鼻用糖皮質激素對鼻竇鼻中隔聯合術后鼻中隔穿孔的影響

吳海云 陳河 鐘聲亮 張斌

（北海市衛生學校附屬醫院 廣西 北海 536100）

鼻中隔偏曲是常見的鼻腔結構畸形，常需要手術治療，鼻中隔穿孔是鼻中隔偏曲手術的常見并發癥之一。鼻竇炎的發生與鼻中隔偏曲密切相關[1],慢性鼻竇炎伴鼻中隔偏曲的患者常需要行鼻竇鼻中隔聯合手術，以期達到滿意的臨床療效[2]。慢性鼻竇炎圍手術期使用鼻用糖皮質激素已經得到廣泛的認可，但鼻用糖皮質激素會減少鼻腔黏膜膠原纖維的合成，從而降低鼻中隔黏膜對軟骨的保護作用[3]，因此手術后長期使用鼻用糖皮質激素是否增加術后穿孔的發生，引起臨床的疑慮。有報道[4]認為對變應性鼻炎（AR）合并鼻中隔偏曲患者行鼻中隔矯正術時，術后2 周開始使用鼻用糖皮質激素至少4 周直至癥狀明顯改善不會增加出現穿孔的機率，但是慢性鼻竇炎手術后需要連續使用鼻用糖皮質激素常達數月之久，使用鼻用糖皮質激素是否會增加穿孔發生率仍值得探討。我們通過對行鼻內鏡鼻竇鼻中隔同期手術患者術后使用鼻用糖皮質激素的追蹤研究，觀察鼻竇鼻中隔聯合術后使用鼻用糖皮質激素與鼻中隔穿孔關系，以期為臨床提供有價值的參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年1 月—2019 年9 月間，因鼻竇炎合并鼻中隔偏曲行鼻竇鼻中隔聯合術患者82 例為研究組，其中男55例，女27 例，年齡14 ～77 歲，平均（45.22±16.10）歲，術后均連續使用鼻用糖皮質激素時間3 個月以上；選取單純鼻中隔成形手術患者54 例為對照組，其中男37 例，女17 例，年齡14 ～75 歲，平均（40.20±14.95）歲，全部病例隨訪6個月。除收集患者一般信息外，完善并記錄術前檢查資料：包括鼻竇冠狀位及軸位CT、內鏡檢查資料。兩組患者的性別分布無統計學差異（P=0.521 ＞0.05）。兩組患者的平均年齡無統計學差異（P=0.0698 ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 入組標準 研究組入組標準：①慢性鼻竇炎合并鼻中隔偏曲患者；②符合2012 慢性鼻竇炎診斷和治療指南[5]手術適應證；③鼻中隔偏曲引起鼻腔鼻竇引流不暢或鼻中隔偏曲影響鼻竇手術操作；④估計鼻中隔偏曲容易引起術腔粘連；⑤行雙側鼻竇手術。對照組入組標準：有手術適應癥[6]的鼻中隔偏曲患者。兩組的排除標準：①有鼻中隔或鼻竇手術史；②有耳鼻咽喉頭頸放療史；③有外科手術禁忌癥。對照組還將術后需要使用鼻用糖皮質激素的變應性鼻炎或血管舒縮性鼻炎患者排除在外。

1.2.2 治療方法 所有患者均在全身麻醉下根據實際情況參照浦詩磊[7]等介紹的二線減張法行鼻中隔矯正術。下鼻甲代償性肥大者行下鼻甲骨折外移或下鼻甲成形術。研究組患者在完成鼻中隔手術后，參照Messerklinger 術式施行內鏡鼻竇手術，術終縫合鼻中隔切口1 ～2 針，采用膨脹海綿填塞術腔，術后24 小時抽出膨脹海綿填塞物，術前半小時及術后靜脈使用抗生素至抽出填塞物。術后1 周拆線并首次清理術腔，拆線后研究組給予糠酸莫米松鼻噴劑噴鼻，并指導患者正確掌握噴鼻方法：左手噴右側鼻腔，右手噴左側，避免直接噴向鼻中隔，每天1 次，一側兩噴，每噴50μg，其它術后用藥按指南常規。對照組術后不使用鼻用糖皮質激素，僅予鼻腔沖洗及短期使用鼻腔黏膜減充血劑。術后復查第1 個月每周1 次，1 個月以后兩周1 次，3個月以后每1 ～2 個月1 次，至隨訪6 個月時統計結果。觀察內容包括：鼻中隔切口愈合、黏膜裂傷愈合、血腫和膿腫及鼻中隔穿孔發生情況。

1.3 統計方法

統計學分析使用SPSS21 版軟件，性別、鼻中隔偏曲穿孔發生率、黏膜裂傷率及同期下鼻甲手術率采用χ2檢驗，年齡使用獨立樣本t 檢驗，P ＜0.05 為差異具有統計學意義。

2.結果

研究組術后2 個月時發現鼻中隔穿孔1 例，穿孔位于鼻中隔皮膚黏膜交界后約1cm 近鼻底處，直徑約5mm（見圖1 ～4），穿孔率為1.22%；對照組無術后穿孔患者，兩組術后出現穿孔的概率無統計學差異（P=0.4155）。研究組對照組單側鼻中隔黏膜裂傷發生率分別為34.1%（28/82）和29.6%（16/54），同期行一側下鼻甲手術比例分別為68.29%（56/82）和72.22%（39/54）， 差異均無統計學意義（P 均＞0.05）；無雙側黏膜裂傷,術后兩周兩組患者傷口均100%愈合。全部病例無血腫、膿腫并發癥發生。兩組患者治療結果比較見表2。

表2 兩組患者治療結果比較[n（%）]

圖1 術前CT

圖2 術后6 個月CT；軟骨部穿孔

圖3 術后2 個月鼻中隔前下穿孔

圖4 術后6 個月鼻中隔前下穿孔

3.討論

鼻中隔穿孔是鼻中隔偏曲手術的常見并發癥之一，國內大多數研究報道的鼻中隔矯正術后鼻中隔穿孔的比例基本一致，多為1%～3%左右[8]。需要行鼻中隔矯正術的病種主要是單純鼻中隔偏曲或慢性鼻竇炎伴鼻中隔偏曲。在鼻竇炎合并鼻中隔偏曲進行鼻竇鼻中隔聯合手術的患者，去除鼻中隔偏曲狀態，可以達到擴大鼻內鏡手術操作視野、消除鼻中隔偏曲對手術預后的不良影響，收到更滿意的臨床療效。鼻竇炎手術后，為了抗炎和加快黏膜上皮化等原因，術后使用鼻用糖皮質激素為一線用藥[9]，但鼻用糖皮質激素會減少鼻腔黏膜膠原纖維的合成，從而降低鼻中隔黏膜對軟骨的保護作用。有文獻認為術中剝離鼻中隔黏膜操作不夠精細，造成對應部位的鼻中隔黏膜大面積缺損是引起穿孔的主要原因，而中隔黏膜完整是減少因術后應用鼻用糖皮質激素并發穿孔的關鍵。鼻用糖皮質激素的使用及使用時間是否會增加術后穿孔的發生率成為臨床醫生擔心的問題，認識并不一致。

韓德民等[10]根據鼻中隔偏曲產生的生物力學原理，認為通過切除方形軟骨前、下、后方的3條張力線減除張力，不但可以達到矯正偏曲的目的，還保持了鼻中隔的厚度和硬度，從而減少鼻中隔穿孔等并發癥的發生。浦詩磊等在該方法基礎上簡化流程，提出僅切除第2、3 條張力線，認為不切除第1條張力線、不分離對側黏軟骨膜的“二線減張鼻中隔矯正術”能更進一步減少對軟骨損傷。本文主要參考了“二線減張鼻中隔矯正術”的方法進行手術，作偏曲側或明顯嵴/棘突側切口，避免對側黏膜裂傷，達到最大限度保持鼻中隔結構強度并保留一側黏膜完整。傳統鼻中隔矯正術導致穿孔較多位于鼻中隔前部，保留鼻中隔軟骨及一側黏膜完整有利于術后修復，減少穿孔。

鼻竇炎手術后需長期（＞12 周）持續使用鼻用糖皮質激素以維持療效，患者通常在第一次清理術腔后開始用藥，根據術腔恢復情況，持續用藥3 至6 個月[11]。鼻用糖皮質激素可以導致鼻黏膜膠原纖維的合成減少、鼻黏膜萎縮，從而降低鼻中隔黏膜對軟骨的保護作用，誘發鼻中隔穿孔[12]。當然也有學者對鼻用糖皮質激素的副作用持不同意見，Benninger 等[13]報道鼻用糖皮質激素在規定劑量下是安全的，無明顯造成黏膜萎縮和鼻中隔穿孔的作用。雖然臨床上認為鼻用糖皮質激素的安全性和耐受性良好，鼻中隔穿孔等局部不良反應發生率低，與安慰劑比較無顯著差異，但是鼻中隔手術創傷后長期用藥是否具有同樣的安全性尚不明確。國內田昊等報道在鼻中隔手術2周后開始使用鼻用糖皮質激素，圍手術期內使用鼻用糖皮質激素4 周穿孔的發生率為1.71%。但鼻竇鼻中隔聯合術后使用鼻用激素長達數月之久，4 周的安全期顯然不夠。本研究組術后1 周即開始使用糠酸莫米松鼻噴劑，均連續使用3 個月以上，穿孔率為1.22%，對照組未發現術后穿孔患者，兩組間術后出現穿孔的概率差異無統計學意義，顯示鼻竇鼻中隔聯合術后使用鼻用激素3 個月以上不會增加術后發生穿孔的風險。本研究組中發生1例鼻中隔穿孔，由于鼻竇炎患者存在不同程度的鼻內炎癥，加上鼻竇手術較復雜與術時長等的影響，對傷口愈合不利[14]，可能是穿孔的疊加因素。有報道[15]認為鼻內不規范使用局部糖皮質激素也可導致鼻中隔血供障礙加重，造成微循環障礙和纖毛損傷，導致鼻中隔黏膜糜爛、壞死而發生穿孔。為防范這個因素，對研究組患者進行了如何正確使用鼻用激素訓練。

陳新野等觀察單純鼻中隔矯正術后中隔完全修復時間為8天，鼻竇鼻中隔聯合術后反應較重，中隔修復時間稍長，完全修復時間為13 天，但是未提到是否使用鼻用糖皮質激素。研究組的患者在術后1 周拆線時首次清理術腔并予糠酸莫米松鼻噴劑噴鼻，觀察到研究組傷口炎癥反應較重，但術后兩周復查時兩組傷口均全部愈合。本結果顯示：術后1 周即開始用藥不影響鼻中隔傷口愈合，在保留鼻中隔骨及軟骨支架結構強度并保持1側黏膜完整的前提下，鼻竇鼻中隔聯合術后長期使用鼻用糖皮質激素不會增加發生穿孔的風險，不正確用藥及手術質量可能是引起穿孔的主要原因。