蚓激酶治療缺血性腦卒中的研究進展

肖秋萍 左可軒 李穎萌 鄭龍金 賀和初 劉文君▲

1.江中藥業股份有限公司研發部，江西南昌 330096；2.湖南省科學技術信息研究所人事監察室，湖南長沙 410001

地龍又名蚯蚓，中藥學專著《神農本草經》及李時珍的《本草綱目》中均有記載[1]，其種類豐富，在我國境內多達200多種，是我國重要的中藥材之一。在中國、韓國及東南亞其他國家的傳統醫學中，均認為地龍具有解熱、定驚、利尿、降壓等功效[2-3]。蚯蚓體內及體腔內蛋白質含量很高，占鮮蚯蚓的8%～10%，而從粉正蚓中提取出一組具有纖溶活性的酶，被命名為蚓激酶（LK）。從不同的蚯蚓品種中提取獲得的蚓激酶稍有差異[4]，其提取分離方法較復雜，如鮮蚯蚓勻漿、鹽析（超濾分級）、層析、色譜及電泳[5-6]。LK的分子量分布于16～50 kDa，集中于30 kDa 左右，是多組分絲氨酸蛋白酶；而采用結構修飾可提高LK的靶向性及藥理活性，可有效將LK 遞送至血栓，且可有效降低出血風險[7]。

1983～2020年國內外發表的大量關于LK的研究報告表明：蚓激酶藥理活性多樣，臨床用于多種疾病的治療，包括缺血性腦卒中、心肌缺血等[8-9]，集中于缺血性腦卒中。缺血性腦卒中又稱腦梗死，是由于腦部血管因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病[10]，具有發病率高、致殘率高和死亡率高的特點[11]。2016年全球疾病負擔研究顯示，腦卒中占據心腦血管疾病死亡人數的比率高達31.2%，而缺血性腦卒中占腦卒中的60%～80%[12]，在我國腦卒中在死因排行榜中均占據榜首地位[13]。同時腦卒中造成了嚴重經濟負擔。研究顯示，缺血性腦卒中的患者體內血液屬于高凝狀態，與其預后具有緊密聯系，而LK 可改善缺血性腦卒中患者的血液高凝狀態，改善微循環，有助于神經功能恢復，提高生活質量[14]。但近5年來，LK的研究較少，為加快蚓激酶的生產研發及臨床應用，從藥理活性及臨床用于治療缺血性腦卒中對蚓激酶進行綜述，探討LK的臨床應用前景，以期為蚓激酶生產、研發及臨床用藥提供參考。

1 LK的藥理活性

LK具有的抗血栓、抗血小板聚集、改善微循環、降低血液黏度等多重藥理活性一再被證實，且其發揮心腦保護作用可能是通過調節JNK1 及PI3K / Akt 信號通路[15]。許超千[16]通過建立家兔頸動-靜脈旁路模型，提示LK用藥可通過激活纖溶系統而抑制血栓的生成，抑制血小板聚集，同時，降低血液黏度，降低微循環阻力；另外，多種劑量的LK 均可顯著作用于大鼠的凝血時間、頸動脈血栓重量及血小板最大聚集率。由此可知，LK 具有延緩血栓形成和溶解血栓的活性[17]。可見，LK 可通過激活體內纖溶系統和直接溶栓發揮抗血栓、纖溶、抗血小板凝集、改變血液流變學和改善血液微循環作用，其作用機制主要是：纖維蛋白原和纖維蛋白均是血栓形成的重要物質，LK 與纖維蛋白具有特殊的親和力，可水解富含纖溶酶原的纖維蛋白和不含纖溶酶原的纖維蛋白；另外，還可直接水解纖維蛋白原，使其成為可溶性的纖維蛋白，從而降纖及溶解血栓。

2 LK治療急性缺血性腦卒中的研究進展

現階段腦梗死的治療主要為改善腦循環和神經保護[18]，中國診療指南建議，在治療窗口期使用溶栓，無禁忌癥時應盡早使用抗血小板藥物。另外，腦梗死患者體內纖維蛋白原含量高且血液高黏，降纖酶可以通過降解纖維蛋白原、溶解血栓而達到改善缺血性腦卒中神經功能損傷及預后的效果，而LK 即為降纖酶的一種[18-19]。文獻研究表明[20]，LK 一方面能超早期溶栓、改善微循環、保護心腦組織；另一方面能保護腦神經，從而達到預防和治療缺血性腦卒中的作用。

LK改善腦梗死患者的高凝血狀態，有助于腦部微循環，提高神經功能及生活質量；主要作為降纖酶采用聯合用藥，集中應用于急性期的治療。前期，LK聯合常規手段治療腦梗死，主要結局指標集中于血液流變學和神經功能的改善。如蚓激酶和奧扎格雷聯合用藥治療急性腦梗死，可改善患者的血液流變學及神經功能，且其療效均顯著優于常規西藥[21]。而氯吡格雷聯合LK 對急性腦梗死患者的血漿D-二聚體水平、血漿纖維蛋白原和血小板聚集率亦具有顯著的改善作用[22]。隨著臨床研究的深入，LK治療腦梗死的臨床評價指標從血液學指標等中間結局指標轉向于生活質量、復發率等終點結局指標，并探討可能的機制。在常規治療基礎上加載LK，可有效改善腦梗死患者全血黏度，降低纖維蛋白原含量，降低血漿黏度以及血小板聚集率，降低神經功能缺損程度，并且提高生活質量評分[23]。與巴曲酶用藥組比較，巴曲酶序貫LK治療急性腦梗死不僅能顯著改善血液流變學指標及血液高凝狀態，亦可改善神經功能評分（NIHSS）及生活質量量表（SF-36）評分[8]。陳宇飛[24]通過檢測內皮素、腫瘤壞死因子一氧化氮等指標，發現蚓激酶聯合奧扎格雷鈉可改善急性腦梗死患者的腦缺血狀態，從而減輕神經功能損傷，提高生活質量。可見，LK的臨床研究后期更傾向于通過觀察血液流變學、神經功能損傷，從而探討提高患者的生活質量，其可能的機制與內皮素、腫瘤壞死因子一氧化氮等指標有關。

3 LK預防缺血性腦卒中復發的研究進展及前景

中國國家卒中登記平臺的數據顯示，2007～2008年我國急性卒中患者第1年的復發率高達17.7%，5年累積復發率＞30%[25]。可見，降低復發率是治療腦梗死的重要目標之一，而LK 不僅可用于治療腦梗死的急性期，其作為二級預防減小復發率亦具有較好的療效。與阿司匹林比較，LK聯合阿司匹林能顯著減小腦梗死患者的復發率及心腦血管事件發生率。LK聯合阿司匹林應用于腦梗死的二級預防，與阿司匹林單獨用藥比較，血液指標、NIHSS評分及復發率的差異均有統計學意義，LK的加載用藥有利于患者血液流變學改善、神經功能恢復及復發率的降低[26]。段紅利等[27]采用LK聯合阿司匹林預防腦梗死復發，結果顯示，與阿司匹林組比較，聯合用藥組復發率為7.1%，而阿司匹林單獨用藥組的復發率為19.0%，聯合用用藥組的復發率較單用阿司匹林組顯著降低，且蚓激酶聯合阿司匹林未增加出血風險。LK聯合阿司匹林治療動脈粥樣硬化的腦梗死患者，隨訪1年發現聯合用藥組比阿司匹林組的腦卒中復發率（聯合組vs.阿司匹林組：7.8%vs.16.5%）及心血管事件發生率（聯合組vs.阿司匹林組：7.0%vs.13.8%）均顯著降低[28]。可見，與常規治療比較，加載LK治療急性腦梗死和腦梗死的二級預防均療效較好，更有利于復發率的減低，促進患者良好預后，但目前高質量的相關臨床研究較少。

目前，臨床廣泛使用抗血小板藥物阿司匹林作為腦梗死預防復發用藥，研究表明，阿司匹林作為二級預防腦梗死的藥物，可有效減低血管事件發生率、再梗率[29]。但阿司匹林仍存在以下三方面的局限性：①療效有待提高，研究表明[30]，阿司匹林用于中等危險患者不能顯著降低心腦血管疾病發生風險，而另有研究顯示阿司匹林預防腦卒中的再梗及預后仍有較大的提升空間[31-32]；②阿司匹林的出血風險不容忽視[33-34]，美國指出，對長期應用小劑量阿司匹林（≤325 mg）者，嚴重消化道出血的年發生風險為0.4%，是未服藥者的2.5倍[35]；而另有研究[36]表明，長期服用阿司匹林會引發大出血事件，其風險和效益相當；③阿司匹林抵抗，即在腦梗死發生前服用阿司匹林，尤其是長期服用者，可使其后期療效顯著下降，產生藥物抵抗作用[35-37]。因此，阿司匹林預防心腦血管事件的療效及安全性仍受爭議，從而促使醫藥行業重新審視神藥“阿司匹林”[38]，也為蚓激酶等其他預防藥物提供了新的契機。

腦梗死的二級預防用藥療程較長，短則幾個月，長則數年，因此，二級預防藥物的長期使用安全性需較好，不良反應需易耐受。LK 多為膠囊劑型，其不良反應少且輕微，易耐受，一般包括頭痛、頭暈、惡心、便秘、腹瀉、皮疹、瘙癢，其中腸胃不適者居多[39-40]。大量的研究表明LK 無明顯不良反應，亦有少量研究出現不良事件；另與其他藥物聯用時，亦不增加不良反應發生率。例如：LK聯合阿司匹林在缺血性腦卒中二級預防中，聯合用藥組及阿司匹林組均出現1例（1.79%）胃腸不適，肝腎功能均正常[27]；而陳漢文等[41]發現LK 單用與聯合小劑量尿激酶治療急性進展性腦梗死的不良反應有牙跟出血及腹壁青紫，停藥后均好轉。因此，與二級預防常用藥物阿司匹林比較，安全性高的LK，應用于長期維持治療腦梗死具有其獨特的優勢。可見，臨床可應用LK聯合阿司匹林作為缺血性腦卒中的二級預防用藥，可減小阿司匹林的用藥劑量，提高療效，不增加不良反應。

4 小結

提取純化于蚯蚓的LK，是一組分子量集中于30 kDa左右的絲氨酸蛋白酶，其降纖、溶栓活性較好，毒副作用小，臨床多用于治療心腦血栓性疾病。自1995年，LK 經國家衛生部批準生產，憑借其降低血液黏稠度、減少血小板聚集、改善微循環、體內外良好的溶栓抗凝作用且不良反應小的優勢，現已大量應用于血栓性疾病。臨床上，LK 一般采用聯合常規手段治療腦梗死，集中于急性期，通過改善血液流變學、降低纖維蛋白原含量，而改善腦血管微循環及血液高凝狀態，改善神經功能損傷，提高患者生活能力及生活質量。抗血小板藥物阿司匹林憑借價廉、療效較好，大量用于防治腦梗死，但其出血風險、藥物抵抗及療效欠佳等現象導致其神壇地位岌岌可危，基于LK的安全性和有效性，采用LK聯合阿司匹林等常規藥物治療急性腦梗死及預防其復發，可減小阿司匹林的用藥劑量，提高防治療效。后期可加大LK 臨床應用研究，探討更佳的用藥方法，為腦梗死治療提供更多的用藥策略。

但現今LK 主要作為輔助治療藥物，臨床研究存在一定的局限性，主要表現在臨床研究質量較低，年代較早；為擴大LK的受益人群，仍需深入探討LK的藥理機制，并開展高證據的臨床研究。近5年關于LK的研究較少，為滿足未來更廣泛的用藥需求，擴大開發LK，筆者建議可從以下兩方面著手。①基礎理論研究，通過純化LK 獲取活性強且分子量均一的組分，探討其組分構成情況、組分間關系及藥理機制，此舉有利于從物質基礎及機制上支持LK的應用。②開展高質量臨床研究，目前文獻報道的臨床研究樣本量多為200例左右，且研究設計存在較大偏倚，因而亟需開展高質量臨床研究，為LK的臨床應用提供有力證據。