卒中后抑郁中醫藥治療研究進展

劉莎，楊志宏，朱曉娜，任鑫睿，王昕

(1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000)

卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是在發生腦血管障礙基礎上出現的一種精神情感異常的疾病。在臨床中可表現出興趣減退、愁眉不展、垂頭喪氣、心事重重、情緒低落、注意渙散、睡眠障礙等癥狀，嚴重者出現思維遲緩、悲憤厭世、尋死覓活行為。據研究，PSD易發生在年輕以及女性患者，病程的早期及后期發生率較中期高，在患者人群中的發生率占到25%～50%之間，是影響卒中患者恢復的重要影響因素[1]。卒中后抑郁歸屬于中醫的“中風”“郁證”，臟腑陰陽、氣血功能失調，風火痰瘀等病理產物滯留在腦而發為半身不遂等癥，長期思慮、憂愁，肝氣郁結，導致“因病致郁”的卒中后抑郁[2]。PSD作為中風的主要并發病之一，嚴重影響患者預后，中醫在整體觀念、辨證施治、四診合參的理論下，實行個體化治療，患者治愈率佳，不良反應少，現綜述如下。

1 中醫辨證治療

1.1 臟腑調郁情志暢

《醫碥》曰：“郁而不舒,則皆肝木之病也”，《太素》記：“肝風狀能有八：一曰多汗，二曰惡風，三曰喜悲……”，《四圣心源》曰：“風木者,五藏之賊，百病之長。凡病之起，無不因于木氣之郁”。可見，郁證源于肝，肝病加重郁，郁證郁而不通，致百病而生。《臨證指南醫案》記載：“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內風時起”，肝失疏泄，肝陽升發過度上犯于腦，元神被擾，加之肝氣郁結，疏于條達，引發抑郁。治以疏肝健脾，理氣開郁。《素問·六節藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之所處”，腎臟中具有促進人體生長發育的重要物質-精，《靈樞·經脈》表述：“人始生，先成精，精成而腦髓生”，腎中之精充盛，則腦髓發育良好，如《類證治裁·卷三》曰：“腦為元神之府，精髓之海，實記憶所憑也”，腦髓充足，則意志思慮智等腦部活動才得以正常發揮。“凡情志之屬，惟心所統，是為吾身之全神也”，情志改變，心者統之，心者為五臟六腑之大主，若心者受累，神失所養，全身有序調節受損。“百病皆由脾胃衰而生也”，脾胃主運化，營養全身，脾胃不健，則百病由生，“脾藏意，主思慮”，過度思慮，則脾土受擾，健運失司。心肝脾腎等均與情志有關，肝臟在情志調節中占主要方面，如《讀醫隨筆》曰：“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病”，因此在治療時要以調理肝臟為核心，如《醫貫·郁病論》曰：“予以一方治其木郁,而諸郁皆因而愈”，肝主疏泄，藏魂，心主血，藏神，脾主運化，藏意，腎藏精，生髓，肝失疏泄、心失所養、脾不健運、腎不藏精，致卒中后抑郁，因此，在治療中，以理氣疏肝解郁為主，同時健脾養心益腎等治則也應運用。

田丹楓等[3]采用Meta分析，大數據觀察1 099例肝郁脾虛型卒中后抑郁患者，觀察組使用疏肝健脾的方藥，對照組以西藥治療為主，療程2～8周不等，觀察抑郁量表、中醫證候量表以及中醫證候有效率，發現觀察組治療效果優于對照組，證明疏肝健脾方法對肝虛脾虛型卒中后抑郁患者有明顯治療作用。吳春嵐等[4]建立卒中后抑郁動物模型，中藥組以“疏肝行氣解郁”的逍遙解郁方(柴胡、當歸、枳殼、合歡皮、炒棗仁、白術、香附、郁金、石菖蒲、白芍、夜交藤)連續灌胃28 d，結果發現中藥組大鼠體內5-HT的含量增多，結果具有統計學意義(P<0.01)，說明逍遙解郁可以通過調節5-HT的含量來改善大鼠抑郁狀態。曹洪濤[5]予對照組鹽酸舍曲林片，治療組在對照組上加用耳穴壓豆合補益肝腎解郁方(柴胡、生地黃、山茱萸、山藥、赤芍、白芍、丹參、茯神、香附、澤瀉、牡丹皮、合歡花)，治療組患者有效率(90.0%)較對照組較高(77.5%)。黃寧靜等[6]對觀察組服用氟哌噻噸美利曲辛片，治療組予針灸及中風Ⅱ號方(黃芪、當歸、雞血藤、赤芍、茯苓、山藥、石菖蒲、刺五加、甘草)，結果發現對照組與治療組在中醫癥候療效、HAMD、NIHSS評分等方面有較好療效，說明益氣養心，健脾和胃安神對心脾兩虛型卒中后抑郁有明顯效果。

1.2 痰瘀得化腦竅清

《三因極-病證方論》云：“七情擾亂，郁而生痰”，喜怒憂思悲恐驚等情志表達出現異常時，影響五臟六腑之間的氣機升降調節，氣機郁久則可能產生痰樣病理物質。《證治匯補》云：“驚怒憂思,痰乃生焉”，情志被擾，郁而不散，阻塞氣機，病痰則聚之。《血證論》記：“須知痰水之壅，由瘀血使然”，津血同源，運行受阻，血阻脈道，津不化血，停而為痰，痰瘀生，則病始。中風者，陰陽失調、氣血逆亂，風火痰瘀等擾亂神明，神失所主；加之患者病久纏身，活動受限，思慮加深，氣血被耗，津液被滯，痰瘀阻竅，腦竅失養，神志被擾，引發抑郁。百病皆由痰瘀作祟，痰瘀致人者，流連于人體各個部位，停留時間長，難以祛除，在治療時以理氣開郁、化痰祛瘀為法，使其痰瘀祛，腦竅通，情志暢，郁證解。

張卓然[7]給予實驗組大鼠豁痰開竅，扶正祛邪的滌痰湯，對照組給予鹽酸氟西汀膠囊，均灌胃28 d，研究發現滌痰湯通過減輕炎癥反應、改善神經元突觸結構，改變大鼠抑郁癥狀。彭先住[8]予對照組30例服用鹽酸舍曲林片，觀察組30例服用逐瘀開郁化痰湯，統計發現觀察組顯效率(93.33%)高于對照組顯效率(80%)，說明理氣解郁、活血通絡、扶正化痰作用的逐瘀開郁化痰湯能有效治愈患者抑郁癥狀。

1.3 氣血升降郁氣達

《素問·六微旨大論》云：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”說明了萬事萬物皆以升降出入為基礎，是自然界與人類世界繁衍生存的基本規律，均需保持升降出入之間平衡的和諧狀態。《丹溪心法·六郁》云：“郁者，結聚而不得發越也。當升者不升，當降者不降，當變化者不得變化也”。郁結壅滯，升降失司，變化被阻，發于情志，則憂愁苦悶。“凡郁病必先氣病”“憂愁者，氣閉塞而不行”，情志憂郁，氣機易結。“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”卒中后患者，半身不遂，言語不清，久臥病床，情志失于表達，氣血失于升降，腦竅失其濡養，發為卒中后抑郁，治療多以調暢氣血、理氣開郁為主。

付春紅[9]將64例輕-中度PSD患者分為對照與觀察組，對照組口服黛力新，觀察組服半夏調氣湯(半夏10 g,黃芩10 g,黃連6 g,干姜10 g,人參10 g,厚樸15 g,紫蘇15 g,生姜10 g,茯苓15 g,甘草5 g,大棗5個)，治療組患者中醫證候總體療效、抑郁癥狀總體療效有效率均為96.6%，對照組則為90%、93.3%，證明調理氣機升降出入，培補脾胃中氣對PSD具有良好作用。孫善動[10]給予30例對照組患者服用鹽酸氟西汀，治療組30例中西藥聯合治療加用加味越鞠丸治療，治療8周后發現HAMD量表減分率、抑郁量表減分率均較觀察組降低明顯，同時中醫證候療效比分治療組有效率(93.33%)優于對照組(50.00%)，說明以“調暢氣機，升降為要”為思想的加味越鞠丸可以有效治療抑郁。

2 針灸治療

2.1 針督絡腦神志清

“人始生，先成精，精成而腦髓生”“頭者，精明之府”，腦臟在人體生長發育、意識形態等方面均發揮有主宰的作用，《素問·骨空論》曰:“督脈者……貫脊屬腎，與太陽起于目內眥，上額交巔，上入絡腦……其少腹直上者，貫臍中央, 上貫心……”。督脈是奇經八脈中唯一一條入腦的經脈，同時在經脈的循行過程中貫腎過心，腎者主骨生髓，腦為髓海，腎精充足，腦髓充盈，精明之府以調節；心者主神主脈，心者守神，血者養神，則神志正常調節。督脈者，統領一身之陽氣，又聯絡心腦腎之臟，因此在腦系疾病中具有重要作用。卒中后抑郁經絡學病因為督脈痹阻，病位在腦，針督脈，可發揮通腦臟，調元神，促情志的作用。現代研究表明，針刺督脈穴可以抑制神經細胞凋亡、改善腦血管內皮細胞、清除腦內有害自由基等發揮腦保護作用。

王艷君等[11]對西藥康復50例患者予草酸艾司西酞普蘭片治療，50例針刺康復組患者以“調督通腦針法”為治則，給予百會、神庭、啞門、膻中，雙側肝俞、心俞、腎俞、太沖、太溪、神門、內關等穴位，患者治療八周后治療組愈顯率(78.72%)優于西藥組(52.08%)，同時焦慮、認知以及睡眠障礙等評分較西藥組有明顯下降。王嫻[12]給68例觀察組患者以通督治郁針法為原則，給予百會、神庭、膻中、太沖、太溪、四神聰、神門、腎俞、肝俞及心俞，對照組予鹽酸氟西汀，發現針刺治療可以通過調節5-羥色胺、腦源性神經營養因子、多巴胺含量，以及減少神經元烯醇化酶的釋放等方式，減輕患者抑郁癥狀，針刺組有效率(89.71%)高于對照西藥組(77.94%)，治療有統計學意義(P<0.01)。

2.2 電針頻刺助解郁

研究發現，電針具有明顯腦細胞保護作用，促進興奮性氨基酸轉運體2的表達，γ-氨基丁酸上調，降低谷氨酸含量，抑制興奮毒性，保護血腦屏障完整性以及通透性，有益神經元存活；增加大腦抗氧化能力、清除自由基；影響基因與蛋白等通路的表達，緩解內質網應激反應；調控免疫效應細胞以及炎癥因子抑制炎癥反應表達；影響Bcl-2、p53等多種凋亡基因調控，抑制細胞凋亡；調節自噬等[13]，卒中患者腦細胞大量受損，電針保護腦細胞，并刺激與情緒、記憶等有關的腦神經，使情緒正常表達，改善患者臨床癥狀。

沈衛東等[14]對卒中后抑郁大鼠使用頻率為2 Hz/3 s和20 Hz/3 s交替的電針針刺百會、神庭穴位，研究發現電針作用于PSD大鼠下丘腦垂體腎上腺(HPA)軸、糖皮質激素受體(GR)等影響皮質醇的分泌及炎癥因子IL-1β、IL-6和TNF-α，改善大鼠抑郁狀態。張蕊[15]對35例患者以頻率為2 Hz的電針針刺百會、神門、太沖等穴，再辨證選用腧穴施以補法為針刺治療組，觀察組以鹽酸帕羅西汀片治療，觀察組的有效率(77.14%)低于針刺治療組有效率(94.29%)，說明以“解郁方”為主的電針針灸組通過疏通臟腑經絡、調補陰陽氣血的方法可有效改善抑郁癥狀。

2.3 腹針歸元氣機暢

“腹者有生之本，百病皆根于此”，腹部藏有多種臟器及經脈，募穴，臟腑之氣結聚者，多位于腹，針刺腹部，可以直接調節臟腑經絡氣血。研究發現以“神闕布氣假說”為核心，在薄氏腹針“引氣歸元、八廓辨證”理論指導下選主穴中脘、下脘、氣海、關元，配穴取滑肉門(雙)、外陵(雙)、上下風濕點(患側)、上下風濕外點(患側)等治療卒中后抑郁患者臨床有效率高達100%[16]，腹針的高治愈率，為臨床治療PSD又提供了一項新思路。

2.4 耳通全身臟腑健

“耳者，宗脈之所聚也”“十二經脈，……其氣血皆上于面走空竅，……其別氣走于耳而為聽”，十二經脈中的陽經直接入耳，陰經者，通過經別與陽經相合貫于耳，使耳與全身臟腑、十二經脈等皆有密切聯系。古代醫學認為，耳廓呈倒立的人形，與人體的頭面、軀干、五臟六腑等有相應的對應關系，如《千金方》記載：“心氣通于舌，非竅也，其通于竅者，寄見于耳，榮華于耳”，因此在診斷疾病時就可以“視其外應，以知其內臟”。在治療中，臟腑疾病均可以找尋耳廓對應點，從而發揮疏通經絡精血，調節陰陽的作用。卒中后抑郁病位在腦，五官七竅皆為腦與外界聯系的腔隙，所以臨床上常用耳穴埋針、耳穴壓丸、耳穴埋豆等方法刺激耳穴，耳竅傳遞作用于腦，同時現代研究也表明耳部有豐富的神經與血管，刺激耳部穴位，可以促進腦電波的改變，有益于大腦調節情緒。

劉艷紅等[17]對112例PSD患者隨機分組，治療組在對照組基礎上加以耳穴按摩以及心身護理治療，將用酒精浸泡后的王不留行粘于膠布上，貼耳部神門、交感、心、枕、皮質下等，每次按揉5 min，治療后觀察情緒調節、疾病認識等方面的遵醫行為和活動能力、健康感受等方面的生活質量，發現治療組較對照組在與抑郁有關的遵醫行為和生活質量方面有較好療效。

3 其他治療

3.1 音樂治療

《內經·素問》：“天有五音，人有五臟；天有六律，人有六腑……此人與天地相應者也”，五臟對應五音，而五音不同感知回饋于大腦，令大腦內的腎上腺素及去甲腎上腺素激素分泌減少，一氧化氮增多，神經細胞興奮，產生積極情緒[18]。萬鵬程[19]采用Meta分析的方式，發現加用音樂療法，可降低PSD患者的漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分。

3.2 高壓氧治療

高壓氧治療對于耗氧量多的腦組織，可以增加腦組織的含氧量，改善腦缺氧狀態，同時使腦內血液以“反盜血”的形式對缺血部位的大腦進行血流供應，有益毛細血管形成以及損傷部位的恢復，有助于大腦神經主導作用恢復。吳艷[20]給予觀察組服用舍曲林，治療組加用高壓氧療法，各治療30 d，進行日常生活能力量表、功能獨立程度評定量表評分，較治療前明顯升高，觀察組總有效率90%大于對照組總有效率73%。

3.3 重復經顱磁刺激治療

磁療法使大腦內神經遞質含量下降及其受體增多，恢復大腦神經環路中掌握調節情緒有關的腦電的節律性振蕩，增強特定腦解剖部位的神經可塑性，促使主導記憶、情緒部位的腦血流量重新分布，影響與情緒有關的腦源性神經營養因子、白介素-1β、核因子κB等[21]。肖展宏[22]對對照組24例患者給予常規治療，加以重復經顱磁刺激治療作為觀察組，刺激患者左側前額葉，發現對照組有效治愈12例(63.16%)，觀察組有效治愈17例(80.95%)。

3.4 正念訓練治療

正念訓練對情緒調節有關的大腦額葉、下丘腦、扣帶回產生作用[23]。薛小霞[24]在對照組治療基礎上加正念訓練作為觀察組，評定心理彈性量表、匹茲堡睡眠質量指數量表、腦卒中專用生活質量量表，發現觀察組結果均優于對照組，具有統計學意義(P<0.05)。

3.5 太極拳治療

太極拳活動可以與人交流、提高信心、增強神經肌肉恢復，增加身體靈活性。趙彬[25]對30例患者在康復治療基礎上加太極拳訓練，發現太極拳組患者日常生活能力以及上下肢運動狀態均有提高，抑郁狀態改善，對照組有效率(70%)低于太極拳組有效率(86.6%)。

4 結語

現代醫學對中風患者多重視言語、意識、活動等方面障礙的改善，提高患者生存率，但患者因患病后不能完全恢復正常的活動能力，不能從事平日的工作，生活上不能自理，就醫治療的高費用等，多種因素導致患者長期壓力變大，郁結在心，情緒上多自卑、失落，出現不同程度的抑郁情況。在臨床治療中，患者患病程度的輕重不一，在臨床就診中如果患者及其家屬未及時發現告知醫生則易被忽視，且PSD尚未有統一的確診檢查，造成了臨床診斷的不一致性。調查顯示抑郁狀態不易于患者軀體功能的恢復，可能提高復發率及病死率，因此，改善卒中后抑郁成為提高患者生活幸福率的重要部分。現代研究認為，PSD主要與體內激素、炎癥因子、血氧供應及卒中時受損部位有關，治療以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)和三環類抗抑郁藥(TCAs)為主[26-27]。現中醫在治療此類疾病上發揮了很大空間，除中藥治療，體針、腹針、電針、耳穴治療以及聯合現代技術的磁療、高壓氧療法均有益抑郁的改善，同時對于社會方面展開的太極拳、音樂、正念療法等均發揮了有用的作用。

總之，中醫治療卒中后抑郁的方式越來越廣泛，臨床治療時副作用小，成癮性小，患者接受程度高，臨床測評中抑郁量表評分以及中醫證候等評分均降低，抑郁悲傷憂慮情緒改善良好，康復率提高，值得我們更大力度發揮其應用并繼續研究發現新的治療方式，更好治療卒中后抑郁。