱外擴散等。已有的臨床病例報道，都表明采用ONB技術可以有效防止 TURBT 術中發生閉孔神經反射，在安全性、有效性和減少不良反應方面的優勢。但尚需明確最低有效容量，起效和維持時間的問題，TURBT手術創傷小、術后恢復快，麻醉醫生需注意閉孔神經阻滯對腿部肌肉運動的抑制作用是否影響患者的術后早期活動，因此，如何良好的控制術后鎮痛維持時間與局麻藥的容量相關性還有待進一步研究。