新生兒不典型川崎病合并冠狀動(dòng)脈損害的護(hù)理

楊 陽，彭小麗，李 燕，胡玉芳，吳建英

（中日友好醫(yī)院兒科，北京 100029）

川崎病（kawasaki disease，KD）是一種以全身血管炎為主要病理改變的急性發(fā)熱出疹性疾病[1]，主要侵及全身大中動(dòng)脈，并發(fā)癥主要為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈瘤，最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄、心肌梗死甚至猝死。KD 以嬰幼兒多見，新生兒KD 罕見，即使在日本KD 高發(fā)的國(guó)家，新生兒KD報(bào)道也不多[2]，本病極易造成誤診、漏診，從而延遲治療[3]。我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房2017年～2020年共收治新生兒不完全性KD 5 例，其中合并冠脈損害3例，其發(fā)病年齡小，癥狀極其不典型，病例罕見，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組KD 合并冠脈損害的患兒3例，年齡3～20d，均為足月兒。其中男2 例、女1例；均因“發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高”收入院。其中1例頭面及軀干皮膚黃染，無皮疹，前囟膨隆，張力稍高，雙肺呼吸音粗；2 例全身皮膚有少量散在猩紅熱樣皮疹，完善檢查后診斷：1例新生兒敗血癥合并細(xì)菌性腦膜炎；2 例新生兒感染。經(jīng)對(duì)癥治療，7d 左右3例患兒均不同程度出現(xiàn)血小板、血紅蛋白異常，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；12d 左右2 例患兒指趾端出現(xiàn)膜狀脫皮。3例患兒心臟超聲檢查提示均有左右冠狀動(dòng)脈起始段不同程度擴(kuò)張，未顯示血栓征象，其中1例B 超提示雙側(cè)頸部、腋窩及腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)，較大者位于左側(cè)腋窩，最終診斷為不完全性KD。3例患兒經(jīng)治療均好轉(zhuǎn)出院，院外繼續(xù)口服阿司匹林，定期門診復(fù)診。半個(gè)月后復(fù)查血常規(guī)、CRP，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張已改善，逐漸恢復(fù)正常。

2 護(hù)理

2.1 加強(qiáng)病情觀察

①患兒入院精神欠佳、納奶差、合并癥多，為便于觀察護(hù)理，將患兒裸露放入可開放式長(zhǎng)頸鹿暖箱；持續(xù)重癥監(jiān)護(hù)；同時(shí)密切觀察患兒有無面色青灰、嘔吐、腦性尖叫、抽搐的發(fā)生。②本組病例在患病期間臨床無特征性表現(xiàn)。護(hù)士巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒趾端出現(xiàn)膜狀脫皮、肛周脫皮等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，經(jīng)進(jìn)一步檢查確診。

2.2 降低機(jī)體耗氧，保護(hù)心臟

①病室溫度控制在22℃～24℃，濕度為55%～65%，適當(dāng)限制入量，認(rèn)真記錄患兒24h 出入量。②患兒由于冠脈損害應(yīng)避免哭鬧，減輕機(jī)體耗氧量，保護(hù)心臟。若患兒哭鬧時(shí)可給予安撫奶嘴，撫觸、聽音樂，必要時(shí)予鎮(zhèn)靜劑。③操作集中進(jìn)行，注意動(dòng)作輕柔，減少刺激。

2.3 用藥護(hù)理

①因患兒月齡較小，口服阿司匹林應(yīng)警惕皮膚、消化道及顱內(nèi)出血，密切監(jiān)測(cè)生命指征，觀察有無出血征象，如大便及尿液的顏色，有無哭鬧尖叫聲。出院繼續(xù)口服阿司匹林并密切隨診，監(jiān)測(cè)肝功等血液指標(biāo)。②疾病早期應(yīng)用靜脈注射用丙種球蛋白（IVIG）應(yīng)定時(shí)、定量輸注，保證血管通路安全；密切觀察有無發(fā)熱、皮疹及過敏性休克等副反應(yīng)。③部分抗生素對(duì)新生兒肝腎功能損傷極大，合并腦膜炎的病例應(yīng)用萬古霉素要遵醫(yī)囑定時(shí)、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血中濃度測(cè)定，協(xié)助醫(yī)生及時(shí)調(diào)整用藥。④合并腦膜炎的患兒應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓減輕腦水腫，輸注時(shí)觀察血管通路，防止外滲引起組織水腫以致皮膚壞死，結(jié)束后鹽水沖管。甘露醇有利尿作用，監(jiān)測(cè)尿量以免脫水。

2.4 協(xié)助醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查

①合并腦膜炎的患兒行腰椎穿刺術(shù)，護(hù)士應(yīng)協(xié)助主管醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，備好腰穿包、碘伏及5.5 號(hào)頭皮針。在2 次喂奶間進(jìn)行穿刺，以避免哭鬧時(shí)引起吐奶而窒息。穿刺時(shí)可予安撫奶嘴，必要時(shí)予鎮(zhèn)靜劑。②做好腦功能監(jiān)測(cè)準(zhǔn)備。新生兒皮膚薄，剃頭發(fā)和擦洗皮膚應(yīng)謹(jǐn)慎，以防皮膚破損和感染。監(jiān)測(cè)時(shí)注意觀察線路是否連接緊密，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理

皮膚護(hù)理是重點(diǎn)，維持皮膚黏膜完整。該組患兒未見KD 典型體征，除外全身少量散在皮疹、雙側(cè)指趾端出現(xiàn)膜狀脫皮，給患兒剪短指甲以免抓傷，保持皮膚干燥。

2.6 個(gè)性化的出院指導(dǎo)和延續(xù)性護(hù)理

宣教有關(guān)新生兒的基本護(hù)理常識(shí)，講解有關(guān)KD 的知識(shí)并予以書面資料以便閱讀。我科專設(shè)KD 門診，為患兒家屬建立信息檔案，建立患者微信群，發(fā)放復(fù)診保健手冊(cè)，包括復(fù)診的時(shí)間、用藥量及服藥方法等。復(fù)診時(shí)醫(yī)生按照手冊(cè)上的內(nèi)容進(jìn)行判斷與評(píng)價(jià)，提高了患兒復(fù)診率及用藥新生兒KD 臨床癥狀不典型，不易引起重視，診斷和護(hù)理更為困難。提高對(duì)KD 的認(rèn)識(shí)，識(shí)別其特異性的臨床特征，盡可能早期診治是減少KD 并發(fā)冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)鍵[4]。因此，護(hù)理中應(yīng)密切配合醫(yī)生，以提高患兒生存質(zhì)量。