高濃度補鉀在體外循環心臟手術后的應用效果探討

梁素芬 程云清

（廣東省人民醫院心外科 廣東 廣州 510080）

鉀對維持酸堿平衡、細胞內液的滲透壓、細胞正常代謝、心肌正常功能、神經肌肉組織興奮性起到較為重要作用，屬于生命活動必須的電解質之一[1]，常規情況下，大部分鉀成分分布在細胞內，僅有小部分分布在細胞外，對于危重癥患者而言，低鉀血癥可加重病情，需及時糾正，尤其對于體外循環心臟手術后患者，可因為使用洋地黃類藥物、利尿劑、麻醉藥、低體溫等多種因素造成低鉀血癥發生[2]，若干預不及時，可導致大量氧自由基蓄積，損傷心肌再灌注，嚴重時還可引起各種心律失常，增高心肌興奮性，甚至可危及患者生命安全[3]。目前通過高濃度補鉀治療能夠及時糾正低鉀血癥，維持機體水電解質平衡，將不良影響降至最低，可獲取滿意效果[4]。而本文進一步探索了高濃度補鉀優勢以及在體外循環心臟手術后患者中應用效果，具體如下文報道。

1.資料與方法

1.1 一般資料

在我院選取71 例體外循環心臟手術后患者為試驗對象，選擇隨機化分組，分為兩組，此次試驗均在2018 年7 月—2019 年7 月期間完成。觀察組35 例，平均年齡（67.41±2.13）歲，血糖（10.63±1.56）mmol/L，動脈血HCO3（25.14±1.38）mmol/L，入院前血鉀水平（2.39±0.45）mmol/L；性別：20 例為男性，15 例為女性；手術類型：8 例實施雙瓣置換術，9 例實施主動脈置換術，18 例實施二尖瓣置換術；低鉀狀態：1 例重度低鉀血癥，4 例中度低鉀血癥，30 例輕度低鉀血癥。對照組36 例，平均年齡（67.56±2.44）歲，血糖（10.78±1.93）mmol/L，動脈血HCO3（25.45±1.21）mmol/L，入院前血鉀水平（2.45±0.26）mmol/L；性別：22 例為男性，14 例為女性；手術類型：7 例實施雙瓣置換術，8 例實施主動脈置換術，21 例實施二尖瓣置換術；低鉀狀態：2 例重度低鉀血癥，5 例中度低鉀血癥，29 例輕度低鉀血癥。兩組一般資料差異不具備統計學意義（P ＞0.05）。

入選標準：（1）患者在術后8 小時內出現低血鉀癥，且以經電解質急查證實為嚴重低血鉀；（2）患者各項資料齊全，且患者或家屬自愿加入本次試驗；（3）APACHE Ⅱ評分（急性生理學與慢性健康狀況評分）≥6 分；（4）根據補鉀前24 小時內最高血肌酐濃度＞0.5mL/s；（5）患者未應用利尿劑情況下每小時尿量＞50mL。排除標準：（1）排除合并血液系統疾病患者；（2）排除合并重要臟器功能受損患者；（3）排除存在精神疾病史患者。

1.2 方法

對照組采用常規補鉀，需秉持見尿補鉀、先快后慢原則，且每日口服枸緣酸鉀顆粒補充30mmol 的鉀，氯化鉀緩稀片1000mg,每日三次。觀察組采用高濃度補鉀治療：（1）補鉀途徑：常規放置三腔中心靜脈導管，均為鎖骨下或頸內靜脈下靜脈留置，0.9%鹽水+氯化鉀原液10～20ml,以每小時25～50mlb泵注；（2）確定補鉀量[5]：補鉀量（mmol/L）=（目標值4.5-實際測得值）×體重×0.3 ＋尿中繼續丟失鉀量。

對高濃度補鉀的監護：為了防止高鉀血癥引起心臟停搏、呼吸肌麻痹，還需限制每日補鉀濃度和補鉀量，且做好相應監測工作。具體監測內容：（1）尿量監測：體外循環患者大部分伴有低灌注壓，極易引起腎功能不全，為此需加強尿量的監測，做好補鉀指導工作，密切了解腎功能狀態，一旦發現尿量＜30ml/h，需立即尋找原因，并減慢補鉀速度，以免發生高鉀血癥；（2）持續心電監護：鉀離子紊亂心臟受累的主要表現為節律異常和傳導異常。常規情況下，嚴重高血鉀表現為：心室律不整、QRS 波變寬，P 波消失；中度高血鉀表現為：心電圖T 波高尖；輕度高血鉀：心電圖無異常表現，一旦發現異常，需及時停止補鉀或減少劑量[6]；（3）監測動脈血清鉀變化：低血鉀患者可出現腹脹、表情淡漠無力等癥狀，部分患者還可出現神經肌肉功能紊亂，為了及時發現異常，需加強血清鉀的檢測，及時調整補鉀濃度和速度，為了保證檢測結果的準確性，需及時送檢；（4）監測動脈血壓：低鉀血癥可引起血壓下降，心輸出量減少，心肌收縮力減弱，為此對于低血壓患者，需給予血管活性藥治療；（5）監測血氣分析和血電解質變化：每隔1 小時監測一次血電解質變化，當血鉀接近5.0mmol/L，需停止靜脈補鉀；血鉀接近3.5mmol/L，應改為0.3%氯化鉀靜脈輸液，對于合并低鎂患者，需給予補鎂，重癥低鉀血癥患者，需及時糾正酸堿紊亂，每隔1小時或2 小時監測一次血氣分析。

1.3 觀察指標

對比兩組患者治療后血鉀水平、1 個月內復發低血鉀發生情況、不良反應發生率（包括水電解質紊亂、酸中毒）、住院時間。

1.4 統計學處理

應用SPSS22.0 統計軟件進行統計學處理，不良反應發生率、復發低血鉀率屬于計數資料，進行卡方檢驗，用（%）表示，住院時間、血鉀水平屬于計量資料，進行t 檢驗，用（±s）表示，當P ＜0.05 時為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 觀察組住院時間短于對照組，不良反應、1 個月內復發低血鉀情況顯著低于對照組（P ＜0.05），見表1。

表1 對比不良反應、復發、住院時間

2.2 觀察組治療后2 小時、4 小時、8 小時、16 小時血鉀水平顯著高于對照組（P ＜0.05），見表2。

表2 各時間段血鉀水平對比（±s，mmol/L）

表2 各時間段血鉀水平對比（±s，mmol/L）

組別n 2 小時血鉀水平4 小時血鉀水平8 小時血鉀水平 16 小時血鉀水平觀察組 353.13±0.584.34±0.194.64±0.264.93±0.23對照組 362.86±0.353.12±0.233.56±0.384.11±0.09 t-5.84564.75295.23657.5412 P-＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3.討論

心臟手術患者可因為體外循環稀釋、洋地黃或利尿藥類藥物、低溫、皮質激素增加、酸中毒等原因導致低鉀血癥發生，而一旦機體出現低鉀血癥可出現收縮期心跳驟停、心律失常、循環或消化多系統功能異常，主要表現為腹脹、腸麻痹、肌無力、反射遲鈍或消失、心臟停搏、呼吸肌麻痹等，嚴重時可危及患者生命安全，同時大部分心臟手術創傷患者，還可因心臟切口、電解質失衡、冠狀動脈病變、原心肌病變、手術創傷等原因導致心律失常，若未及時控制、調節、糾正低血鉀現象，可減少心排出量，導致呼吸窘迫綜合征、重要臟器灌注不足、多臟器衰竭，為此對于心臟術后患者，需及時、盡早糾正低鉀血癥[7,8]。

在疾病治療中，可發現引起低鉀血癥的主要因素包括：（1）人工心肺機治療，可促使大量血液稀釋，再加上術后需利尿劑治療，容易引起低鉀血癥發生[9]；（2）術前長時間服用利尿劑，可增加血鉀排出，即便通過檢查未發現低鉀血癥，細胞也處于低鉀狀態，若通過體外循環治療，可造成細胞外嚴重低鉀血癥；（3）術后過度通氣，可導致呼吸性堿中毒，同時尿鉀丟失過多，合并心功能不全，均可影響機體血鉀含量[10]。目前為了糾正低鉀血癥，需注重補鉀工作，常規補鉀雖能夠恢復血鉀水平，但療程較長，更易出現不良反應，相比之下，高濃度補鉀主要優勢在于：（1）鉀離子補充能夠及時補充血鉀水平，但在穩定機體酸堿平衡時，需通過一定措施的指導；（2）高濃度泵入靜脈補鉀能夠避免傳統大量輸液引起不良反應，減輕心臟負荷，提高輸液安全性，尤其適用于體外循環術后低鉀血癥患者中[11]；（3）高濃度補鉀能夠防止低鉀引起的血管張力和心肌應激性反應，快速有效提高血鉀水平；（4）鉀離子在機體生理狀態平衡穩定中起到較為重要作用，通過對低鉀血癥患者給予高濃度補鉀治療，能夠調節細胞內外液的滲透壓及酸堿平衡，維持正常細胞代謝，且能夠作用于心肌細胞組織，維持肌肉組織興奮性和其他功能正常性[12]。分析本次結果，觀察組治療后2 小時、4 小時、8 小時、16 小時血鉀水平高于對照組（P ＜0.05），由此說明，高濃度補鉀能夠在不同時間內達到血鉀穩定狀態目的，主要是因為快速、有效的高濃度補鉀能夠避免容量負荷過重、短暫性高鉀血癥，靜脈泵入模式可流速穩定、定量、定時輸液，從而減輕對血管壁的刺激和帶來的疼痛感，為搶救心功能不全患者贏取寶貴時機。但本次試驗中，仍有1 例出現不良反應，對此還需注意以下幾點：（1）在治療期間，密切注意心電監護儀有無波高尖對稱表現，以免引起心臟驟停和高血鉀發生；（2）補鉀時密切注意心率變化，對于心率減慢患者，需在補鉀過程中注意速度，不易過快；（3）當血鉀抵達5mmol/L 時，需慎重補鉀，當超過5mmol/L 時，需暫停補鉀；（4）目前補鉀過程中最為重要的原則在于見尿補鉀，對此補鉀速度需＜1g/h；（5）在治療期間，需密切觀察通道是否存在堵塞現象，以免發生藥液外滲現象，定時復查血鉀濃度，根據實際情況，選擇停止或減量[13]。

綜上所述，由于體外循環心臟手術后患者特殊性，可增加術后發生低鉀血癥幾率，而對于此類患者，需注重高濃度補鉀治療，從而糾正當前水電解質紊亂狀態，且通過做好嚴密的監護工作，可滿足心臟術后限制液體入量要求，提高治療安全性。