柴胡桂枝干姜湯加減臨床新用舉隅

葉景林

1 慢性肝炎之腹脹

患者1,男,55 歲。初診：2019 年3 月20 日,患者于5 年前體檢發現乙肝大三陽,當時肝功基本正常,未予治療,近3 個月來出現腹脹,食欲不振,無黃疸,無水腫。彩超示：肝彌漫性損傷伴小結節,脾厚49 mm；肝功：谷丙轉氨酶(ALT)：20 U/L；谷草轉氨酶(AST)：25 U/L；總蛋白55 g/L,白蛋白35 g/L。刻診：面色稍暗,腹脹,口苦,食欲不振,倦怠乏力,大便溏1 次/d,小便少微黃。舌暗淡,苔薄白,脈弦。辨病：乙肝后肝硬化；腹脹。多用疏肝健脾之藥而未奏效。證屬肝病及脾,中氣虛寒,故大便雖溏而腹反脹。此病單純治肝、治脾則無效,須肝脾同治,方可對證。治當疏利肝膽,兼溫脾寒。

處方：柴胡15 g,黃芩10 g,炙甘草6 g,桂枝15 g,干姜15 g,花粉10 g,牡蠣15 g。服藥3 劑后,腹脹已無,口苦緩解,食欲增,倦怠乏力仍有,大便成形,1 次/d,小便調。加黨參20 g、丹參15 g,繼進5 劑,告愈。

按：慢性肝炎腹脹癥狀多見。本患為肝膽余熱未盡而又伴有太陰脾家虛寒。在乙肝等慢性肝膽病疾患中,長期服用苦寒清利肝膽之藥。往往造成脾氣虛寒的情況。此時用本方疏利肝膽,兼溫太陰虛寒正為相宜。本方的黃芩用量要少,干姜的劑量稍大。體虛加黨參,此方為劉老治療肝炎疾患的常用之方［1］。

2 膽汁反流性胃炎之吐酸

患者2,男,43 歲。初診：2019 年3 月25 日,患者時有反酸、燒心,口服抑酸劑,效果不佳。胃鏡示：膽汁反流性胃炎。刻診：反酸、燒心,腹脹,口苦,納可,飲水量小,寐差,二便調。舌淡紅,苔薄黃,脈細數。辨病：膽汁反流性胃炎；吐酸病。證屬寒熱錯雜,脾寒膽熱,治當溫脾而清膽,調暢中軸。

處方：柴胡20 g,干姜20 g,桂枝15 g,黨參25 g,牡蠣30 g,紫蘇梗15 g,龍骨30 g,黃芩15 g,黃連6 g,茯苓15 g,天花粉20 g,甘草10 g,元胡10 g,烏賊骨25 g,瓦楞子25 g,清半夏20 g,5 劑。

二診：2019 年3 月30 日,反酸、燒心癥狀明顯減輕,無腹脹,寐安。效不更方,再服上方10 劑。

按：用本方和解少陽兼治脾寒,與大柴胡湯和解少陽兼治胃實相互發明,可見少陽為病影響脾胃時,需分寒熱虛實不同而治之［2］。劉渡舟教授主張膽熱脾寒,臨床辨證注重患者口干、便溏等癥［3］。方中藥物寒熱平齊,黃偉榮從黃元御“一氣周流,土樞四象”理論出發,認為吐酸病系土濕木郁,左升不足,右降不及,膽汁無法降瀉,升降反作所致,治療當培植中氣,扶陽抑陰。此方正合此意［4］。

3 慢性結腸炎之泄瀉

患者3,男,62 歲。初診：2019 年3 月26 日,患者間斷性腹痛、腹瀉病史10 余年,口服止痛、止瀉藥,遠期效果不佳。腸鏡示：慢性結腸炎。刻診：腹痛、腹瀉,腹脹,口苦心煩,納可,寐安,小便調。舌淡紅,苔黃膩,脈滑。辨病：慢性結腸炎；泄瀉。證屬上熱下寒。

處方：柴胡15 g,干姜25 g,桂枝25 g,白芍30 g,牡蠣30 g,木香15 g,藿香15 g,黃芩15 g,黃連6 g,茯苓15 g,佩蘭15 g,甘草10 g,厚樸15 g,5 劑。

二診：2019 年4 月2 日,腹痛、腹瀉癥狀明顯減輕,無腹脹。效不更方,再服上方10 劑。

三診：2019 年4 月15 日,無腹痛,大便成形,日1 次。再予7 劑以鞏固。

按：《理渝駢文》言：“外治之理,即內治之理,外治之藥,即內治之藥。所異者,法耳”,本方之治,不必拘泥于一證一法。脾是慢性結腸炎泄瀉病位所在,而肝膽卻也參與了本病的發展,本病病程長、纏綿難愈,臨床上治療常以苦寒攻下利濕之法,由此脾胃所累,出現脾寒現象,上熱下寒的傾向便顯現出來［5］。

“傷寒五六日,已發汗而復下之,胸脅滿,微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者”。此是柴胡桂枝干姜湯的正治。尤在涇言：“柴胡、桂枝,以解在外之邪；干姜、牡蠣,以散胸中之結；瓜蔞根、黃芩,除心煩而解熱渴；炙甘草佐柴胡、桂枝以發散,合芩、瓜萎、姜、蠣以和里,為三表七里之法也。”唐容川、沈明宗、舒詔等持“少陽樞機不利、三焦不通”的觀點。成無己、吳謙等認為此為少陽兼津液內傷。劉渡舟先生,其作為傷寒大家曾用本方對下利腹脹進行治療,提出“此證為膽熱脾寒”之說［6］。從方藥組成看,柴胡桂枝干姜湯方證屬半表半里的上熱下寒證；從病位分析,本方屬半表半里陰證；從六經提綱看、從臨床治驗看,本方證皆屬厥陰病范疇。臨床上應用本方,就愚所見,可遵劉老之義,以口苦便溏為主證。既是少陽兼太陰之證,放膽使用本方。