化痰祛瘀法治療冠心病合并抑郁狀態的臨床療效觀察

張君實 陳青 蔡增博 張文娟 張娜 谷寧飛 郝立坤 王萌 崔蔓 張紅 孫瑞英 孟曉敏

( 保定市第一中醫院 河北 保定 071000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–oronary atherosclerotic heart disease，CHD）的發病率呈逐步上升趨勢，已經成為全球最常見的死亡原因[1]。而精神疾患中的抑郁癥同樣是困擾全球的高發疾病之一[2]。二者之間，不論是病理生理，還是治療預防以及預后評估，均存在緊密的聯系。而單純應用現代醫學進行治療，卻存在一些不良反應，因此選用合適的傳統醫學療法參與到冠心病合并抑郁的治療過程中是十分有必要的。本研究旨在通過研究中醫的化痰祛瘀法在治療冠心病合并抑郁狀態的臨床療效，探討化痰祛瘀法在治療冠心病合并抑郁狀態中的實際意義。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究擬選取2019 年4 月—8 月于我科門診及住院的冠心病合并抑郁狀態的患者60 例為研究對象。該60 例患者均符合冠心病合并抑郁狀態的納入及排除標準。隨機分為兩組，分別給予對應治療方案，觀察患者治療前后漢密爾頓抑郁量表評分（Hamilton Depression Scale，HAMD）、中醫證候計分、超敏C反應蛋白數值以及治療后的心電圖效果。

1.1.1 納入標準 （1）年齡在40 ～80 歲之間的冠心?。ㄐ慕g痛）患者。（2）HAMD（17 項）評分＞8 分。（3）自愿簽署知情同意書的患者

1.1.2 排除標準 （1）急性冠脈綜合征患者；（2）由于認知功能障礙等因素不能獨立完成此項實驗者；（3）重度抑郁患者，即HAMD（17 項）評分≥24 分的患者；（4）合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙、多系統疾病例如：神經系統、血液系統、內分泌系統等。

1.1.3 脫落標準 （1）研究者令其退出（依從性差或因藥物不良反應無法繼續實驗者）；（2）患者自行退出；（3）失訪；（4）由于其他實驗外治療因素混雜導致患者臨床療效評價無法判定。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 冠心?。ㄐ慕g痛）[3]診斷標準參照《中華醫學會心血管病學分會》2007 年頒布的《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》及2013 年《冠心病診斷與治療指南》。典型冠心?。ㄐ慕g痛）發生部位在胸骨后或左前胸、左臂及左手指側等，常呈緊縮感、絞榨感、持續數分鐘，一般不會超過10min，多與勞力或情緒激動有關，舌下含服硝酸甘油可在2 ～5min 內迅速緩解癥狀，經臨床特征表現、心電圖的動態變化、冠狀動脈電子計算機斷層掃描（CT）、冠脈造影確診為冠心病[3]。

1.2.2 抑郁癥診斷標準 參照《中國精神障礙分類與診斷標準第3 版》（CCMD-3）關于抑郁發作狀態的診斷標準[3]。采用HAMD 評分衡量抑郁狀態嚴重程度?？偡帧? 分為抑郁癥，程度級別：輕度（8 ～16 分）、中度（17 ～23 分）、重度（≥24 分），總分＜8 分沒有抑郁癥[3]。

1.2.3 中醫診斷標準 主癥：胸悶痛，情志抑郁不暢，痰多口黏。兼癥：頭重如裹，身體困倦、乏力，體型偏胖；舌脈：紫暗舌或舌下絡脈青紫，苔膩，脈滑或數。

1.3 分組

將60 名患者應用隨機數字表法，隨機分為兩組，觀察組與對照組。

1.4 治療方法

兩組均常規予以硝酸酯類擴冠、他汀類調脂穩定斑塊、阿司匹林抗血小板、β-受體阻滯劑負性心律等西醫常規治療。在此基礎上，治療組予以中醫化痰祛瘀法為基礎的擬方治療。方劑組成：香附12g、蒼術10g、炒梔子10g、川芎12g、陳皮10g、郁金10g、半夏10g、砂仁3g（后下）、桃仁10g、紅花10g。血瘀重者，加元胡10g、丹參10g、赤芍10g；痰濕重者，加茯苓15g、石菖蒲10g；失眠者，加生龍牡各30g、酸棗仁15g。兩組療程均為28d，并在治療結束后第二天進行療效評價，分別比較治療前、后患者HAMD 評分、中醫證候計分、心電圖療效以及超敏C 反應蛋白數值的變化。

1.5 評價標準

1.5.1 中醫證候評分 參考《冠心病合并抑郁、焦慮的臨床調研及中醫證型分析》標準[4]，包括胸痛、胸悶、胸脅脹滿、心悸；頭暈、記憶力、不寐；煩躁易怒、嘆息、情志抑郁；納谷、便秘；脈象、舌色、舌苔，其中胸悶、胸痛按照輕、中、重分別計2 分、4 分、6 分，其余癥狀分別計1 分、2 分、3 分，無癥狀為0 分。病情分級：輕度：中醫癥候評分≤10 分，中度：評分＞10 分，重度：評分≥21 分。

1.5.2 心電圖療效標準 顯效：經治療后復查心電圖為正?；虼笾抡Ｐ碾妶D。有效：經治療后，心電圖未完全恢復正常，①壓低的ST 段較前回升≥0.05mV；②倒置T 波較前變淺≥25%；③原有平坦T 波變為直立。無效：治療后心電圖與治療前相比無改善或加重?？傆行?（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.6 統計學處理

采用SPSS22.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析，計量資料HAMD 評分、中醫證候計分、心電圖療效、超敏C 反應蛋白數值等所有數據均采用以均數±標準差（±s）的形式表示，若數據滿足正態分布及方差齊性，則采用配對樣本t 檢驗，若不滿足則采用非參數檢驗。P ＜0.05 則認為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 一般資料

對照組患者中男性17 例，女性13 例；年齡50 ～79 歲，平均（62.73±8.57）歲；治療組患者中男性15 例，女性15 例；年齡48 ～79 歲，平均（60.77±7.55）歲。兩組患者的年齡、性別、病程、合并癥等臨床基線資料比較無顯著差異（P ＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者漢密爾頓抑郁量表評分、中醫證候計分和超敏C 反應蛋白數值比較

治療后兩組患者HAMD 評分、中醫證候計分和超敏C 反應蛋白數值較治療前均有顯著下降（P ＜0.05）。其中治療組治療后的抑郁評分和中醫證候計分較對照組下降顯著（P ＜0.05），見表1。

2.3 兩組治療前后心電圖治療效果比較

表1 兩組患者HAMD 評分、中醫證候計分和超敏C 反應蛋白數值對比（±s）

表1 兩組患者HAMD 評分、中醫證候計分和超敏C 反應蛋白數值對比（±s）

注：*與本組治療前比較，P ＜0.05。#與對照組比較，P ＜0.05。

組別nHAMD 評分中醫證候計分超敏C 反應蛋白（mg/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療組3016.90±3.6612.10±3.74*#15.07±4.4210.50±3.58*#9.25±3.077.01±1.98*對照組3017.27±3.2015.00±2.82*15.67±4.5112.63±4.30*9.35±2.627.68±1.59*

治療后治療組患者心電圖變化的總有效率略優于對照組（70.0%比66.7%），無顯著差異（χ2=1.000，P ＝0.781），見表2。

表2 兩組患者心電圖治療效果對比（例）

3.討論

《黃帝內經》當中記載的胸痹，對應著現代醫學當中的冠心病，而張仲景認為“陽微陰弦”是其病因。何為“陽微”？“陽”指的是胸陽，“微”是指胸陽不振，表現為寸脈沉而細；何為“陰弦”？是指尺脈弦緊，反應人體陰邪（包括水飲、瘀血、痰飲等）內盛，水飲內停的脈象。胸痹的基本病機為本虛（心陽虛）標實（血瘀、痰濁、氣滯），近年來很多醫家在前人的基礎上不斷研究，認識到胸痹心痛的主要病因病機首推瘀血與痰濁。鄧鐵濤教授提出“痰是瘀的早期階段,瘀是痰的進一步發展”的冠心病臨床診療核心思想，是冠心病“痰瘀”理論的踐行者[5]。

而抑郁癥屬于情志病的一種，統屬于我國傳統醫學中的“郁證”。在中醫的五行學說中，五志（怒、喜、思、悲、恐）對應著五臟（肝、心、脾、肺、腎），情志活動是五臟精氣、功能的外在表現，而心又為“五臟六腑之大主”，故人的精神、 意志、思想統統歸屬于“心主神明”的職責所在[6]。人體內的肝主司氣機升降和疏瀉，肝氣不舒，則導致肝氣郁滯，氣郁日久則會化火，火為熱邪可煉液成痰，氣滯和痰濁均可使心脈痹阻，不通而痛，發為胸痹。此外，肝為木屬，心為火相，木生火，肝為心之母，肝氣滯可導致心氣匱乏，因此七情誘發的肝氣郁滯同樣可以引起心痛。綜上所述，郁證發于情志內傷，其主要病位在心，其次為肝，心失所養，肝失疏泄即為病機，且病性為虛實夾雜，可多見兼證如氣滯夾痰、夾火、夾瘀等，久病則損傷臟腑氣血，出現各個臟腑虧虛的虛癥[7]。因此推斷，抑郁癥同傳統醫學的心、肝兩臟密切相關。

綜上不難看出，冠心病與抑郁癥二者在我國傳統醫學的理論體系當中存在密切的關系。心主神志、肝主疏瀉， 結合共通的病理生理、病因病機，在臨床表現為痰濁、血瘀、氣郁三者相互阻滯，相互影響而致病，可加重瘀血阻滯、胸陽不振，使冠心病、抑郁病情加重。因此化痰祛瘀，疏肝理氣也是臨床上治療冠心病合并抑郁狀態的基本原則。

本研究中，我們發現治療后兩組患者HAMD 評分、中醫證候計分和超敏C 反應蛋白數值較治療前均有下降。其中治療組治療后的抑郁評分和中醫證候計分較對照組下降明顯。治療后治療組患者心電圖變化的總有效率略優于對照組。本次研究存在的問題及今后進一步研究的方向，（1）增加實驗周期可提高實驗的說服力，但由于患者的依從性與實驗周期長短呈反比，故在實際操作中存在困難；（2）樣本量較小，可在臨床繼續調整處方后，嘗試增大樣本量。

綜上所述，中醫的化痰祛瘀法與西醫常規療法均對冠心病合并抑郁狀態有療效，西醫常規治療配合中醫的化痰祛瘀法的臨床效果較顯著，可明顯改善冠心病合并抑郁狀態的臨床癥狀，值得在臨床中應用。