鏡下骨鑿輔助全可視關節突成形術治療腰椎間盤突出癥療效觀察

龐利凱

（山西晉煤集團總醫院骨三科 山西 晉城 048006）

經皮椎間孔鏡下腰椎間盤突出髓核摘除術是當前脊柱微創技術的主流術式，其中應用最多的是TESSSYS（Transforaminal Endoscopic Spine System，TESSYS）技術，該技術的核心是靶點穿刺和關節突成形[1]。我科自2016 年開始使用鏡下骨鑿行椎間孔鏡下可視化關節突成形技術治療腰椎間盤突出癥，取得較滿意的臨床效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

采用連續性入組的方式納入2016 年1 月—2018 年6 月我院收治的腰椎間盤突出癥患者，回顧性分析術前及術后不同時間VAS 及ODI 評分的變化情況，手術效果按照改良的Macnab 標準評定。

1.2 病例納入及排除標準

納入標準有：（1）年齡為18 歲～80 歲；（2）腰痛伴一側下肢放射痛；（3）單節段腰椎間盤突出伴或不伴同側側隱窩狹窄；（4）經正規保守治療6 周無效。剔除標準有[2]：（1）椎間盤病變，如椎間盤炎、結核等；（2）腰椎間盤突出癥開放或微創術后復發；（3）多節段腰椎間盤突出伴有廣泛的腰椎管狹窄；（4）腰椎不穩定，如腰椎滑脫、峽部裂等；（5）腰5 骶1 椎間盤突出因髂嵴過高無法行側路椎間孔鏡手術者；（6）椎間孔較大，術中不需要行椎間孔成形的患者。

1.3 手術器械

使用德國Joimax 公司生產的TESSYS 脊柱內窺鏡手術系統；鏡下骨鑿：德國Joimax 公司；射頻操作采用Trigger-Flex Bipolar System

1.4 手術方法

患者側臥于手術床上，腰部墊軟墊。0.5%利多卡因局麻。X 線正側位透視定位手術節段、確定皮膚進針點及穿刺路線[3]。經18 號穿刺針插入導絲，以導絲為中點切一約7 ～8mm 皮膚切口，沿導絲插入2mm 直徑的擴張導棒，并沿導棒逐級插入擴張導管，擴大手術通路；在X 光透視下將3mm 直徑的導棒緊貼上關節突的前下緣，經椎間孔小心地扣擊入椎管內，沿導棒分別置入5mm 和6.5mm 直徑的磨鉆，再絞除上關節突外側緣部份骨質，擴大神經孔，并置入7.5mm 直徑的工作套管。經工作通道置入椎間孔鏡。鏡下骨刀切除上關節突內側骨質，做側隱窩減壓及神經根管擴大成形。使用各種型號和角度的髓核鉗取出突出及游離的椎間盤髓核組織，切除肥厚或鈣化的黃韌帶、外層纖維環及其邊緣的硬化結構，重點分離與后縱韌帶粘連的增生結締組織，對神經根背側和腹側進行全面的減壓松解。在雙極射頻手術刀頭輔助下止血。直至鏡下神經根全程松解并有波動感。仔細探查椎間盤、硬膜外脂肪、后縱韌帶和神經根等已減壓徹底，無明顯壓迫。最后用雙極射頻手術刀頭行椎間盤消融減壓和纖維環撕裂口的皺縮與成形。縫合皮膚，無菌敷料包扎。

1.5 療效評估

術后對所有患者進行門診復查或電話隨訪。術前、術后3天、3 個月和末次隨訪時進行VAS 和ODI 評分。改善率=（術前ODI 分值－末次隨訪ODI 分值）/術前ODI 分值×100%。改善率 100%～75%為優，74%～50%為良，49%～25%中，＜24%為差。改善率＞25%為有效。

1.6 統計學分析

應用SPSS13.0 統計軟件進行單因素方差分析，計量資料以（±s）表示，以t 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

本研究共納入患者94 例，其中男性56 例，女性38 例，均為單節段突出，其中L3-4 11 例,L4-5 54 例,L5S1 29 例，患者術后VAS 評分較術前均顯著降低（P ＜0.05）；術后3 個月及術后1 年VAS 評分，兩兩比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。患者術后ODI 評分均較術前顯著降低（P ＜0.05）；術后3 三個月、術后一年ODI 評分兩兩比較差異無統計學意義（P ＞0.05）；優良率 96.59%（85/88）。術后所有患者無脊髓損傷、硬脊膜破裂等并發癥。術后3 個月有3 例患者癥狀復發，表現為患側肢體放射性疼痛，較長時間行走后疼痛癥狀較明顯。另有兩例患者出現對側下肢放射痛癥狀；2 例患者療效評定可，仍表現為肢體麻木，術后6 個月仍然存在下肢麻木。1 例患者術后出現足背伸無力，術后一年癥狀逐漸恢復，見表1。

表1 患者術前、術后各時段療效評分比較（±d，分）

表1 患者術前、術后各時段療效評分比較（±d，分）

注：*與術前比較：P ＜0.01；#與術后前一時間段比較：P ＜0.01。

時間段nVAS 評分ODI 評分術前946.75±1.8547.00±17.63術后3 天943.52±1.59*29.42±11.84*術后3 個月922.49±1.54*#21.41±10.55*#末次隨訪時882.09±1.02*#10.76±11.28*#

3.討論

病例中所有手術均在側臥位下進行。經后外側入路，穿刺靶點是上關節突尖部。通過CT 及MRI 等影響資料可以發現：椎間盤向椎管內突出時，硬膜囊受壓明顯，退縮至雙側上關節突連線后方，此時從側方經椎間孔穿刺進入椎間盤是安全的[4]。側臥位時椎間隙張開，椎間孔擴大，降低了穿刺難度；同時側臥位時腹腔臟器下沉，降低了腹腔臟器損傷的風險，且側臥位時腹腔壓力減小，有利于減少術中失血。最為重要的是側臥位有利于骨鑿的使用：緊貼背側，不容易損傷硬膜囊，側方更有利于對上關節突腹側進行骨質的磨銷，使用的時候可以找到一個可靠的支點進行操作，極大提高了操作的安全性。該入路可用于絕大多數L3、4、L4、5 和部分L5S1 突出者，適用范圍最廣，也是最能充分摘除椎管內突出椎間盤的入路，能達對側[5]。而且側臥位方便術中做直腿抬高試驗，可以檢驗手術效果。鏡下骨鑿重點對上關節突腹側骨質進行切割，達到擴大椎間孔的目的。每次鑿除的骨量約0.2g，且術中可以實時根據椎間孔擴大的程度判斷是否達到了神經根徹底減壓的目標，這樣就有效避免了過多摘除骨質的可能；其次骨鑿的使用特點決定了每次在使用的過程中很難一次性鑿掉較大的骨塊，這也從另一方面保證了操作的安全性。因為如果骨鑿切入過深可能出現骨刀折斷，因此在使用過程中不可用力撬骨塊。因此鏡下骨鑿對脊柱結構破壞小，術后出現頑固性腰背痛的風險大大降低，同時最大程度的保留了脊柱穩定性。

綜上所述，鏡下骨鑿輔助經皮內鏡治療腰椎間盤突出癥近期效果良好，使用鏡下骨鑿可以達到可視化關節突成形。對于重度脫垂游離型椎間盤突出及單節段腰椎管狹窄患者可以做到側隱窩及神經根管減壓，在椎間孔狹窄的患者中能有效的擴大椎間孔，協助工作套管置入相應工作區域，對椎間盤鈣化的病人，鏡下骨鑿能有效的切除鈣化椎間盤，極大的擴大了經皮脊柱內鏡的手術適應癥。