甲狀腺神經(jīng)監(jiān)測手術的麻醉管理

何凌宏 章瑩瑩 梁偉綱

（云南省德宏州人民醫(yī)院麻醉科 云南 芒市 678400）

甲狀腺手術出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷是一種常見手術并發(fā)癥，能給患者造成聲音嘶啞、甚至呼吸困難、窒息等癥狀。為避免神經(jīng)損傷，近年來外科采取術中神經(jīng)監(jiān)測（intraoperative neuralnonitoring，IONM）來定位和監(jiān)測喉返神經(jīng)功能，以及時判斷是否有神經(jīng)損傷[1]。而此項技術能否順利實施的關鍵因素之一便是麻醉誘導用藥的合理性和插入專用氣管導管的精確性，以及術中合理的麻醉管理?，F(xiàn)將我院開展此項技術的麻醉管理總結如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017 年10 月—2020 年3 月的擇期行甲狀腺手術的病例60 例，年齡23 ～71 歲，體重48 ～65kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。所有病例選用專用新型甲狀腺神經(jīng)監(jiān)測導管，男性選擇ID 7.0 號～8.0 號，女性選擇ID 6.0 號～7.0 號。患者選入排除標準：術前喉鏡檢查聲帶活動異常者，有嚴重心、肺及神經(jīng)系統(tǒng)等疾病者。

1.2 麻醉方法

患者入室建立上肢靜脈通道，輸入鈉鉀鎂鈣葡萄糖（輸注速度為6 ～8ml·kg-1·h-1），監(jiān)測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度、七氟烷濃度、呼末二氧化碳等。先將患者肩部用軟墊墊高、頭后仰、頸部過伸成甲狀腺頭位，頭部用手術巾包裹。全麻誘導藥物順序依次靜注阿托品0.5mg，舒芬太尼0.5g/kg，1倍ED95 的順式阿曲庫銨0.05mg/kg，丙泊酚2mg/kg；術中麻醉維持采用吸入七氟烷1.2 ～1.6MAC，瑞芬太尼0.2 ～0.3g·kg-1·min-1,右美托咪定0.4g·kg-1·h-1，根據(jù)血壓、心率等調整劑量,術中不使用肌松藥，維持血流動力學穩(wěn)定。如果術中有體動或自主呼吸則單次靜注丙泊酚30 ～50mg，同時增大七氟烷或瑞芬太尼劑量。

1.3 神經(jīng)監(jiān)測導管插入及神經(jīng)監(jiān)測方法

全麻誘導并面罩給氧去氮5 分鐘后用可視喉鏡暴露聲門，插入神經(jīng)監(jiān)測導管，在可視喉鏡下觀察神經(jīng)監(jiān)測導管前部藍色十字線剛好與聲門裂同一水平且處于正中位置，兩側環(huán)狀聲帶電極分別與左右兩側聲帶接觸，此時氣管導管在門齒處刻度為19 ～22cm。置入牙墊、固定穩(wěn)妥氣管導管。劍突下或左肩部皮下插入回路電極和接地電極，連接界面盒、NIM-Response 3.0神經(jīng)肌電監(jiān)測儀。采用阻抗法判斷神經(jīng)監(jiān)測導管位置是否合適：在神經(jīng)肌電監(jiān)測儀（以下簡稱監(jiān)測儀）操作面板上點擊檢測界面，查看左右聲帶電極阻抗是否都達到＜0.1K 水平，回路電極和接地電極阻抗是否都達到＜1K 水平，如果聲帶電極有一側或兩側不能達到＜0.1K 水平或出現(xiàn)某一側電極顯示在1K 以上甚至出現(xiàn)紅色警告提示，則需要重新微調神經(jīng)監(jiān)測導管深度或左右旋轉角度以使阻抗值達到上述標準。還可以采用肌電圖（EMG）基線判斷法、交換電極驗證法等來進一步驗證氣管導管位置是否正確。術中監(jiān)測儀設置刺激電流為3mA 探測迷走神經(jīng)、1mA 探測喉返神經(jīng)，以刺激得到的肌電圖（EMG）波形振幅閾值設定為100V，即超過此閾值為誘發(fā)出肌電信號。

1.4 觀察指標

術中觀察采用阻抗法判斷神經(jīng)監(jiān)測導管位置準確率（以下簡稱阻抗法準確率）；術者用監(jiān)測儀探針刺激左右兩側迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)得到的EMG 峰值是否達到手術標準和定位準確性；觀察術后是否有聲音嘶啞、呼吸困難。

2.結果

全部患者都一次性完成神經(jīng)監(jiān)測導管插管，采用阻抗法調整神經(jīng)監(jiān)測導管后全部60 例準確到位；EMG 峰值有59 例達標；有57 例神經(jīng)定位準確；有1 例出現(xiàn)術后聲音嘶??；無呼吸困難病例，全部患者未發(fā)現(xiàn)自主呼吸恢復或體動需要處理者，見表1。

表1 兩組觀察指標統(tǒng)計[n（%）]

3.討論

趙紫涵等[2]薈萃我國近10 年文獻，發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)年平均損傷發(fā)生率由2.23%增長至7.40%,為了保障病人的安全，減少手術并發(fā)癥，近年來IONM 技術逐漸推廣開展。IONM 是甲狀腺手術中利用電生理原理，在術中通過電刺激喉返神經(jīng)，形成神經(jīng)沖動并傳導至支配聲帶肌肉產生肌電信號，形成肌電圖（EMG）波形及提示音，進而判斷神經(jīng)功能完整性。為實施IONM 專門設計了神經(jīng)監(jiān)測導管，而神經(jīng)監(jiān)測導管是否能準確到位，與監(jiān)測儀、神經(jīng)、聲帶及回路電極形成一個有效的回路，避免麻醉因素、尤其是肌松藥對神經(jīng)肌肉接頭功能的影響，就給麻醉相關管理提出了更高的要求。

麻醉藥物特別是肌松藥能產生肌肉松弛作用而影響聲帶的收縮，從而干擾喉返神經(jīng)的監(jiān)測指標[3],而多位學者研究證實1倍ED95 肌松藥的使用量對IONM 的神經(jīng)監(jiān)測無影響[4,5]。順式阿曲庫銨是一個中效非去極化肌松藥，與劑量依賴的組胺釋放無關，主要經(jīng)過霍夫曼消除，對肝腎功能受損的患者尤其適用，可以應用于所有神經(jīng)監(jiān)測患者，本研究僅在全麻誘導時使用1 倍ED95 順式阿曲庫銨未發(fā)現(xiàn)對神經(jīng)監(jiān)測效果有影響。七氟烷、瑞芬太尼、右美托咪定都對神經(jīng)肌肉接頭功能影響很小，且七氟烷、瑞芬太尼對自主呼吸抑制明顯，在合適的麻醉深度下可以很好地抑制自主呼吸的恢復和體動的發(fā)生，右美托咪定與前二者有協(xié)同增效的作用，因此本組病例在調控好麻醉深度的情況下無自主呼吸恢復和體動發(fā)生。

神經(jīng)監(jiān)測導管插管準確性是關系到IONM 能否實現(xiàn)的關鍵因素之一。先擺放體位再實施氣管插管可以避免在完成插管后擺放體位過程中造成氣管導管移位，導致刺激神經(jīng)后EMG 無電信號或信號不準確。用可視喉鏡直視下進行氣管插管操作定位神經(jīng)監(jiān)測導管的深度和角度，同時連接監(jiān)測儀后利用阻抗法進一步判斷和確定神經(jīng)監(jiān)測導管位置，這些措施能很好地達到神經(jīng)監(jiān)測導管位置準確性的要求。本組病例全部都一次性完成神經(jīng)監(jiān)測導管插管及阻抗法調整后精確定位完成；術中術者用神經(jīng)探針探查神經(jīng)定位時有3 例不能有效定位，而這3 例患者均為甲狀腺二次或多次手術，可能是解剖位置改變導致。經(jīng)過術者精細解剖出迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)后，除1 例EMG 峰值未達到手術要求，其余病例全部出現(xiàn)滿意波形和聲音提示，此例病人術后出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀，經(jīng)喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)單側聲帶麻痹。該患者考慮與二次手術解剖復雜，術中出現(xiàn)單側喉返神經(jīng)損傷有關。本組病例僅出現(xiàn)一例喉返神經(jīng)損傷（0.02%），遠低于近10 年我國喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率。

綜上所述，IONM 技術的開展每一個環(huán)節(jié)都是密切相關的，麻醉相關操作和管理尤其重要，做好麻醉方面的各個環(huán)節(jié)有助于成功實施IONM，避免甲狀腺手術的神經(jīng)損傷并發(fā)癥。