脈絡舒通丸治療下肢血栓性淺靜脈炎組方特點及作用機制

辛家東 張法榮

摘要?血栓性淺靜脈炎是由于肢體淺靜脈發生血栓性、炎癥病變，以淺靜脈出現條索狀突起，形如蚯蚓、色赤，疼痛而硬等為主要表現特征，是臨床上較為常見的血管疾病，多累及下肢。脈絡舒通丸是國醫大師唐祖宣治療該病的經驗方，由黃芪、金銀花、黃柏、蒼術、薏苡仁、玄參、當歸、白芍、水蛭、蜈蚣、全蝎、甘草組成，具有清熱解毒、化瘀通絡的作用，臨床療效顯著。現運用中醫學思維分析下肢血栓性淺靜脈炎的病因病機，從方劑學角度探析脈絡舒通丸的組方配伍特點及其藥物的作用機制，為其臨床應用提供參考。

關鍵詞?脈絡舒通丸;下肢血栓性淺靜脈炎;病因病機;組方配伍特點;藥理研究;中醫藥

Abstract?Thrombosis superficial phlebitis is caused by thrombotic and inflammatory lesions in the superficial veins of the limbs，resulting in the appearance of cord-like protuberance in the superficial veins，like earthworms，and it is red，painful and hard.Itis a relatively common vascular disease in clinical practice，seen in the lower limbs.Mailuo Shutong pill is the Chinese medicine master Tang Zuxuan′s experience prescription for the treatment of this disease.The medicine in the prescription is composed by astragalus membranaceus，honeysuckle，phellodendri phellodendri，atractylodes lancea，coix seed，radix hornwort，angelica sinica，white peony，leech，centipede，scorpion and licorice，which has the significant clinical effect of clearing away heat to remove toxin，removing blood stasis and clearing collaterals.This study aims to analyze the etiology and pathogenesis of lower extremity thrombotic superficial phlebitis with traditional Chinese medicine thinking，and explore the formulation characteristics and mechanism of Mailuo Shutong pill from the perspective of prescription so as to provide theoretical guidance for clinical application of it.

Keywords?Mailuo Shuotong pill; Superficial thrombophlebitis of lower extremity; Etiology and pathogenesis;Characteristics of formulating prescriptions; Pharmacological research; Traditional Chinese medicine

中圖分類號：R274.9文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.22.017

血栓性淺靜脈炎是一種臨床較為常見的周圍血管疾病，軀干部或肢體處淺靜脈發生血栓性、炎癥病變，發病急，沿淺靜脈循行處皮膚發紅、灼熱、腫脹，出現結節或索條狀物，伴有明顯的疼痛感。當病情遷延進入慢性期時，索條狀物逐漸變硬，肢體出現酸麻、腫脹，久行久立后尤為明顯，炎癥多侵犯下肢隱靜脈，占總發病率的80%～90%[1]，疾病纏綿不愈進而導致深靜脈血栓形成，甚至發生肺栓塞而危及生命。目前臨床上針對下肢血栓性淺靜脈炎主要采取抗感染、抗血小板聚集、溶栓等藥物治療，再根據血栓性淺靜脈炎的疾病分型，合理應用免疫抑制劑、非甾體鎮痛等藥物，對于符合手術指征的患者實施手術治療[2]。目前尚無特異性治療手段，不能從根本上消除患者的痛苦。脈絡舒通顆粒的臨床應用顯示出中醫藥治療該病的優勢，現以中醫學思維分析下肢血栓性淺靜脈炎的病因病機，闡明脈絡舒通丸的組方特點及其藥物作用機制，尋找中醫藥治療下肢血栓性淺靜脈炎的優勢所在，為其臨床推廣應用提供理論指導。

1?下肢血栓性淺靜脈炎中醫學病因病機

下肢血栓性淺靜脈炎歸屬于中醫學“股腫”“脈痹”“青蛇毒”“赤脈”“黃鰍癰”等范疇。《黃帝內經》曰：“血凝于膚者為痹，凝于脈者為泣……血泣則不通，不通則榮衛歸之，不得復反，故痛腫。”吳謙在《醫宗金鑒》中提到：“人之氣血周流不息，稍有壅滯，即作腫矣……產后與閃挫瘀血作腫者，瘀血久滯于經絡，忽發則木硬不熱微紅。”中醫學認為，在妊娠、創傷、手術和其他疾病長期臥床等因素下，久臥久坐，可耗傷正氣，氣為血之帥，氣虛則血行不暢，氣機不利，日久氣滯血瘀，脈絡阻塞，營血回流受阻，血不利則為水，水聚成濕，濕性趨下，可見下肢腫脹。唐宗海在《血證論》中曰：“瘀血流注，亦發腫脹，乃血變成水之證”，提出“血病不離水，水病不離血”的觀點，故部分醫家認為下肢血栓性淺靜脈炎的病機在于濕濁瘀阻。有學者認為濕為濁之輕，濁為濕之漸，濁邪日久積聚可化毒，濕瘀濁毒蘊結不散，郁而化熱，復與熱邪黏稠膠著，損傷臟腑經絡正氣[3]。“邪之所湊，其氣必虛”，奚九一教授堅持本病“因虛致邪，因邪致瘀”的觀點，主張正虛為發病之根，邪氣趁虛侵犯肢體脈絡，郁滯化熱，煎熬血液而致瘀血，故本為虛、標為邪、變為瘀，臨床治療需辨清虛、邪、瘀之間的主次關系[4]。王雁南等[5]將近30年股腫證候研究文獻進行整理分析，總結其證候要素分布規律，發現濕、熱、瘀、虛為最常見的證候要素。綜上可知，正氣虧虛、濕熱濁瘀阻絡為貫穿下肢血栓性淺靜脈炎始終的病理基礎，屬本虛標實證。

2?脈絡舒通丸的處方釋義

脈絡舒通丸為國醫大師唐祖宣治療下肢血栓性淺靜脈炎的經驗方，方中藥物由黃芪、金銀花、黃柏、蒼術、薏苡仁、玄參、當歸、白芍、水蛭、蜈蚣、全蝎、甘草組成。黃芪補氣托毒利水、養血行滯通痹，為補氣之要藥，金銀花味甘性寒，功善清熱解毒，為熱毒瘡癰之要藥，兩藥配伍，扶正不留邪，祛邪不傷正，共為君藥。黃柏、蒼術、薏苡仁清熱燥濕健脾，脾健助運化，熱隨水散，水液代謝功能正常，濕熱從下焦而去;玄參清熱涼血、解毒散結，當歸、白芍養血緩急止痛，并在黃芪補氣作用的引導下發揮活血的作用，以上諸藥共為臣藥。初病氣結在經，久則入血入絡，東漢名醫張仲景首創蟲類搜剔通絡法，葉桂在《臨證指南醫案》里也提出搜剔宣通脈絡時可加用蟲類藥物，燙水蛭苦可降泄，咸能走血，入肝經血分，為破血消癥、逐瘀通經之品，以奏活血通絡之功，蜈蚣、全蝎散結止痛、息風止痙通絡，上藥共為佐藥。甘草補脾益氣、調和諸藥，為使藥。通過分析脈絡舒通丸/顆粒的藥物組成可知，此方適合虛實夾雜之證，具有扶正通絡、清熱解毒、利濕化瘀之功，切中該病正氣虧虛、濕熱濁瘀阻絡的基本病機。

3?脈絡舒通丸組方藥對配伍特點

藥對是脈絡舒通丸組方配伍的核心，“藥有個性之特長，方有合群之妙用”，采取功效相似或有相助作用的藥物，增強藥效起協同作用，或專取所長，抑其所短，如李時珍在《本草綱目》中提到：“相須者，同類不可離也。”“同類”指藥物在性能功效上具有明顯的共通之處，“不可離也”是指藥物配伍可發揮意想不到的且并非簡單相加的效果。根據藥物成分可知，脈絡舒通丸是由黃芪、當歸組成的當歸補血湯，金銀花、玄參、當歸、甘草化裁的四妙勇安湯，蒼術、黃柏配伍而成的二妙散，蜈蚣、全蝎組合的止痙散以及芍藥甘草湯共同組方而成，富含中醫學治病組方配伍特色，扶正與祛邪兼顧，以治虛實夾雜的下肢血栓性淺靜脈炎。

3.1?補氣活血——當歸補血湯?當歸補血湯由黃芪、當歸二藥組成，記載于李東垣所著之《內外傷辨惑論》。《素問·調經論》曰：“血氣不和，百病乃變化而生。”中醫理論認為，氣與血二者不但在生理上互為根本，病理上也可相互影響，因此調補氣血為治療下肢血栓性靜脈炎的一個重要措施。《醫方集解·理血之劑》曰：“當歸氣味俱厚，為陰中之陰，故能滋陰養血。黃芪乃補氣之藥……又有當歸為引，則從之而生血矣。”氣能行血，氣滯血液必見瘀阻，黃芪當歸二藥合用，不僅發揮氣血雙補的功效，還可調節正氣以活血中瘀滯，促進血液在脈中正常流行。汪紱于《醫林纂要探源》中提到：“此方君以黃芪。黃芪，胃氣之主藥，胃氣盛而后脾血滋，然亦必當歸滋之，而后血乃日盛……血生于脾，此方補脾胃以滋之，是為補生血之本。”芪歸相須為用，體現補氣生血的藥物特性，并且通利血脈而無動血、耗血之虞[6]。

3.2?清熱解毒、活血止痛——四妙勇安湯?四妙勇安湯最早源于《華佗神醫秘傳》：“此疾發于手指或足趾之端，先疹而后痛，甲現黑色，久則潰敗，節節脫落……內服藥用金銀花三兩，玄參三兩，當歸二兩，甘草一兩，水煎服。”清代名醫鮑相墩認為此方具有清熱解毒、活血止痛之功，在治療脫疽方面可“一連十劑，永無后患”，并將其命名為四妙勇安湯。“四妙”指4味藥物配伍精妙，“勇”為藥量大，效力強，表達為如人之勇猛，可引申為“猛藥去疴”之意;“安”意為療效佳，指兇險異常的病情能夠轉危為安[7]，收錄此方于《驗方新編》中。方中重用金銀花、玄參清熱解毒，《本草綱目》稱金銀花能夠“主一切風濕氣，及諸腫毒、癰疽……散熱解毒”，玄參在《本草正義》中具有“直走血分而通血瘀”功效，兩藥聯用不僅清氣分熱邪，還可散血分熱毒。當歸甘溫質潤，為補血活血之圣藥，可“潤胃腸，澤皮膚，祛瘀生新……使氣血各有所歸”，可活血化瘀，滋補陰血以濡養肢體。生用甘草，可加強金銀花清熱解毒之功，又能與當歸、玄參相合而養陰生津緩急，并且性質甘平，調和諸藥，緩解藥物峻烈之性，具有清而不燥、潤而不膩、寒而不滯、滋而能通之性。

3.3?清熱燥濕——二妙散?二妙散源于《丹溪心法》，方中由黃柏、蒼術二藥組成。黃柏味苦性寒，入腎與膀胱二經，味苦可燥濕，性寒能清熱，沉降特性善清下焦濕熱。蒼術始載于《神農本草經》，性溫味辛、苦，入中焦脾胃肝經，其芳烈燥散之性可升可降，走而不守。張秉成《成方便讀》曰：“濕熱之邪，雖盛于下，其始未嘗不從脾胃而起，故治病者必求其本。清流者，必潔其源。”脾惡濕，蒼術燥脾濕有余又可健脾，脾運健旺，濕邪可去，熱無依附而散。蒼術雖為香燥苦溫之品，用之有助生熱，與苦寒之黃柏配伍，在清下焦濕熱的同時兼制蒼術的溫燥之性，可標本同治，清流潔源，熱清濕去，諸癥自消。吳昆稱：“二物皆有雄性之性，亦簡易之方也。”而《景岳全書·本草正》也提到：“蒼術與黃柏同煎，最逐下焦濕熱痿痹。”根據古籍記載的藥物性味歸經進行分析，黃柏、蒼術聯用體現中藥配伍原則及組方特色，清熱燥濕功效顯著，切中血栓性靜脈炎濕熱下注之病因病機，為歷代醫家診療疾病濕熱俱盛證型的常用藥對，因此黃柏、蒼術配伍在發揮清熱燥濕功效時，不可隨意拆解[8]。

3.4?活血化瘀通絡、攻毒散結止痛——止痙散?國醫大師李佃貴認為濁毒阻絡是下肢血栓性靜脈炎一個不可忽視的病理基礎。全蝎、蜈蚣均性善走竄，主入肝經，具有平肝熄風、通絡止痛之功;又因其毒性，能夠以毒攻毒、散結解毒。張炳厚認為久病入絡，絡痹深重，可見疑難雜癥，唯取蟲類藥體陰而用陽之性、血肉有情之質、迅速靈動之勢，深入絡道，搜剔經絡頑邪，使之“血無凝著，氣可宣通”。[9]因此，對于肢體脈痹絡阻患者，“通”字立法，蟲類搜剔之品應首當考慮，選用止痙散，走竄力勝，無血者走氣，有血者走血，善搜剔脈絡中瘀濁毒邪，使血不凝滯，氣可流通，內調臟腑，外通脈絡[10]。

3.5?緩急止痛——芍藥甘草湯?芍藥甘草湯源自于《傷寒論》，白芍入肝脾二經，具有養血、滋陰的功效，甘草性味甘平，能夠補中、緩急、調和、滋養。肝在體合筋，主一身之筋膜，《素問·臟氣法時論》云：“肝苦急，急食甘以緩之。”芍藥可柔肝緩急，甘草則味甘緩急，芍甘配伍，切中《黃帝內經》之意。在減輕血管因血栓、炎癥介質浸潤造成的肢體疼痛感的同時還可以緩解脈絡舒通丸其余藥物的峻烈之性。

4?脈絡舒通丸組成藥物現代藥理作用

4.1?當歸補血湯?吳昆在《醫方考》中提到：“當歸味厚，為陰中之陰，故能養血;而黃芪則味甘補氣者也，今黃芪多于當歸數倍，而曰補血湯者，有形之血不能自生，生于無形之氣故也。”藥理研究發現，當歸補血湯中有效活性成分如皂苷類物質有抗炎抗病毒、免疫調節等作用[11]。黃芪的化學成分之一黃酮類具有抗氧化、保護神經、抗病毒等作用[12];黃芪多糖能夠提高免疫低下的小鼠巨噬細胞的吞噬率[13]，可降低IL-6、TNF-α、前列腺素E2等的含量，具有抗炎作用[14];黃芪可降低血漿纖維蛋白原含量、抗血栓形成、改善紅細胞功能[15]。當歸為血中之氣藥，活血行氣力佳，具有明顯的鎮痛效果[16]，可緩解雙下肢靜脈血栓造成的疼痛、煩躁不安等癥狀;當歸可以增強紅細胞黏附能力，提高抗氧化作用[17];當歸多糖能夠促進造血細胞的分化和增殖，促進造血生長因子釋放，促進造血細胞生成[18];當歸及其成分阿魏酸鈉不僅能夠調節機體的免疫反應，減輕炎癥介質對機體臟器功能的損害，而且還可以抗血小板凝集，降低血液黏滯性，從而起到防止血栓形成的作用。

4.2?四妙勇安湯?四妙勇安湯中金銀花的有機酸類成分具有改善血流動力學性質，增加血漿中纖溶酶活性、促進纖溶系統和溶解血栓作用[19];在體外實驗中，金銀花提取物可顯著抑制NO釋放，降低白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥介質的釋放，具有良好的體內外抗炎作用[20];金銀花能促進巨噬細胞作用，提高自身免疫，清熱解毒、抗炎殺菌，治療感染性疾病[21];其內含的有機酸類化合物具有抗血小板凝集作用，其抗凝機制與提取液中ADP含量正相關。玄參提取物可降低TNF-α、IL-1β、IL-6等炎癥介質含量，提高抗炎因子白細胞介素-10（IL-10）的濃度，具有良好的抗炎作用[22]，此外還可抗癌、抗菌、降血糖。甘草葉總黃酮可延長大鼠頸動脈血栓形成時間，可抗凝血、抗血栓;甘草對革蘭陽性菌抗菌力強;甘草葉黃酮具有有效的抗菌作用，有望成為抗生素的替代治療劑[23]。

4.3?二妙散?此方具有清熱燥濕的功能，主治“筋骨疼痛因濕熱者”。黃柏的主要生物堿成分小檗堿具有明顯的抗炎作用;黃柏提取物可有效抑制金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙門菌等。蒼術可抑制小鼠腹腔毛細血管通透性，抑制二甲苯所致的小鼠耳腫角叉菜膠所致的足趾腫脹[24];蒼術可提高免疫功能，刺激機體產生免疫因子，且能夠抗腫瘤、鎮痛等[25]。

4.4?白芍?白芍可明顯抑制血栓形成，加速血液流動[26]。并可通過抑制IL-8的表達促進肝臟疾病痊愈，可促進白細胞介素-4（IL-4）、IL-10的合成與釋放，抑制IL-1β、TNF-α，發揮抗炎、鎮痛作用[27]。

4.5?止痙散?水蛭、蜈蚣、全蝎皆為蟲藥。清代葉天士認為蟲類藥“飛者升，走者降，有血者入血，無血者行氣，靈動迅速，以搜剔絡中混處之邪”，并指出“初病在經，久病在絡”。久病入絡則瘀，全蝎可抑制血小板聚集，增強纖溶活性，具有明顯的抗動脈血栓形成作用[28]。水蛭唾液提取物Piyavit具有溶栓和抗血小板聚集的作用，臨床試驗表明與水蛭吸血治療法連用，可有效減輕靜脈炎患者腿部的腫脹和疼痛，對于靜脈炎患者有抗炎之用[29];水蛭唾液提取物具有消炎散腫之用，用于關節炎及鎮痛[30]。蜈蚣具有抗動脈粥樣硬化和抗凝作用，蜈蚣纖溶酶在體內外均具有溶栓作用，且其性溫、通絡止痛，對于風寒痹癥效果較好[31]。蟲類藥為血肉有情之品，性善走竄，搜刮剔絡，其攻毒散結、搜風解毒、通絡止痛等作用對于惡性腫瘤的治療效果顯著[32]。

5?脈絡舒通顆粒的現代臨床研究結果

劉淑艷和陳海玲[33]在臨床試驗中發現，脈絡舒通顆粒配合尿激酶治療下肢血栓性淺靜脈炎，在改善患者患肢腫脹、色紅、疼痛及筋脈硬索方面療效明顯，安全性高，值得臨床推廣。張志亮和李合華[34]將脈絡舒通顆粒與地奧司明片聯合運用治療下肢深靜脈血栓，發現能夠明顯降低炎癥介質水平，減少血栓形成同時減少出血傾向，臨床治療安全性較高。白斗等[35]認為脈絡舒通顆粒聯合利伐沙班治療下肢深靜脈血栓，能夠有效降低血液黏稠度及炎癥反應，改善患者臨床癥狀，提高臨床療效，且有利于患者疾病預后。

6?小結

中藥復方制劑是在二味或二味以上的藥物組方的基礎上，按照相對規定性的加工措施及服用要求，針對明確的疾病而配伍的方藥，能夠發揮明顯的預防與治療疾病的功效，因其有效性可靠，臨床使用源遠流長，是中醫方劑學重要的組成部分。根據下肢血栓性淺靜脈炎的病因病機，脈絡舒通丸以清熱解毒、利濕化瘀、扶正通絡為治法，再從中醫方劑學的角度，選擇經方藥對組方配伍而成，施用于臨床，每獲良效。本文為脈絡舒通丸治療下肢血栓性淺靜脈炎的有效性提供了理論依據，有利于該藥今后的臨床推廣使用。

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（2021-05-12收稿?責任編輯：芮莉莉）