一例高功能自閉癥兒童多維（感統—個訓—箱庭）干預的案例研究

黃欣欣 鄭素嫻

（[1]韶關學院教師教育學院心理系 廣東·韶關 512000；[2]廣州越揚教育咨詢有限公司 廣東·廣州 510000）

0 引言

自閉癥譜系障礙（ASD）是一種在生命早期出現并且持續終生的發育障礙。近年來，我國對ASD兒童的公眾關注越來越多，國家結構和社會組織都承建了不同的組織和機構為ASD兒童提供服務。早發現，早干預是促進ASD兒童發育的黃金標準，能夠有效改善ASD兒童的發育功能，適應不良行為和癥狀嚴重程度。

隨著醫療、教育和社會對ASD兒童的關注度越來越高，以ASD兒童為干預對象的探索研究日益增多。目前國內自閉癥康復機構主流的干預方式包括感覺統合訓練、基于應用行為分析的個訓課和游戲主導的箱庭游戲療法。三種干預方式都呈現出對ASD兒童癥狀的改善和緩解。首先，感覺統合訓練通過不同的訓練器具和活動設計，重視ASD兒童神經發育和身體平衡的發展和促進，從而改善ASD兒童的癥狀。研究發現，ASD兒童在感統訓練課程中能夠有效提升感知覺，行為能力和改善身體體質，比如注意力和目光對視好轉，敏感體質獲得改善等。然而，感統訓練實教過程較為單一，而且課程周期長，雖然項目多，但干預的個性化和深度不夠。因此，為了有針對性的介入ASD兒童的干預，行為介入成為ASD教育干預的重要而主流的方式。其中，應用分析（ABA）常結合個訓課的形式開展，針對ASD兒童的熱值能力提高，以往研究顯示個訓課在智力、溝通能力，言語能力等方面對ASD兒童的顯著提高。介于ASD兒童語言發育較為緩慢的普遍問題，很多的內在情緒和想法無法用言語準確的表達，容易產生情緒障礙和行為困境，比如脾氣暴躁，攻擊行為等外在表現。ASD兒童的干預工作同時關注該群體的心理健康和行為發展。其中，國內大型或者小型的訓練機構，大部分具備開展箱庭游戲療法的場所和設施，為ASD兒童開展游戲心理輔導提供了可能性。箱庭游戲輔導以沙子、玩具和沙箱作為干預的媒介，對ASD兒童有天然的吸引力，象征性地表達ASD兒童的情緒、想法和內在世界，并且在箱庭世界中進行重新構建。研究發現，箱庭療法對于ASD兒童的情緒改善，社會交往能力提升方面有著明顯的效果。此外，箱庭游戲療法以游戲為導向，兒童易于接受并且是主動參與的過程，這是有別于其他干預方式的特征之一。上述三種主流的介入方式，能夠在不同的方面促進ASD兒童的癥狀改善和個體發展，但是卻有其各自的局限性，缺少彼此結合，取長補短的多維干預嘗試。

綜上，盡管ASD兒童干預研究的已有多方位嘗試和探索，同時也取得了一定的效果，然而，目前對于ASD兒童的多元多視角多方位綜合應用的發展尚未被充分的探討。因此，本研究擬以某機構的一名自閉癥兒童為研究對象開展多維（感統—個訓—箱庭）干預，基于ASD兒童的基本情況，對ASD兒童開展行為發展、教育和心理輔導的綜合干預，以其探索多元化的干預與治療方法，以促進ASD兒童的身體平衡發展，認知技能提升和情緒行為改善為目標，豐富ASD兒童介入的課題，為服務ASD兒童的心理和教育工作者提供新的視點。

1 研究方法

1.1 研究對象

基本信息：案主小明（化名），男，某自閉癥康復機構中心的一名高功能ASD兒童，4歲。

（1）家長描述：小明興趣狹隘，偏好圓的和會轉的物體，刻板行為表現為排列物品，言語方面表現為少言。

（2）教師描述：小明注意力較難集中，不愛說話，接受干預和訓練較為被動，情緒控制能力較弱，容易發生肢體沖突。

1.2 干預方案

通過訪談家長和教師獲得小明的基本情況后，根據ASD兒童的特點制定多維（感統—個訓—箱庭）干預方案。

（1）感覺統合訓練①目標：提高身體控制能力，空間感知能力和平衡能力；提升運動企劃能力；鍛煉彈跳力和下肢肌力。

②項目：羊角球、滑梯、單人蹺蹺板、彈跳球、萬象組合③頻率：1 次/周，共 13 次。

（2）個訓課 ①目標：認知（溝通）：發展正確的數字和物品概念；技能：完成配對，排序，理解規則；情感：主動參與活動，回應他人，調整情緒項目②我會說、我會數、我會排、我會玩③頻率：1次/2周，共6次。

（3）箱庭游戲①目標：建立良好的關系；情緒疏導；發展重構內在世界②項目：個體箱庭游戲③頻率：1次/周，共8次。

2 結果

2.1 感覺統合訓練的干預結果

利用Nvivo8軟件對收集到的文字資料進行編碼，以能力的有效提高作為參考點編碼文字，把13次訓練分為干預前期（4次）、干預中期（4次）和干預后期（5次）進行分析（表1）。統計結果表明ASD兒童的總體的感統分數在逐漸增加，從最初9分增加至16分。具體表現為ASD兒童的平衡力和彈跳力在干預中期和后期都有比較大的提高，從1分增加到5分。

2.2 個訓課的干預結果

根據課程干預記錄利用 Nvivo8軟件對收集到的文字資料進行編碼，以能力的有效提高作為參考點編碼文字，把6次訓練分為干預前期和干預后期進行分析。結果表明：ASD兒童的全部目標都能達到有效提高，總分從最初的8分增長到18分，在技能和情感方面的達到的目標數量在干預后期能有較大的提高，技能從3分增加到5分，情感從1分增加到3分。

2.3 箱庭游戲療法的干預結果

根據馬丁卡夫卡的關于理解沙盤的21個關注點，計算每次箱庭作品呈現的場景單元數量。場景單元隨著干預次數越來越豐富，從第一次的2個場景增加到第五次的7個場景，最后兩次穩定在5個場景。

3 討論

3.1 多維干預（感統項目）能夠有效提升ASD兒童的感覺統合能力

感覺統合不僅是單純感覺器官“接受刺激”的過程，而是腦對感覺信息的整合加工的這么一個過程。在兒童成長的過程中幼兒期是一個重要的時期，在幼兒期大腦結構的相對成熟為幼兒智力活動的快速發展和塑造新的、復雜的行為提供了生理上的保證。ASD兒童接受相關的感覺統合訓練有利于案主借助感覺系統、中樞系統和運動系統來適應環境和改造環境。ASD兒童通過13次的感覺統合訓練，其各方面的肢體能力有了比較大的進步，且學會了在遇到障礙物時學會“繞路”以及克服了對滑梯的恐懼感，減輕了在訓練過程中的焦慮感和緊張感。另一方面，案主在個體和團體相結合的訓練中出現了“生態自我”，生態自我指的是更強的環境適應性和融合性，比如ASD兒童能關注以及講述周圍事件的變化。外圍的任何一個環境小系統都會對他造成影響，而他的作用也能夠通過系統問的互動，傳遞到環境系統中，建立了個體對生態系統的認同，而且人與自然之間的親密感也增加了。

3.2 多維干預（個訓項目）能夠提升ASD兒童的認知技能

在應用行為分析中應用地比較廣泛的是塑造法和代幣制：塑造是一種通過使用連續漸進式差別強化來建立終點行為的技術；代幣制就是兒童以良好的行為或表現來賺取代幣或籌碼，然后用這些代幣去換取權利、活動或者具體實物。本研究，結合相應的教學原則和代幣制對高功能的 ASD兒童進行個訓課教學，干預結果顯示ASD兒童的認知、技能以及情感方面的目標都有明顯進步，而在教學過程中運用代幣制規定了獎勵，改善ASD兒童的注意力以及強化成功的體驗感，效果達到預期。并且，在游戲教學中，案主逐步學會了控制情緒。在玩飛行棋過程中，案主多數保持著激動狀態，當案主出現輸局表現出了極大的憤怒，采取停止游戲環節的做法，當案主出現良好的控制行為時繼續游戲環節，到后期案主能逐漸控制情緒的發泄。

3.3 多維干預（箱庭項目）能夠有效改善ASD兒童的情緒裝填并豐富其內在世界

ASD兒童語言發展以及理解能力存在著困難，難以進行言語干預，而箱庭游戲中的表達性和投射性為ASD兒童的干預提供發展的空間和可能性。箱庭制作本身中咨詢師的無條件接納、咨詢室的物理空間、沙箱等，創造了一個自由與受保護的空間，為來訪者提供了一個自由、釋放、保護的空間。ASD兒童的內在創傷經驗在自由和受保護空間中獲得了表達和轉化，使ASD兒童的自我治愈力得以充分發揮。卡爾夫認為，“自由與保護”“安全和安全感”是兒童健康成長的必需條件，也是治療和治愈的重要因素。在八次的箱庭游戲中，ASD兒童在情感和內心能量方面都有了很大的改變。“游戲”是箱庭游戲的最重要的特征之一，通過“游戲”給兒童創設一種溫和、信任及完全自由的環境，同時感受積極主動的快樂，挖掘自身的潛力，從而發生內心世界的變化。

4 結論

該案例研究中，ASD兒童社會交往能力的改變最顯著，從不關注周圍事物的發生，只沉浸在自己的世界里，到逐漸開始走出自己的世界，關注到同伴，甚至出現主動與同伴玩耍的行為，表現出關懷行為。

因此，多維（感統—個訓—箱庭）干預方案有助于ASD兒童的身體、認知、技能、情緒綜合發展，展現了其綜合作用的優勢。因此，從教育和心理輔導的視角，開發多元化的綜合干預方案，能夠有效促進自閉癥兒童的發展。