腹腔鏡全子宮切除術(shù)對(duì)患者術(shù)后盆底肌力影響的探討

祁云霞 程曉偉 候巖峰 承莉 徐旦丹

（常州市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 江蘇 常州 213032）

全子宮切除術(shù)是治療婦科子宮疾病的常用方法，其中TAH 為傳統(tǒng)術(shù)式，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，TLH 憑借其易于操作、手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)而逐漸被婦產(chǎn)科醫(yī)生及患者接受[1]。然而任何全子宮切除術(shù)式對(duì)盆底解剖結(jié)構(gòu)均形成破壞，并可造成盆底肌力減弱，出現(xiàn)壓力性尿失禁，導(dǎo)致盆底功能的障礙。本研究旨在探討TAH 和TLH 對(duì)盆底肌力的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年5 月—2019 年1 月在我院進(jìn)行全子宮切除術(shù)的患者103 例。所有患者均在術(shù)前經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查或陰道鏡檢查排除了子宮惡性病變，并均適用于子宮良性病變?nèi)訉m切除術(shù)的治療方案。本研究按手術(shù)方式的不同將患者分為行TAH 的對(duì)照組54 例，年齡44 ～57 歲，平均（51.38±5.42）歲，其中術(shù)前已絕經(jīng)42 例，未絕經(jīng)12 例，子宮肌瘤44 例，子宮腺肌癥10 例。行TLH 的觀察組49 例，年齡43 ～58 歲，平均（50.26±5.88）歲，其中術(shù)前已絕經(jīng)36 例，未絕經(jīng)者13 例，子宮肌瘤38 例，子宮腺肌癥11 例。排除（1）術(shù)前存在盆底肌力異常和尿失禁的患者；（2）既往精神疾病史的。兩組年齡、疾病程度、疾病類型、孕產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、子宮體積等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），均簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)TAH：常規(guī)切開腹壁，探查盆腔，了解子宮病變情況，依次切斷子宮圓韌帶、輸卵管近宮端、卵巢韌帶、闊韌帶、子宮骶骨韌帶、主韌帶等，推開膀胱、直腸并剝離子宮，隨后將子宮與陰道沿穹窿環(huán)狀切斷，取出子宮，仔細(xì)縫扎斷端，術(shù)中注意防止誤傷輸尿管和膀胱。觀察組采用TLH，手術(shù)時(shí)需在臍孔、麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左下腹臍孔與反麥?zhǔn)宵c(diǎn)之間切開4個(gè)操作孔，其余手術(shù)操作步驟與TAH 完全等同，只是手術(shù)操作完全在腹腔鏡下完成，游離的子宮最后經(jīng)陰道取出。電凝器是基本的手術(shù)器械。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前和術(shù)后12 個(gè)月均采用手診法進(jìn)行盆底肌力分級(jí)[2]比較，盆底肌力分為0 ～Ⅴ級(jí)：0 級(jí)，患者盡力收縮并松弛陰道肌肉時(shí)，檢查者手指未感受陰道肌力活動(dòng)；Ⅰ級(jí)，患者盡力收縮并松弛陰道肌肉時(shí)，檢查者手指能感受到陰道肌肉震顫；Ⅱ級(jí)，患者盡力收縮并松弛陰道肌肉，檢查者手指能感受到陰道肌肉不全收縮，每次持續(xù)時(shí)間2s，重復(fù)2 次；Ⅲ級(jí)，患者盡力收縮并松弛陰道肌肉，陰道肌肉完全收縮，每次可持續(xù)3s，重復(fù)3 次，無抵抗；Ⅳ級(jí)，患者盡力收縮并松弛陰道肌肉，陰道完全收縮，每次可持續(xù)4s，重復(fù)4 次，有輕微對(duì)抗；Ⅴ級(jí)，患者盡力收縮并松弛陰道肌肉，陰道完全收縮，每次可持續(xù)5s 以上，重復(fù)5 次，具有持續(xù)抵抗，由此可見等級(jí)越高表明盆底肌肉力量越強(qiáng)。1h尿墊試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)估兩組壓力性尿失禁情況：輕度：0 ～2g；中度：3 ～10g；重度：11 ～50g；極重度：＞50g。運(yùn)用PFIQ-7 問卷[3]評(píng)價(jià)兩組盆底功能狀況，包括盆腔器官脫垂評(píng)價(jià)、排尿評(píng)價(jià)、結(jié)直腸評(píng)價(jià)3 個(gè)方面，得分越高表示患者盆底功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后盆底肌力和盆底功能比較

術(shù)前兩組盆底肌力、盆底功能差異不顯著（P ＞0.05）；術(shù)后12 個(gè)月盆底肌力、盆底功能均下降，觀察組手檢盆底肌力評(píng)級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05），且盆底功能PFIQ-7 問卷評(píng)分顯著差于對(duì)照組（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)前后盆底肌力、盆底功能比較（±s）

表1 兩組手術(shù)前后盆底肌力、盆底功能比較（±s）

注：a 表示手術(shù)前后比較（P ＜0.05）。

組別n手檢盆底肌力（級(jí)）PFIQ-7 問卷評(píng)分（分）手術(shù)前術(shù)后12 個(gè)月手術(shù)前術(shù)后12 個(gè)月觀察組494.13±0.56 3.76±0.72a9.03±3.49 21.36±4.55a對(duì)照組544.20±0.58 3.41±0.69a8.89±3.51 26.48±5.03a t-0.62182.51830.20275.3975 P-0.53550.01340.83980.0001

2.2 兩組尿失禁發(fā)生情況比較

對(duì)照組尿失禁的總發(fā)生率顯著高于觀察組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組尿失禁發(fā)生情況比較（例）

3.討論

子宮切除術(shù)是世界上第二大常見手術(shù)，更是婦產(chǎn)科最常見的手術(shù)之一，可有效治療良性子宮病變，據(jù)統(tǒng)計(jì)50%以上的全子宮切除術(shù)病例是子宮肌瘤、子宮腺肌癥等子宮良性病變[4]。有報(bào)道指出，任何形式的全子宮切除術(shù)均會(huì)對(duì)盆底結(jié)構(gòu)和功能造成破壞，而不同術(shù)式對(duì)盆底的破壞程度卻有所不同[5]。因此，選擇合適的手術(shù)方式，可最大限度的減少對(duì)盆底肌力的影響。

整體理論認(rèn)為女性盆底器官、神經(jīng)、肌肉、韌帶不僅具有各自的解剖功能和作用，同時(shí)又相互關(guān)聯(lián)，共同維持器官形態(tài)穩(wěn)定，并調(diào)節(jié)膀胱、尿道和肛門的生理功能[6]。而全子宮切除術(shù)對(duì)患者的盆底結(jié)構(gòu)及其物理力學(xué)支持組織造成了破壞，導(dǎo)致盆底肌力下降，加之盆底神經(jīng)的損傷及骨盆和腹壓方向的改變共同影響了膀胱逼尿肌，致使術(shù)后很容易發(fā)生壓力性尿失禁[7]，最終形成盆底功能障礙。

傳統(tǒng)的TAH 具有手術(shù)視野清晰、操作方便、不受盆腔黏連以及腫瘤性質(zhì)影響等方面優(yōu)點(diǎn)，然而該術(shù)式為開腹手術(shù)，對(duì)人體盆底肌力創(chuàng)傷大、損害顯著、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢，這嚴(yán)重影響了患者手術(shù)獲益，一般盆腔粘連嚴(yán)重、子宮惡性變以及巨大子宮的患者采用該術(shù)式較多[8]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)理念越來越受到婦產(chǎn)科的青睞，TLH 作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式，較傳統(tǒng)TAH 具備以下優(yōu)勢(shì)（1）腹腔鏡可將視野放大數(shù)倍，能夠更清楚的看到并清除各種病變，同時(shí)腔鏡對(duì)子宮動(dòng)脈及其各韌帶組織結(jié)構(gòu)的局部放大，有效減免了術(shù)中對(duì)相關(guān)神經(jīng)、血管、韌帶等的損傷，降低了陰道和盆底肌肉力量減弱的發(fā)生；（2）鏡下通過雙極電凝術(shù)切斷韌帶及子宮動(dòng)脈和靜脈，并在子宮血管完全封閉、子宮變色后進(jìn)行子宮切除，出血量較少。孫光宇[9]研究報(bào)道，TLH 可降低患者尿失禁的發(fā)生率，減小對(duì)骨盆肌力的影響，提高治療效果。朱虹等[10]研究認(rèn)為，不同方式的全子宮切除術(shù)對(duì)女性盆底肌力和功能均有影響，且TAH 較TLH 的影響大。以上研究結(jié)果與本研究一致。

TLH 不僅可以減少對(duì)盆底肌力和盆底功能的損害，降低壓力性尿失禁的發(fā)生率，且安全性較好，子宮切除術(shù)時(shí)可作為首選，值得臨床應(yīng)用。