CT 引導下靶向刀冷凍消融術治療肝癌圍手術期護理及療效觀察

張薇 陳彥君 徐文君 李佳 李昭穎 徐曉雪 楊漢豐 李兵（通訊作者）

( 川北醫學院附屬醫院 四川 南充 637000)

原發性肝癌是常見的惡性腫瘤之一，發病隱匿，且缺乏特異性癥狀和體征，80%以上的患者出現癥狀時已經是中晚期，多數失去了手術根治的機會[1]。文獻報道，約20%～30%的肝癌患者適合于手術切除，其余70%～80%只能采取非手術治療。術后5 年生存率只能達到12%～39%[2]。

冷凍消融術治療作為一種新的局部微創治療腫瘤技術，具有精確度高、冷凍速度快、復溫時間短、消融范圍可視等特點，可快速制冷形成包裹腫瘤組織的低溫冷凍消融靶區，有效摧毀腫瘤細胞，使細胞壞死更加完善；不破壞組織的支撐結構和功能，耐受好，年齡范圍大，且治療范圍廣[3]。靶向刀是近年我國自主研制新型冷凍消融技術，經臨床應用以來，逐漸得到醫患雙方的認可[4]。

但CT 引導下冷凍消融術操作較為復雜，術前術中護理配合極為重要。同時，冷凍消融術尚存在一些常見的并發癥，如消融后疼痛、發熱等，需要臨床護理干預。我院利用CT 引導下對57 例肝癌患者實施了靶向刀冷凍消融術，在術前、術中、術后進行醫護配合及相應護理干預，取得了較為滿意的療效和較高的患者滿意度。現將我科CT 引導下冷凍消融術治療肝癌的護理體會報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組病例納入原發性肝癌患者57 例，男41 例，女16 例；年齡22 ～83 歲，平均年齡為51.4 歲。診斷均符合2009 年《原發性肝癌規范化診治專家共識》[5]。其中43 例患者為單發病灶，瘤體直徑1.3～5.5cm；14例患者為多發病灶，最多者不超過3個，病灶直徑1.0 ～4.6cm。

1.2 方法

1.2.1 靶向刀消融治療

患者根據病灶位置采取合適體位（一般為仰臥或者俯臥位），常規消毒、鋪巾，采用局部浸潤麻醉，使用靶向刀進行穿刺，待CT 掃描確認針尖位置良好后，進行冷凍消融治療。首先采用氮氣冷凍，快速降溫至-150℃以下，然后開啟氬氣，擴大冷凍冰球范圍，冷凍時間15min，冷凍結束行組織復溫3min，再行冷凍消融一次。

1.2.2 圍術期護理方法

1.2.2.1 術前護理：①術前準備：機器預冷，將冷凍消融機溫度降至-120℃以下，準備熱水袋。②建立靜脈通道，術前半小時遵醫囑給與靜脈補液及凝血藥物，預防出血。

1.2.2.2 術中配合：①患者進入手術間前1h 開啟空調，調節好室內溫度（25℃）、濕度（50%～60%），完善各項手術儀器、設備及氣體的檢查工作，連接心電監護儀，持續吸氧，患者根據醫生制定的穿刺路徑在CT 床上采取既方便治療又舒適安全的合適體位（一般為仰臥或者俯臥位）。②手術治療：經CT 掃描后，確定冷凍刀與病灶關系適宜后，開始進行冷凍治療。③術中嚴密監測患者心率、血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸頻率等生命體征，做好病人的保暖工作。

1.2.2.3 術后護理：醫生和護士護送患者回病房后，常規心電監測監護， 持續低流量吸氧（1 ～2L/min）絕對臥床24h。鼓勵患者進行簡單的肢體運動，觀察穿刺處皮膚有無紅腫、滲出及壞死。患者術后2d內穿刺處保持干燥、清潔。

1.2.2.4 不良反應及處理：①發熱：術后需密切監測患者體溫變化，如體溫≥38.5℃時給予物理降溫或肛塞退熱藥處理。②凍傷：如出現凍傷，一級凍傷勿需特殊處理，保持皮膚清潔、干燥，數日后可自行消退。對于二級凍傷伴有較大水泡者，可用無菌注射器吸凈泡內液體，并用碘伏消毒，一般在3～7d可吸收，2 周后水泡可結痂，如合并感染者可口服抗生素。③出血：如術中CT 復查出現腹腔出血，量少者可使用止血藥物、補液。若術后出現無發熱引起的心率加快，血壓下降，多考慮有出血的可能，應立即通知醫生，建立靜脈通路，補充必要的循環血量。④胸腔積液：如胸腔積液量較少，無須特殊處理，較多時可采取胸腔穿刺抽液或胸腔引流。⑤肝功能損傷：術后給予患者飲食指導，加強肝功能和水電解質監測，并密切觀察患者皮膚、鞏膜是否出現黃染。

1.3 出院指導

患者出院時，囑患者要保持良好的心態，注意休息，遵醫囑定期復查血常規、肝功能，一月后復查上腹部MRI 增強掃描，了解治療效果。

1.4 統計分析

統計分析肝癌患者冷凍消融術后療效、并發癥發生率及護理干預效果。通過發放調查表調查護理滿意度。使用SPSS23.0統計軟件進行分析，計量資料采用±s 表示，術前、術后AFP使用t 檢驗，若P ＜0.05，認為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 冷凍消融療效

所有57 例患者共79 枚病灶均順利完成靶向刀冷凍消融治療。術后1 周復查所有患者AFP 均較術前顯著下降（P ＜0.01）。術后4周隨訪MRI 增強掃描，顯示腫瘤消融率約92.3%，見表1。57 例患者中，CR 34 例，PR 18 例，SD 5 例，總有效率91.2%。

表1 患者一般情況及冷凍消融療效

2.2 不良反應發生率

術后，共有32 例患者出現相關不良反應，其中發熱8 例，占14%；上腹部脹滿不適8 例，占14%；疼痛7 例，占12.3%；惡心嘔吐6 例，占10.5%；肝周少量出血4 例，占7%；氣胸2 例，占3.5%，均為少量；低體溫1 例，占1.8%。無嚴重并發癥及死亡發生，見表2。

表2 不良反應統計表

2.3 護理滿意度

通過收集統計護理滿意度調查表，總體護理滿意度為100%。治療期間未出現一例醫患糾紛及相關投訴。

3.討論

靶向刀冷凍消融術是一種微創超低溫冷凍治療技術，利用氬氣及氮氣作為冷凍劑，在細胞內外形成冰晶，造成細胞脫水破裂、小血管破壞導致缺氧等綜合作用破壞腫瘤細胞。護理干預在CT 引導下靶向刀冷凍消融術的術前、術中、術后均發揮著重要作用，可較好配合醫生提高治療效率、減少相關不良反應，提高醫療滿意度。

在冷凍消融治療術中配合應注意以下幾點：①提前進行設備預冷，保證手術順利進行；②準備多把靶向刀，以防某把刀出現故障；③每次使用靶向刀前必須進行功能測試，測試正常后方能進行穿刺；④術前要測量氬氣及氮氣壓力，保證壓力表讀數大于1500Kpa；⑤在插入靶向刀及術中CT 掃描時注意與刀連接的冷氣管道不能打折；⑥同一患者手術同時使用2 把或以上刀時需提醒醫生做好標記，以免混淆；⑦術中可幫助醫生自制無菌溫水裝于無菌醫用橡膠手套內，放置于冷凍刀周圍的皮膚上，以避免皮膚凍傷。

綜上所述，CT 引導下靶向刀冷凍消融術治療肝癌患者的手術方法簡便、創傷小，術后并發癥少，恢復快，能有效的控制腫瘤，緩解癥狀及穩定病情。護士不僅應熟悉冷凍治療手術的全過程，并應對CT 機操作及影像特征有所了解，以更好配合醫生。通過密切觀察患者病情變化，監測生命體征，進而采取有效的護理措施。通過良好的臨床護理干預，可有效減少并發癥的發生率，有利于患者盡早康復，提高生活質量，增強治療信心，改善生存質量，在肝癌患者治療中發揮著重要作用。