國醫大師許潤三調經促孕方藥特色淺析

劉小玉，王 清，鄭志博，李 影

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中日友好醫院中醫婦科，北京 100029）

不孕癥是指婦女婚后未避孕、有正常性生活、夫婦同居1年而未孕。本病屬于中醫學 “續斷”、“全不產”、“絕產”、“無子”等范疇。許潤三教授強調女性月經生理軸是圍繞腎、天癸、沖任這三個關鍵點，沖、任、督、帶脈又隸屬于腎、肝、脾三臟，故臨證多從腎、肝、脾三臟、奇經等方面論治女性不孕癥。本文對許教授辨治不孕癥特色及用藥特點做如下介紹。

1 許教授對于排卵障礙性不孕癥的認識

1.1 “腎虛”為主

排卵障礙為不孕癥主要病因之一，中醫學以“腎虛”為其病機。因“腎藏精”、“腎主生殖”，腎在女性生殖生理過程中起到重要作用。它主宰著腦、天癸、沖任、胞宮間的功能調節和控制，這與現代醫學中的中樞神經系統通過下丘腦-垂體-卵巢軸的生殖功能調節有相同之處[1]。許教授認為當今社會與古代不同，現代女性受工作、生活壓力較大，且許多女性受手術等金刃所傷，故“腎虛”為其主要病機，其自擬“調沖方”治療排卵障礙性不孕癥則主要以滋補肝腎為主。

1.2 肝、脾協同

因“肝主疏泄”、“肝主藏血”、“女子以肝為先天”，腎為肝之母，母既泄精，不能分潤以養其子，則木燥乏水，而火且暗動以鑠精，則腎愈虛矣，所以肝氣郁滯、肝陰不足亦為排卵障礙性不孕癥的重要病機之一。許教授結合“脾胃為后天之本”、“脾胃之氣雖充于脾胃之中，實生于兩腎之內”等中醫理論，臨床上注重溫補脾胃之氣，補后天以養先天。故許教授治療排卵障礙性不孕癥時以腎、肝、脾為主。治法為補腎調肝，溫補脾胃，調和沖任。腎氣充足，沖任調達，則腎陰得腎陽之熏蒸，生發腎精，沖任、胞宮得養。

2 重視腎-天癸-沖任-胞宮軸功能聯系

許教授結合《黃帝內經》理論：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，認為腎-天癸-沖任影響著女性排卵功能的運行。結合傅青主“胞脈上系于心包，下系于命門”的理論，胞脈與心腎相連，許教授認為排卵障礙性不孕癥的本質乃“腎-天癸-沖任-胞宮軸”的功能發生紊亂。這與現代醫學中影響女性生殖內分泌的下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸有相似之處。所以治療排卵障礙性不孕癥時注重調節“腎-天癸-沖任-胞宮軸”之功能。

3 “調沖方”方藥特色

許教授認為排卵障礙是以“腎虛”為本，又與肝、脾密切相關，若情志不舒，肝失疏泄，氣機郁結，既可上擾髓海，又可下阻沖任氣血，再結合此證患者大多具有心情抑郁、月經失調、胸脅脹滿、善嘆息等肝氣郁結之表現，故以“定經湯”為主方，自擬“調沖方”調經促孕，“定經湯”出自《傅青主女科·月經先后不定期》，原方組成為：菟絲子30g、白芍30g、當歸30g、熟地黃15g、山藥15g、白茯苓9g、荊芥穗6g、柴胡15g。傅山自評：“此方舒肝腎之氣，非通經之藥也；補肝腎之精，非利水之品也。肝腎之氣舒而精通，肝腎之精旺而水利。不治之治，正妙于治也”?！罢{沖方”全方組成為：柴胡10g、當歸10g、白芍10g、熟地黃10g、菟絲子10g、續斷15g、雞血藤20g、仙茅6g、仙靈脾10g、醋香附10g、益母草20g。許教授以菟絲子、續斷、淫羊藿、仙茅等補益肝腎之藥為主，以當歸、熟地、雞血藤、益母草養血活血，以柴胡、香附疏肝理氣，白芍養血柔肝，方中妙用風藥羌活為使藥，利用其性開泄、通督脈，以疏通少陰腎經，激發腎中陽氣，使全方補而不滯，為點睛之筆。許教授在治療排卵障礙性不孕癥時往往重視調補腎精，重用溫藥，如續斷、菟絲子等調補肝腎之品，腎陽足、沖任通、胞宮暖，則易孕矣。

4 血肉有情之品調經促孕

許教授還注重以動物藥材入奇經、溫暖胞宮，如紫河車、鹿茸、鹿角膠、龜板膠、阿膠等。鹿茸片入肝、腎經，具有壯腎陽、益精血、調沖任的作用，許教授認為鹿茸可以促進卵巢功能以及卵泡發育，在鹿茸的眾多炮制藥材中鹿茸臘片當為首選，用來治療卵巢功能下降所致的不孕癥，臨床頗具良效。現代藥理學研究也證明了鹿茸具有性激素樣作用[2]，可以促進生殖系統的生長和發育。

5 驗案舉隅

患者35 歲，初診日期2018年1月5日。主訴：清宮術后未避孕未懷孕2年?，F病史：患者2015年12月因胎停育行清宮術，后未避孕未懷孕2年?；颊?7 歲月經初潮，月經4～5/25～27d，量中等，痛經（±），行經第1 天小腹脹、怕涼，末次月經：2018年1月1日。平素腰骶部酸，飲食睡眠可，二便調。舌質紅有齒痕，苔薄白，脈細。處方：柴胡10g、當歸10g、川芎10g、紫河車10g、鹿茸片3g（另煎）、西紅花3g（沖服）、黨參30g、菟絲子50g、香附10g、益母草20g，14付。

2018年5月11日二診：末次月經：2018年5月4日，經量中，痛經（-）。舌質暗紅，舌體胖大有齒痕，苔黃，脈細。輔助檢查：性激素六項：E2 138.92/pmol/L，T 2.45nmol/L，FSH 5.09mIU/ml，LH 2.83mIU/ml，PRL 233mIU/L，PRO 0.926nmol/L；B 超：子宮4.3cm×5.1cm×4.2cm，內膜0.9cm，左卵巢3.5cm×1.8cm，內見無回聲，2.2cm×1.9cm，右卵巢3.0cm×1.5cm，盆腔積液1.7cm。處方：柴胡10g、當歸10g、川芎10g、紫河車10g、鹿茸片3g（另煎）、西紅花3g（沖服）、黨參30g、菟絲子50g、香附10g、益母草20g、續斷30g，14 付。

2018年6月1日三診：末次月經：2018年5月28日，量中，現已凈。脈細。處方：柴胡10g、當歸10g、川芎10g、紫河車10g、鹿茸片3g（另煎）、黨參30g、菟絲子50g、香附10g、益母草20g、沙苑子30g，14 付。

2018年7月13日四診：患者服用上方無明顯不適，腰骶部酸癥狀較前緩解，舌質暗紅、苔薄白、脈沉細。處方：柴胡10g、當歸10g、白芍10g、山萸肉10g、紫河車10g、鹿茸臘片5g（另煎）、西紅花2g（沖服）、黨參30g、菟絲子50g、香附10g、益母草20g，30 付。

2018年7月27日五診：末次月經：2018年6月24日，前日尿妊娠試驗（+），脈滑。此后以“壽胎丸”方加減進行保胎治療至分娩。

不孕癥原因復雜，主要包括排卵障礙性不孕、輸卵管阻塞性不孕、子宮因素不孕、免疫性不孕等。本文主要從辨治特色、用藥特色等方面論述了許潤三教授治療月經病及排卵障礙性不孕癥的經驗，并探索其處方用藥思路。調經促孕是中醫婦科非常重要的一個治法，也是極具中醫特色的一個環節，正如《女科正宗》云：“男精壯而女經調，有子之道也”。許潤三教授自擬“調沖方”意在補腎疏肝，調理沖任，調經促孕，臨床療效佳，值得推廣應用。