直腸癌術后低位前切除綜合征的研究進展

黃海霞 楊邦翠 范雨詩

川北醫學院附屬南充市中心醫院胃腸外科，四川南充 637000

直腸癌（rectal cancer）是乙狀結腸、直腸交界處至齒狀線之間的癌，由于直腸疾病診治方面的技術有所提高，患者生存時間得到延長，直腸癌患者在我國的總體5年生存率已達到56.9%[1]。隨著生存時間的延長，患者需要越來越高的生活質量，在保證腫瘤根治的基礎上最大可能的保留肛門及其功能是醫生面臨的一項挑戰。當今，直腸癌的主要治療原則是以手術切除為主的多學科綜合治療[2]。

直腸癌患者術后腸道功能受到顯著影響，排便頻率增多、排便窘迫感、排空障礙、氣體和大便失禁等不同程度的腸道功能障礙可存在于70%～90%的術后患者，部分患者會有大便形態從干硬到糊狀的周期性改變，這些癥狀被稱為低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS），嚴重影響患者生活質量[3-4]。

1 病理生理學機制

低位直腸癌保肛術后一些患者的LARS癥狀可持續10多年，可能不是短時間的腸道適應過程，可能存在永久性的致病機制[5]。當前，對于LARS的病理生理學機制還未明確，發病機制可能與肛門括約肌損傷、直腸結構和容積改變、神經損傷等有關。

2 危險因素

對于直腸癌手術患者，吻合口位置、新輔助/輔助放化療、是否預防性造口、吻合器吻合方式等是術后發生重大LARS的相關因素[6]。

2.1 吻合口位置

袁野等[7]將直腸癌保肛術后65例LARS患者作為研究對象，經多因素logistic回歸分析，發現吻合口距離肛緣＜5 cm是術后LARS發生的危險因素。蒲羽等[8]對保肛手術18個月后患者的研究顯示：直腸癌患者吻合口距肛緣≥5 cm 組LARS發生率明顯低于吻合口距肛緣＜5 cm組。

2.2 新輔助/輔助放化療

雖然術前放療能夠提高保肛率，有效降低局部復發率和遠處轉移率，但是術前放療使手術的復雜性和術后并發癥的發生率明顯增加，患者術后肛門功能受到嚴重影響，可能是發生LARS的獨立危險因素[9-11]。有研究表明接受新輔助放射和化學治療后，患者LARS的長期發生率是僅接受手術的2倍以上[12]。

Lundby等[13]對15例術后放射治療和13例未接受放射治療患者進行比較，發現放射治療患者中有80%腸道頻率增加，而未接受放射治療患者中有23%腸道頻率增加，并且放射治療患者大便多、大便失禁多、墊護理墊多。

2.3 預防性造口及其還納時間

對于吻合口血供不良、位置低的患者，臨床醫生為了降低吻合口漏的發生，會對部分患者進行預防性腸造口。有研究[14]提示，預防性造口是導致LARS發生的危險因素之一。患者術后LARS的發生和不同造口還納時間也有關系，Keane等[15]通過比較預防性造口的早期還納組和晚期還納組之間肛門功能的差別，發現早期還納組的肛門功能比晚期還納組好。

3 干預措施

3.1 飲食和藥物

飲食調整主要包括攝入高纖維、低脂食物，避免酒水、冷飲、辛辣或刺激的食物。但是，高含量的不溶性纖維可能會加重腹瀉、腹脹和增加排便頻率[3]。可溶性纖維應該作為首選，因為它具有更好的耐受性，但需采取適當的劑量。

5-羥色胺（5-Hydroxytryptamine，5-HT）對胃腸功能的調節很重要，莫沙必利是5-HT4受體激動劑，能夠促進腸蠕動反射恢復，在腸易激綜合征-便秘型（irritable bowel syndrome-constipation type，IBS-C）和功能性消化不良患者的治療中，莫沙必利得到了廣泛應用[16]。5-HT3受體拮抗劑藥物有阿洛司瓊和雷莫司瓊，對于腸易激綜合征-腹瀉型（irritable bowel syndrome-diarrhea type，IBS-D）的治療是有效的。有研究將雷莫司瓊用于排便頻繁、排便失禁型LARS患者的治療，與術后7個月以上相比，應用在術后6個月內能使大便頻繁癥狀得到緩解，有良好的臨床應用效果[17]。由于LARS的嚴重程度不同，對患者生活的影響程度也不同，這些保守措施往往會產生不一致的結果，目前仍缺乏對LARS患者的結構化指導，需進一步制訂標準。

3.2 肛門灌洗

近年來，肛門灌洗的提出對慢性便秘或排便失禁的治療效果較好。Rosen等[18]研究表明經肛門灌洗能使每天排便次數從8次顯著減少到1次，夜間排泄次數由3次降至0次，推薦將經肛門灌洗術作為一種治療嚴重和難治性LARS的有效方法，可明顯改善失禁癥狀和患者生活質量。Juul等[19]的研究也表明肛門灌洗對排便失禁和便秘患者有一定效果。肛門灌洗治療是一個長期并且有風險的過程，因此，可能需要進行密集和標準化的培訓，更重要的是由工作人員為患者提供協助和教導，直至患者能夠自行進行肛門灌洗。

3.3 盆底康復訓練

盆底康復訓練（pelvic floor rehabilitation，PFR），包括盆底肌肉訓練、直腸球囊訓練和生物反饋訓練。PFR對于患者的LARS癥狀改善已經被證實是有效的、安全的[20]。羅愛萍等[21]通過對采用特殊的盆底肌肉訓練方法和常規護理比較，表明回腸保護性造口術后盆底肌肉訓練早期持續地進行有利于患者控便能力提高和排便次數減少。Liang等[22]對于直腸癌術后LARS患者進行生物反饋訓練，患者大便失禁、排便次數和肛門直腸測壓均得到顯著改善。

3.4 神經刺激

骶神經刺激是一種兩階段手術，第一階段由2～4周的測試期組成，如果有一個良好的反應，第二階段由植入明確的神經調節劑進行。對LARS患者骶神經刺激治療的系統回顧顯示，在接受永久性植入的患者中，94%的患者癥狀有所改善[23]。Tan等[24]對34項研究進行meta分析，結果顯示骶神經刺激治療后，糞便性失禁患者的客觀和主觀癥狀有明顯改善。

脛神經刺激包括30 min對踝關節脛神經的刺激，它比骶神經刺激具有更小的侵入性、更簡單和更便宜，Altomare等[25]指出經皮脛神經刺激療法可能是治療LARS患者的另一種選擇，并可改善相關尿失禁癥狀。

3.5 其他

Stephens等[26]發表了一篇關于評價益生菌治療LARS效果的研究，其結果表明益生菌對改變患者術后與LARS相關的腸道功能的差異無統計學意義。章慧[27]報道術后口服中藥湯劑對肛門功能的改善有效，還能補益中氣。中藥治療便秘具有靈活性，可根據人體自身規律調節，療效明確。但中藥治療的遠期療效評價不足，又因為制劑種類不同，患者長期配合度不高，在大范圍的推廣上具有一定的難度。

4 小結

對于直腸癌保肛手術患者，LARS是一個不可避免的結果，導致患者術后生活質量受到嚴重損害。有大量研究對LARS發生的機制進行探討，但確切的機制尚未完全明確。LARS的發生與吻合口距離、新輔助/輔助放化療、是否預防性造口及其還納時間等因素有關。目前對于LARS的治療是對癥治療，主要包括改善飲食、調節腸道動力藥物、肛門灌洗、PFR、神經刺激等。但治療效果尚不滿意，對于病情嚴重的患者可能需要終身行腸造口。因此，在腫瘤根治前提下，需要對LARS的發生機制、危險因素以及多模式診療進行更加深入的研究與探討，從而改善直腸癌患者術后的腸道功能。