病案首頁信息質量控制在病案信息管理中的應用效果觀察

孟晨

（蘇州市立醫院病案統計室 江蘇 蘇州 215000）

病案首頁集合了住院患者的各種主要信息，醫院的統計數據主要來自于病案首頁，病案首頁信息錄入的完整性和真實性，是病案整體質量的體現，也是整個醫院醫療信息質量的體現，反映出的是醫療機構的病案管理水平[1,2]。因此，必須正確錄入各項資料，使病案首頁信息錄入的質量達到一定的水平，保證內容和格式的準確、規范，不僅能反映出醫院的管理水平，也能一定程度反映出醫院的診療實力。病案首頁信息錄入若存在錯誤，會直接影響到醫療數據統計的準確性[3,4]。為進一步提高病案首頁錄入質量，本文簡要探討了病案首頁信息質量控制在病案信息管理中的應用效果，以供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院在2019 年實施病案首頁質控改進措施。資料來源于2018、2019 年下半年我院住院患者病案首頁，按照10%的比例采取隨機抽查法，核查依據為2016 年版國家衛計委《住院病案首頁數據質量管理與控制指標》。共抽取2019 年下半年的1388例住院患者病案首頁，2018 年下半年1262 例住院患者病案首頁。兩組資料在一般資料方面無統計學差異（P ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 質量控制

（1）建立三級檢查制度：各科室醫生對病歷必須認真填寫，科室內部設置質控人員嚴格監督首頁填寫質量（一級檢查），然后在信息科對首頁進行二級檢查，病案科質控人員加強對病案首頁的質量控制，錄入人員和病案統計室對病案首頁作三級檢查，查出問題，及時解決，層層反饋，不斷改進。（2）加強培訓學習：醫生和病案錄入、管理人員必須不斷加強院內和院外的培訓和學習。醫院定期組織病歷書寫規范、病種分類和手術操作基本知識的學習，院外則定期輪流向上級醫院進修學習，有省級、國家級相關培訓時也積極參與，不斷提高業務水平。（3）強化信息建設：在計算機信息技術的支持下，病案首頁的數據可逐步實現自動從其他計算機信息系統中提取，并在病案首頁歸檔前自動化進行邏輯性等排查，及時發現數據缺陷，確保病案首頁數據的完整性和準確性。（4）完善渠道溝通。病案室首要職責是核查和整理病案，在醫院中屬于病案資料的集中部門，在病案信息管理中發揮著重要作用，責任重大、任務繁重。病案室應當及時與各科室部門進行溝通，如醫院各科室第一手信息錄入的醫務人員、醫務科、質控科等等部門人員，在病案首頁信息出現問題的情況下，要及時溝通，提高解決問題的效率。

1.2.2 核查內容

（1）數據的一致性：病案首頁的患者信息應與其他病歷資料相一致，例如病案首頁的患者基本信息應與入院記錄保持一致；疾病診斷名稱應統一；首頁的手術記錄應與手術麻醉系統記錄相一致。（2）數據的完整性：要求必填的內容不得留空，患者基本情況信息應完整、詳細，包括身份、時間及其他相關病史資料等基本情況。如果有病理報告，必須在病案首頁中填寫；如果病人做了手術，必須填寫手術記錄等。（3）規范性和邏輯性：項目與項目的內容之間必須符合正確的規范性和邏輯性，如實際住院天數需與出院時間減住院時間之差相等；具有性別特征的患者診斷不能出現性別訛誤等。

1.3 統計學方法

采用SPSS17.0 統計軟件對缺陷率[n（%）]進行數據分析，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

隨機抽樣調查2019 年下半年的1388 例住院患者病案首頁，其中有缺陷條目的共7 份，缺陷率為0.5%，顯著低于2018 年同期的2.1%（27/1262，P=0.0002），見表1。

表1 2018、2019 年下半年抽查住院患者病案首頁缺陷情況對比[n（%）]

3.討論

當今醫院的信息化程度正隨著信息技術的普及而逐步提升，在這之中，病案首頁信息數據能夠為電子信息化管理提供數據來源，并為其他科研、管理工作提供數據庫，能夠有效地推動科研、醫療支付、信息統計等諸多環節，也為醫院等級評審、重大專科申報等工作提供有力的數據支撐，全面推動了醫院的信息化管理[5]。在醫療質量的管理中，病案首頁數據的質量管理是必不可少的，它是患者住院信息的集中體現，患者和醫院留存病歷中的重要內容，全面反映了醫院的管理水平和服務質量，為醫療支付和醫療績效評價提供了依據，因此有必要進一步提高病案首頁數據質量水平。

目前，我院為加強病案首頁信息質量控制水平，主要通過建立三級檢查制度、加強培訓學習、強化信息建設、完善渠道溝通等途徑來實現。通過多方面的改進，使我院病案首頁信息質量得到有效提高；由此可見，通過改進和控制病案首頁信息質量，從源頭上保證了醫院統計數據的準確性，從而可以有效地提高醫療信息質量，也為其他醫院提供了相關參考。