超聲造影聯合二維超聲在甲狀腺結節良惡性診斷中的價值探討

李芳 黃德益 卓玉水 呂瑩 邱華麗

（玉環市人民醫院 浙江 玉環 317600）

甲狀腺結節作為常見的內分泌疾病，并隨著高頻探頭超聲廣泛應用，其在成年人中的檢出率高達67%[1]。甲狀腺結節的良惡性直接影響患者的治療方式和預后，因此，對其良惡性進行早期鑒別具有十分重要的臨床意義。目前二維超聲作為甲狀腺結節篩查主要的影像學手段，大部分采用甲狀腺圖文報告系統（TIRADS）對甲狀腺結節進行分類，分類依據包括二維超聲中結節的邊界、形態、縱橫比、內部血流、內部回聲以及是否存在鈣化[2]。CEUS 作為近些年來的研究熱點，已經運用于多種疾病的診斷與治療中，尤其在肝臟腫瘤的診斷中發揮了重要的作用，大大提高了超聲診斷的特異性和敏感性。在甲狀腺結節的診斷中也已經有研究表明不同病理類型的甲狀腺結節可表現出不同的增強模式，可提高甲狀腺結節良惡性診斷的準確性[3-4]。然而現有的TI-RADS 分類方法中未提及CEUS。本研究根據甲狀腺結節不同的增強模式對TI-RADS 分類進行調整，意在探討CEUS 聯合二維超聲對TI-RADS 分類進行調整后是否可提高甲狀腺結節良惡性診斷的準確性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月—2018 年12 月在我院進行治療的甲狀腺結節患者的病例資料，資料中應包括二維超聲檢查結果，CEUS結果和FNA 的病理結果，排除資料不全的病例后共有203 例患者，298 個結節納入研究。其中女性119 名，男性84 名；年齡為21～84 歲，平均年齡為（44.2±15.2）歲；結節的最大直徑為3.0～38.3mm，平均直徑為（10.7±3.1）mm。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者已簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

檢查使用的設備為Reoson 7s 彩色多普勒超聲診斷儀，并帶有超寬帶非線性基波造影成像技術，配有5.6 ～10.0MHz 高頻探頭用于甲狀腺二維超聲檢查和CEUS；造影劑為SonoVue。患者取平臥位，充分暴露頸部，仔細對甲狀腺進行多切面掃查，重點記錄甲狀腺結節的邊界、形態、縱橫比、內部血流、內部回聲以及是否存在鈣化并保存圖像。按照二維超聲圖像特征對甲狀腺結節進行TI-RADS 分級。隨后將儀器切換至造影模式，將2.4ml造影劑快速推入事先留置好的留置針內，再注入5ml 生理鹽水，保持探頭與體位不變并囑咐患者平靜呼吸，不要進行吞咽動作。實時監測甲狀腺結節的造影劑灌注過程，并將圖像保存下來便于脫機分析。消毒，鋪巾，對甲狀腺結節進行細針穿刺、涂片，最終取得病理結果。

1.3 診斷標準

1.3.1 甲狀腺結節的TI-RADS 分類方法 甲狀腺結節的惡性特征：1）實質低回聲；2）邊界不清；3）形態不規則；4）縱橫比大于1；5）微鈣化。TI-RADS 1 類：不存在甲狀腺結節；TIRADS 2 類：良性結節，常為囊性結節；TI-RADS 3 類：大概率為良性的結節，無惡性特征的非囊性結節；TI-RADS 4a 類：小概率為惡性的結節，擁有一個惡性征象的結節；TI-RADS 4b 類：可能為惡性的結節，擁有兩個惡性特征的結節；TI-RADS 4c 類：大概率為惡性的結節，擁有三個惡性特征的結節；TI-RADS 5 類：極大概率為惡性的結節，擁有四個及以上的惡性特征；TI-RADS 6 類：病理證實為惡性的結節[5]。本研究中將TI-RADS 1-4a 類甲狀腺結節定義為良性結節，4b-6 類定義為惡性結節。

1.3.2 甲狀腺結節的CEUS 灌注模式 目前，常見的甲狀腺結節的增強模式分為周邊環狀增強，等增強，高增強和向心性或彌漫低增強。若出現向心性或彌漫性低增強多提示為惡性結節；結節性甲狀腺腫常表現為彌漫性等增強；濾泡狀腺瘤的增強方式常為彌漫性高增強；周邊環狀增強則多見于良性結節，特別是濾泡狀腺瘤或腺瘤樣結節。本研究中甲狀腺結節如果表現為向心性或彌漫性低增強則將TI-RADS 分類上升一個級別，最高上升至TI-RADS 5 類，如二維超聲報告為TI-RADS 4a 類上升至TI-RADS 4b 類；如果表現為其他三種增強模式則將TI-RADS分級降低一個級別，最低降至2 類。

1.4 統計學方法

應用SPSS19.0 統計分析軟件對數據進行分析。用χ2檢驗比較計數資料的差異，P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 病理結果

203 例甲狀腺結節患者共計298 個甲狀腺結節中左側甲狀腺結節134 個，右側甲狀腺結節121 個，峽部結節43 個，其中良性結節216 個，惡性結節82 個。

2.2 單獨二維超聲診斷結果

根據二維超聲檢查結果，對每個結節進行TI-RADS 分類，其中TI-RADS 2-4a 類的結節有198 個，惡性率為8.6%；TIRADS-4b-5 類的結節有100 個，惡性率為65.0%，見表1。

表1 單獨TI-RADS 診斷結果與病理結果的對照（例）

2.3 CEUS 灌注結果

298 個結節中出現向心性或彌漫性低增強的有79 個，其中惡性61 個，良性18 個，敏感度、特異度和準確率分別為74.4%、91.7%和77.2%，見表2。

表2 CEUS 結果與病理結果的對照

2.4 CEUS+二維超聲診斷結果

根據甲狀腺結節的CEUS 結果對TI-RADS 分級結果進行調整。在對于二維超聲診斷中TI-RADS 4a 和 4b 類的甲狀腺結節，聯合診斷法對甲狀腺結節良惡性診斷的準確率明顯高于單獨診斷法（P ＜0.05），而對于TI-RADS 2 類，3 類，4c 類和5 類結節，聯合診斷法和單獨診斷法沒有明顯差異（P ＞0.05），見表3。

3.討論

早期、正確地診斷甲狀腺結節的良惡性，對臨床治療方法的選擇和預后具有十分重要的意義。二維超聲作為目前臨床上最為常用的診斷手段，其通過對甲狀腺結節各類形態特征的綜合分析，對結節進行TI-RADS 分類，最終對結節的良惡性做出定量診斷。但檢查結果常受多種因素的干擾，如診斷醫師的經驗、主觀因素等，造成其重復率低，不同診斷醫師對于同一個結節的診斷可出現較大偏差。CEUS 是近年來發展起來的一種新型超聲成像技術，在多種疾病中已經得到廣泛運用。有研究表明，良性和惡性甲狀腺結節在微泡灌注后可呈現出不同的微循環灌注模式，因此其可用于甲狀腺結節良惡性的診斷中[6]。然而目前TI-RADS 分類方法中未考慮到CEUS 結果，所以，本研究通過研究CEUS 聯合二維超聲在甲狀腺良惡性結節中的診斷價值，試圖尋求新的有效的TI-RADS 分類標準。

甲狀腺CEUS 是利用超聲微泡可增強血流背向散射的原理，從而增強血流顯像，使得微血管在結節中的分布情況變得更加直觀，大大降低了人為主觀判斷為診斷結果的影響。惡性的甲狀腺結節中常出現微血管狹窄、閉塞或處于不完全開放狀態的情況；惡性結節周邊新生血管密度較高，中央密度較低，因此，惡性結節的CEUS 常表現為向心性或彌漫性低增強[7-9]。本研究中出現向心性或彌漫性低增強灌注模式對于甲狀腺結節良惡性診斷具有較高的敏感度（74.4%）、特異度（91.7%）和準確率（77.2%）。

本文中，根據甲狀腺結節CEUS 結果對二維超聲的TIRADS 分類進行調整，如造影結果為向心性或彌漫性低灌注則對原先的分類結果進行升級，如出現高灌注、等灌注和環形灌注則進行降級。結果表明，聯合診斷對TI-RADS 4a 類和4b 類結節診斷的準確率分別為96.5%和70.0%，較單獨二維超聲診斷的87.1%和51.7%明顯提高，具有更高的診斷準確性。具體地講，若二維超聲診斷為TI-RADS 3 類的甲狀腺結節出現低增強，其為惡性的可能性則增加。此時，我們將其升級為TI-RADS 4a類結節，并進行FNA，可減少甲狀腺惡性結節的漏診率，早期進行干預治療可提高患者的預后。若二維超聲診斷為TI-RADS 4a 類的甲狀腺結節出現高增強、等增強或環形增強。其為良性的可能則增加，我們將其降級為TI-RADS 3 類結節，不進行FNA 而選擇跟蹤隨訪，可大大減少不必要的穿刺損傷，節約醫療資源。

本次的不足在于未對CEUS 的結果進行根據細致的區分，如灌注消退的方式，達峰時間等，可能對統計結果產生影響，今后可納入這些因素進一步研究。