不同評分系統在膿毒癥預后評估中的研究進展

陳章宇 羅開源

1.贛南醫學院第一臨床醫學院，江西贛州 341000；2.贛南醫學院第一附屬醫院PICU，江西贛州 341000

膿毒癥是指宿主對感染的反應失調而導致危及生命的器官功能障礙，具有高發病率、高病死率的特點[1]。目前，全球每年至少有2000 萬例膿毒癥發生，平均死亡率高達25%[2]。早期準確判斷膿毒癥患者病情及評估預后有助于及時調整治療策略，降低病死率。因此，不斷有學者利用危重癥通用評分或膿毒癥專用評分預測結局不良的風險，并評價其準確性和簡便性，探討其臨床應用價值。這些評分各有優缺點，本文就近年來危重癥通用評分與膿毒癥專用評分在膿毒癥預后評估中的研究進展作一總結，為臨床選擇提供參考，同時啟發學者建立更好的評分系統。

1 序貫器官衰竭評價（sequential organ failure assessment，SOFA）

1994 年，歐洲重癥醫學會制訂出SOFA[3]，它包含6 項指標，涉及人體多個系統，各指標分值為0～4 分，單項指標評分越高，代表該系統功能受損越嚴重，總分越高，則提示全身多器官功能衰竭。自2016 年Sepsis-3.0 定義提出后[1]，SOFA 不僅成為膿毒癥的診斷標準，也成為評估膿毒癥患者預后的潛在工具。查君敬等[4]以ICU 膿毒癥患者確診后6～8 h 內臨床指標最差值計算SOFA，發現SOFA 對膿毒癥患者28 d 預后具有良好的預測價值，ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.902。胡暢等[5]從MIMIC-Ⅲ數據庫中收集了2470 例膿毒癥患者入ICU 24 h 內的最差SOFA，發現SOFA 是膿毒癥患者死亡的獨立危險因素，其預測生存情況的能力較好，AUC 為0.729。Lie 等[6]進行的一項前瞻性研究顯示，大部分ICU 外膿毒癥患者的器官衰竭數量與28 d 死亡率顯著相關，無器官衰竭者28 d死亡率為7%，4 個及以上器官衰竭者28 d 死亡率高達47%。但入院24 h 內SOFA 最大值判別28 d死亡率的AUC 僅為0.68，提示SOFA 對ICU 外膿毒癥患者預后判斷的準確性不高。劉晉豫等[7]將急性腸胃損傷評分引入SOFA，形成改良SOFA，并證實最高改良SOFA對ICU 膿毒癥患者28 d 死亡的預測能力優于最高SOFA，AUC 分別為0.905、0.865。或許將來SOFA會正式納入胃腸道功能指標，從而更加全面地評價器官功能。Matics 等[8]結合不同年齡兒童的生理特點將SOFA 修改為pSOFA，并證實最大兒童SOFA pSOFA對PICU 膿毒癥患兒住院死亡率具有很好的預測能力，AUC 為0.940。綜上可見，入院早期的最差SOFA 在評估膿毒癥患者預后方面意義重大。此外，SOFA 仍有修改的空間，在不嚴重影響計算簡便性的同時，提高準確性和擴大應用范圍是今后的研究方向。

由于SOFA 涉及的指標眾多、計算繁瑣，不適合ICU 外患者，故專家組從膿毒癥預后相關指標中篩選出3 項建立qSOFA，分別為呼吸頻率≥22 次/min、格拉斯哥昏迷評分＜15 分、收縮壓≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），每項指標為1 分[1]。但許多研究認為qSOFA對膿毒癥患者預后的判斷作用十分有限。Nakayama等[9]發現，入ICU 前qSOFA≥2 與qSOFA＜2 的膿毒癥患者住院死亡率無明顯差異，qSOFA≥2 與住院死亡率之間無顯著相關性。可見qSOFA 在預測膿毒癥患者住院死亡率方面表現欠佳，其準確性不足以替代SOFA。

2 急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）

1985 年，Knaus 等[10]提出APACHE Ⅱ，它由急性生理評分、慢性健康評分和年齡評分組成，涉及面廣，可靠性強，總分值為0～71 分，評分越高提示病情越危重。APACHE Ⅱ包含指標眾多，不適合急診科患者使用，但對ICU 患者而言，這些指標屬于常規監測項目，容易迅速獲得結果，因此，APACHE Ⅱ逐漸成為全世界ICU廣泛使用的評分系統。楊軍英等[11]發現，APACHE Ⅱ是影響膿毒癥患者預后的獨立危險因素，以入ICU 24 h內各項指標最差值計算的APACHE Ⅱ，其預測患者28 d 生存情況的AUC 為0.797，聯合降鈣素原后AUC可提升至0.946。劉娜[12]以ICU 患者確診嚴重膿毒癥24 h 內基線數據最差值計算APACHE Ⅱ和SOFA，二者判定1 個月預后的AUC 分別為0.856、0.863，預測能力無顯著差異。孫振康[13]在膿毒性休克患者入ICU 24 h 內病情最嚴重時計算APACHE Ⅱ和SOFA，二者預測30 d 結局的能力同樣無顯著差異，AUC 分別為0.794、0.675。然而，王盛標等[14]以入ICU 24 h 內指標最差值計算APACHE Ⅱ和SOFA，發現APACHE Ⅱ在預測膿毒癥患者28 d 病死率方面表現較差，AUC僅為0.672，低于SOFA（0.700）。因此，APACHE Ⅱ對ICU 膿毒癥患者預后的預測能力還需要進一步研究。

繼APACHE Ⅱ之后，有更加復雜的APACHE Ⅲ、APACHE Ⅳ推出[15-16]。Sadaka 等[17]發現，APACHE Ⅱ、APACHE Ⅲ與膿毒癥患者住院死亡率之間具有良好的相關性，二者對患者預后均有一定的預測能力，AUC 分別為0.80、0.83。Chan 等[18]發現，ICU 腹腔源性嚴重膿毒癥/膿毒性休克患者在手術切除感染灶之前，APACHE Ⅳ預測住院死亡率的AUC 僅為0.67，這可能是手術對預后影響較大造成的，或許術后APACHE Ⅳ的預測會更加準確。在預測膿毒癥患者死亡率方面，暫無證據表明APACHE Ⅲ、APACHE Ⅳ優于APACHE Ⅱ。

3 急診科膿毒癥病死率評分（mortality in emergency department sepsis score，MEDS）

2003 年，Shapiro 等[19]提出MEDS，它包含9 項指標，總分值為27 分，評分越高，死亡風險越大。MEDS每項指標內容簡單、分值固定、計算簡便，非常適合急診科膿毒癥患者使用。Pong 等[20]研究急診科符合全身炎癥反應綜合征條件的疑似膿毒癥患者，發現MEDS預測72 h 死亡率的AUC 為0.88，高于SOFA（0.79）和APACHE Ⅱ（0.81）；預測30 d 死亡率的AUC 為0.87，也高于SOFA（0.78）和APACHE Ⅱ（0.77），截斷值為12，可見MEDS 對此類患者預后具有良好的預測能力。但當患者MEDS≥12 分時，MEDS 對死亡率的預測常低于實際情況，即MEDS 會低估高風險分層患者的死亡風險，這種偏差可能與研究對象是疑似病例而非確診病例有關，因為研究隊列中的非膿毒癥患者會導致截斷值偏低，而真實膿毒癥患者大多數位于高風險分層。李詩陽等[21]根據我國臨床工作特點及社會現狀改良MEDS，將“中性桿狀核＞5%”改為“白介素-6 異常增高”“住養老院”改為“長期臥床”“下呼吸道感染”改為“降鈣素原異常增高”，并證實改良MEDS 對急診科膿毒癥患者28 d 死亡風險的預測能力與APACHEⅡ相當，AUC 分別為0.788、0.701，提示感染指標在判斷膿毒癥患者預后方面極具重要性，也為進一步改良MEDS 提供了新思路。之后一項研究發現[22]，MEDS 預測急診科膿毒癥患者28 d 預后的AUC 為0.667，低于APACHE Ⅱ（0.852），但聯合降鈣素原后AUC 可提升至0.756，與APACHE Ⅱ無顯著差異，說明引入感染指標對提升MEDS 判斷預后的能力確有實際意義。

MEDS 對ICU 膿毒癥患者也具有良好的應用價值。劉娜[12]發現，MEDS 預測ICU 嚴重膿毒癥患者1 個月生存狀態的能力優于SOFA 和APACHE Ⅱ，AUC分別為0.985、0.863、0.856。同樣，孫振康[13]發現，MEDS預測ICU 膿毒性休克患者30 d 臨床結局的能力優于SOFA 和APACHE Ⅱ，AUC 分別為0.896、0.675、0.794。可見MEDS 在ICU 中的表現并不遜于SOFA 和APACHEⅡ，MEDS 及其改良版對ICU 膿毒癥患者的臨床意義值得繼續探索。

4 國家早期預警評分（national early warning score，NEWS）

1997 年，Morgan 等[23]提出早期預警評分（early warning score，EWS）；2001 年，Subbe 等[24]將EWS 修改，提出改良（modified EWS，MEWS）；2012 年，Physicians[25]在MEWS 的基礎上繼續修改，提出NEWS，它包含7 項生理指標，各指標分值為0～3 分，評分越高預示結局不良的發生率越高。3 種預警評分的生理指標在臨床上容易快速獲取，不依賴檢驗設備或檢查儀器，推薦急診科或ICU 外患者使用，動態監測可及時了解病情變化、評估預后。Albur 等[26]發現，膿毒癥患者發病后3、7、14 d 內的EWS 平均值預測28 d 死亡率的AUC 均大于0.8，準確性顯著高于膿毒癥發病前日、當日及次日的EWS。此外，若EWS 在膿毒癥發病48 h 內下降＜2 分或仍呈上升趨勢，則說明病情進展惡化。周永江[27]在膿毒癥患者入院后第一時間記錄生命體征狀況并計算MEWS，發現MEWS 與ICU 住院時間呈正相關，其預測住院死亡率的AUC 為0.639。全錦花等[28]發現NEWS 對急診科膿毒癥患者30 d 預后具有較高的預測能力，AUC 為0.823。但另一項研究結果顯示[29]，NEWS 預測非ICU 膿毒癥患者住院死亡率的AUC 僅為0.65。因此，NEWS 對急診科或ICU 外膿毒癥患者預后的預測能力仍需要更多的研究。

EWS、MEWS 與NEWS 均只適用于成人，兒童缺乏相應的評分標準，為此，Monaghan[30]提出兒童早期預警評分（paediatric EWS，PEWS）以早期識別有病情惡化風險的患兒。PEWS 側重評估患兒行為、心血管、呼吸等3 個最重要的系統，每個系統分值為0～3 分，評分越高，病情惡化的風險越高。盧艷輝等[31]在一項巢式病例對照研究中發現，PEWS 是膿毒癥患兒死亡的獨立危險因素，對膿毒癥患兒具有較好的預測死亡能力，AUC 為0.771，盡管次于pSOFA，但非常簡單易行。

5 其他評分

上述評分系統多由權威專家組制訂，是膿毒癥相關評分中經久不衰的研究熱點。除此之外，許多個人學者也嘗試建立一套評分系統以評估膿毒癥患者預后。Posadas-Calleja 等[32]建立的評分系統包含年齡＞65 歲、共病存在、白細胞＜4×109/L、體溫＜36.0℃及心血管、呼吸、腎和中樞神經系統功能障礙（單系統SOFA≥2）等8 項指標，每項各1 分，經驗證，該評分系統可用于預測腹腔源性膿毒癥患者ICU 死亡率，其AUC 為0.80，優于SOFA（0.72）和APACHE Ⅱ（0.72）。Sivayoham 等[33]建立的評分對急診科嚴重膿毒癥患者預后具有一定的預測能力，AUC 為0.71，包含年齡≥65 歲、白蛋白≤27 g/L、INR≥1.2 等3 項指標，分別為2.5、3.0、3.5 分，之后又簡化為每項1 分[34]。簡化評分能較好地預測膿毒性休克患者28 d 預后，AUC 為0.712，與SOFA 相當（0.748），稍次于APACHE Ⅱ（0.788）[35]。Bewersdorf 等[36]建立的評分中，免疫抑制狀態、收縮壓＜90 mmHg、體溫＜36.0℃為3 分，SaO2＜90%、紅細胞壓積＜0.38、血乳酸＞2.4 mmol/L、肺炎為2 分，血pH＜7.35 為1 分。該評分預測急診科膿毒癥患者28 d死亡率的能力較好，AUC 為0.81，優于MEDS（0.74），另有一項研究結果也支持這一點[37]。總體而言，個人學者受限于樣本量，建立的評分相對簡單，僅能在內部小范圍使用，若能通過大量研究驗證，或許將來可以推廣。

6 小結

通過可靠的評分系統，客觀地判斷病情及評估預后，對逆轉不良結局具有重要意義。關于膿毒癥相關評分的適用對象及使用時機，我們逐漸有了更加深刻的認識。每種評分都有各自的優勢和不足，臨床醫師不能局限于一種評分，應根據患者病情特點和硬件條件，選用最合適的評分予以動態監測。隨著多中心、大樣本研究的開展，將會不斷出現更加優良的評分系統，期待它們在膿毒癥病情判斷及預后評估中的表現。