超聲引導下羅哌卡因股神經阻滯用于50 例全膝關節置換術后康復鎮痛的療效分析

何明星

（長順縣醫療集團中心醫院 貴州 黔南 550700）

全膝關節置換術術后早期接受康復功能訓練，可使假體關節功能有效改善，但是術后患者存在不同程度的疼痛，其中劇烈疼痛者占多數，一定程度上影響康復訓練效果。近年來，連續股神經阻滯成為術后康復鎮痛的熱點話題，準確的穿刺置管定位在連續股神經阻滯中具有重要作用，是保證鎮痛效果的關鍵所在，臨床鎮痛時多選用神經刺激器，可使神經阻滯成功率大幅提升，但是由于仍無法全面觀察神經結構，導致置入神經刺激器置入時，會造成神經損傷，鎮痛效果不理想[1]。研究發現，超聲引導下，可觀察神經結構，直接觀察穿刺情況，提升局部穿刺鎮痛效果。鑒于此，我院特選用50 例行全膝關節置換術患者入組研究，觀察超聲引導下羅哌卡因股神經阻滯在術后康復鎮痛中的效果，匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2018 年1 月—2020 年5 月期間行全膝關節置換術治療患者50 例入組，以隨機數字表法劃分兩組，對照組25例患者中男性13 例，女性12 例，年齡41 ～82 歲，平均年齡（63.72±1.58）歲，體質量48～62kg，平均體質量（53.64±3.74）kg；觀察組25 例患者中男性16 例，女性9 例，年齡43 ～84 歲，平均年齡（63.68±2.11）歲，體質量49 ～64kg，平均體質量（53.92±3.46）kg；病例間無顯著差異，P ＞0.05，可比。

1.2 方法

兩組均在L3 ～4 間隙內開展腰硬聯合麻醉，選用0.5%布比卡因比重液，劑量為2 ～3mL，將硬膜外導管置入，將T10 作為麻醉平面，利用氣囊止血帶，于膝關節前正中處作一切口，髕骨內側入路，開展全膝關節置換術，術畢后給予格拉司瓊，劑量控制在6mg。

股神經穿刺置管方法：術后指導患者取仰臥位，將患肢取外展并外旋15℃，利用便攜式彩色二維超聲儀與高頻線陣探頭，開展股神經阻滯時，將探頭水平放置在腹股溝韌帶下方2cm 處，使探頭長軸與大腿縱軸處垂直，待探頭顯示圖像清晰后，獲取髂恥弓筋膜處超聲圖像[2]，對股靜脈、股動脈、股神經等處由內向外觀察，通過平面內技術，采用16G 靜脈注射套管針置入大腿外側皮膚，沿著超聲束掃描平面向內側方面，將穿刺針進針，角度以30°～45°為佳，沿著縫匠肌至髂腰肌表面股神經處進入后，回抽無血，將少量生理鹽水注入，待生理鹽水擴散至髂筋膜深處股神經周圍后，將0.25%羅哌卡因注入，注入量為15mL，通過水分離技術，使羅哌卡因可擴散至股神經周圍間隙內，將硬膜外導管置入，將導管再次注入少量生理鹽水，觀察擴散情況，位置合適后將導管固定。

②術后鎮痛：利用術后接電子鎮痛泵開展術后鎮痛，讓患者自行鎮痛。觀察組患者采用靜脈芬太尼鎮痛，用藥方案：將1.0mg 芬太尼+120mL 生理鹽水，芬太尼的負荷量為0.05mg，背景劑量為每小時2mL，自控鎮痛時每次1mL，每次鎖定時間為30min。觀察組開展超聲引導下羅哌卡因神經阻滯治療，用藥方案：選擇0.25mL 羅哌卡因140mL，負荷量為15mL，背景劑量為每小時2mL，患者自行鎮痛時每次3mL，鎖定30min。功能鍛煉前15min 開展1 自行鎮痛，持續鎮痛2d，若患者疼痛程度明顯，可加用200mg 塞來昔布，疼痛仍未緩解者，可肌注哌替啶75mg。

1.3 觀察指標

①于術后8h、12h、24h 與48h 的靜息狀態下的疼痛程度進行評估，采用視覺模擬評分法（VAS），評分在0 ～10 分，分值與疼痛程度呈正比；②于術后24h 與48h 測量患者患肢主動關節屈曲角度；③采用Rameasay 鎮痛評分對兩組術后鎮痛程度進行評估，評分1 ～6 分，2 ～4 分提示鎮靜滿意，1 分提示鎮靜不足，5 ～6 分提示鎮靜過度[3]。④記錄患者首次自控鎮痛時間。

1.4 統計學處理

以SPSS24.0 軟件系統進行數據處理，計量資料與計數資料分別采用t 與χ2檢驗，P ＜0.05，差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組鎮痛效果對比

首次自控鎮痛時間、鎮痛評分比較，觀察組顯著優于對照組，差異顯著（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組鎮痛效果對比（±s）

表1 兩組鎮痛效果對比（±s）

分組n首次自控鎮痛時間（h） 鎮痛評分（分）觀察組2510.26±0.793.12±0.86對照組256.59±1.494.15±0.76 t-10.88064.4872 P-＜0.05＜0.05

2.2 兩組疼痛評分對比

術后不同時間節點，疼痛評分對比，觀察組評分顯著低于對照組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組疼痛評分對比（±s，分）

表2 兩組疼痛評分對比（±s，分）

分組n8h12h24h48h觀察組250.41±0.26 1.06±0.58 1.31±0.69 1.01±0.54對照組251.52±0.13 2.68±0.42 1.78±0.22 4.08±0.76 t-19.092511.31126.455916.4644 P-＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組主動關節屈曲角度對比

在術后24h、48h 時間點，觀察組患肢主動關節屈曲角度顯著高于對照組（P ＜0.05），見表3

表3 兩組主動關節屈曲角度對比（±s，°）

表3 兩組主動關節屈曲角度對比（±s，°）

分組n24h48h觀察組2545.69±2.7566.29±1.57對照組2531.52±3.9545.69±2.85 t-14.720531.6550 P-＜0.05＜0.05

3.討論

全膝關節置換術術后給與完善的鎮痛方案，可減輕術后疼痛程度，有利于患者術后早期開展康復訓練，更易完成患側膝關節活動，有效預防術后粘連等不良事件發生[4]，促進患者術后早日康復，預防心血管疾病、肺部并發癥發生。靜脈鎮痛具有操作簡單、適用范圍廣、不影響肌力水平等效果，但是由于鎮痛藥物會作用于全身，導致用藥后相關不良反應較多[5]。硬膜外鎮痛具有良好的鎮痛效果，且全身性不良反應發生率相對較低，但是易出現尿潴留、低血壓等不良反應。由于行膝關節置換術患者中老年人占比較大，圍術期極易出現肺栓塞、下肢深靜脈血栓，術后采用抗凝藥物預防上述并發癥發生，但是此時也會增大硬膜外血腫可能，導致硬膜外鎮痛在臨床中存在一定限制。

近年來，連續股神經阻滯在術后鎮痛中獲得較為理想效果，特別是全膝關節置換術術后報道相對較多[6]。局部麻醉藥物充分擴散在神經周圍，是保證阻滯鎮痛成功的關鍵所在。目前，臨床選用的神經阻滯定位方式較多，其中包括異感定位、解剖定位、神經刺激器定位、超聲定位等多種方式，前兩者屬于盲探法，此法無法對局部麻醉藥物的擴散情況進行觀察，導致阻滯效果不僅無法得到保證，也會對神經與周圍血管造成一定程度損傷，術后利用神經刺激器也無法使效果得到有效提升，也會對神經造成直接損傷。利用超聲引導定位神經阻滯情況時，可對神經結構、穿刺針進行直觀觀察，可使導管前端準確放置在股神經表面，使股神經周圍充分分布著麻醉藥液，使阻滯效果有效提升。

結果顯示，觀察組患者術后8h ～48h 的VAS 評分均低于對照組；觀察組首次鎮痛時間短于對照組，觀察組鎮痛評分優于對照組；觀察組術后24h 與48h 時間點下測量患肢主動關節屈曲角度明顯大于對照組；結果證實，相比于靜脈芬太尼鎮痛效果比較，超聲引導下羅哌卡因骨神經阻滯麻醉的術后鎮痛效果良好，可使患者的疼痛程度有效減輕，減少患肢肌力影響，促進術后康復。

綜上所述，全膝關節置換術患者術后采用超聲引導下羅哌卡因骨神經阻滯麻醉，具有確切鎮痛效果，對下肢肌力影響較小，可作為理想鎮痛方式在臨床應用。