臧東來運用中滿分消湯治療冠心病經驗總結

劉云璐 王 強 臧東來 臧 璠

1.中國中醫科學院西苑醫院心血管三科，北京 100091；2.中國中醫科學院望京醫院心內科，北京 100102；3.山西省晉中榆次東來堂中醫診所中醫內科，山西晉中 030600

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱“冠心病”）是指因冠狀動脈發生粥樣硬化引起血管腔狹窄阻塞，導致心肌缺血、缺氧或壞死而出現胸悶、胸痛等不適感為主的心臟病，其多發于40 歲以上成年人[1-2]。冠心病急性發作時患者通常會選擇立即休息，服用藥物或立即到醫院就診，因此在中醫門診中的冠心病患者多屬非急性發作期。盡管其當下沒有“心痛徹背，背痛徹心”的癥狀，但間歇出現的胸悶、氣喘、心悸等癥狀也極大影響了患者的生活質量。僅運用西醫治療方法不但無法完全改善患者癥狀，而且開銷大、歷程長，患者所背負的經濟負擔亦較重[3]。

臧東來，山西省名老中醫，師從全國首批500 名老中醫藥專家劉紹武，是三部六病學術帶頭人之一。臧東來先生臨證50 年，靈活運用經方、時方治療內科雜病，對疾病發生發展的病機有精準的把握。他認為本病病位雖然在心，但與機體水液代謝過程密切相關；病因方面注重肺脾肝腎四臟對于水液代謝及全身氣機的調節；治療時五臟同治，運用理氣溫里祛瘀利水之法的代表方“中滿分消湯”治療以“心悸、氣喘、胸部滿悶不適”為主證的心血管疾病時顯示出了較大優勢。現將介紹臧東來先生運用中滿分消湯治療冠心病的臨證經驗，以示同道。

1 對病因病機的認識

冠心病屬中醫“胸痹、心痛”范疇，是指患者以胸部悶痛、甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主要表現的一種病證，其可因寒邪侵襲、飲食失調、情緒波動、勞倦內傷、年老等原因而發作，可伴有心悸、失眠、健忘、水腫等癥狀[4]，一般認為其基本病機為心脈痹阻，病位在心，累及肺、脾、肝、腎等臟，虛證主要包括氣、血、陰、陽虧虛，心脈失養，不榮則痛；實證多有氣滯、血瘀、痰凝等痹阻心脈，不通則痛。故冠心病的中醫藥治療原則當以補虛瀉實，常用的治療方法多為活血化瘀、益氣溫陽、益氣養陰、化痰逐瘀、活血利水等[5]，故多用到王清任《醫林改錯》中血府逐瘀湯等逐瘀類方劑；胸痹代表方瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯等[6]；痰瘀互結代表方溫膽湯加減；中成藥中多用復方丹參滴丸、穩心顆粒、生脈膠囊、通心絡膠囊、麝香保心丸等，均為不同證型的冠心病患者帶來了極大的癥狀改善[7-8]，然《內經》言“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，臧東來先生認為“正虛”確為冠心病的根本病因，上焦心肺陽氣不足，中焦脾胃虛弱，下焦腎陽虧損，陰寒內盛，使得痰濕水飲運化失常，病理產物代謝受阻，痰瘀積聚于心，加重心臟負擔。基于此，唯有補一身之虛，瀉痰瘀之實，才能從根本解決冠心病患者的難題[9]。本文所論的中滿分消湯以“中滿”為新視角，將冠心病的治療原則納入其中，在臨床中獲得優異療效。

2 中滿分消湯辨治經驗

2.1 理論溯源，經典再現

中滿分消湯出自金元四大家之一李東垣所著《蘭室秘藏·中滿腹脹門》，主治中滿寒脹、寒疝，大小便不通，陰躁，足不收，四肢厥逆，食入反出，下虛中滿，腹中寒，心下痞，下焦躁寒沉厥，奔豚不收，具有益氣升陽、溫中止痛、利水滲濕、疏肝破氣的功效。其主要證治機制為脾腎虛寒，運化失常，濕濁內停，故見腹中寒、心下痞、脘腹脹滿之癥；脾虛胃氣上逆故見食入反出；脾腎陽虛生寒，氣機上逆，故見奔豚、寒疝之癥。中滿者，瀉之于內者是也，宜以辛熱散之，以苦瀉之，淡滲利之，使上下分消其濕，正如開鬼門，潔凈腑。開鬼門者，謂發汗也；潔凈腑者，利小便也，脾胃有病，當令上下分消其氣，如或大實大滿，大小便不利，從權以寒熱藥下之。在臨床上，中滿分消湯在治療消化性潰瘍、肝硬化腹水、肝纖維化方面均有優益療效。

2.2 君臣佐使，配伍精妙

張仲景云：“脹滿按之不痛為虛，痛者為實，可下之；腹脹時減復如故，此為寒，當與溫藥”。中滿分消湯以辛熱之附子為君藥，可溫心陽、脾陽、腎陽，起到補火助陽，散寒止痛的功效；茯苓甘平、澤瀉咸平，健脾利濕，使濕濁從小便而去，引濁陰之氣自上而下；草豆蔻仁散寒除濕止嘔；益智仁溫脾散寒；畢澄茄溫中行氣，上五味共為臣藥。君臣相配，使助熱不至太過，且利水滲濕作用大為增強。人參、黃芪、當歸健脾補氣和血[10]；升麻、柴胡行陽明、少陽二經，升發清氣，清升而濁自降；青皮、陳皮、厚樸、木香四藥共奏行氣之力，氣行則水行，理氣燥濕；黃連、半夏辛開苦降，調暢中焦，可清熱燥濕、降逆止嘔；臧東來先生認為，此方最后配伍微量麻黃是本方精髓所在，麻黃不但發汗解表，開腠理，使寒濕之邪從皮毛而出，而且可利水消腫，通利小便，使水液濕邪從下而走，《金匱要略》云：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈。”本方并未使用常規量麻黃，正是因為適合使用中滿分消湯的冠心病患者不適宜大量發汗以避免損傷心陽，而輕微使用麻黃可起到通調水道，下輸膀胱，宣上利下之功，可助邪外出更為徹底，因此最終此方配伍使氣得行、寒得溫、虛得補，濕從上中下三路分消，則中滿寒脹自可解。

2.3 中滿新義，別出機杼

現如今，對于“中滿”這一概念的理解大多局限在脾胃、肝脾疾病中，例如胃炎、痞滿、肝硬化、腹水等此類消化系統飽脹不適，水液代謝失衡。臧東來先生認為，“中滿”除包括以上概念外，應還具有“胸部滿悶感”這一重要指征，以及病理產物堆積滯留于人體“中部”多器官后，導致心臟負擔加重這一病理特性，例如患者出現胸滿、心慌、氣喘，同時兼見有局部浮腫，處于一種半缺氧狀態，這與當代冠心病患者或潛在冠心病患者的主要癥狀不謀而合[11]。因此臧東來先生指出，在治療時，中滿分消湯不應拘泥于消化系統疾病，而應根據患者出現的“胸痛、心悸、氣喘、胸部滿悶不舒”等主要癥狀，靈活運用此方，以“分消”為手段，將理氣、利水、溫里、祛痰、升提五大法揉為一體，消除分解病理產物，改善患者癥狀，減輕心臟負擔。

2.4 老方新用，辨證化裁

基于上述對于冠心病病因病機的理解及中滿分消湯組方機制，臧東來先生將李東垣先生“補脾胃、瀉陰火、升陽氣”的學術思想與自身多年的臨床經驗相結合，在把握患者基本病機的同時，將本方靈活加減，隨證治之。冠心病患者常與其他基礎疾病共同存在，病情復雜，常累及全身多個系統：若患者出現急躁易怒，口干口苦，脈弦細，可考慮合用柴胡加龍骨牡蠣湯；若心前區疼痛感明顯時，可加用失笑散；若飯后易出現胃痛、飽脹、噯氣，可合用厚樸溫中湯；若患者長期出現心悸心慌、脈細澀時，可階段性增服調心湯；若患者血壓高，易出現頭痛、眩暈，可合用半夏白術天麻湯；若患者出現多種干燥表現，例如鼻腔干燥、唇干、眼干等，可加適量天花粉起到生津潤燥的效果。

同時，臧東來先生善用破血行氣之品三棱、莪術、姜黃等，取其獨具良能，補破兼施之意。張錫純曾云：“三棱、莪術，若治陡然胸腹疼痛，由于氣血凝滯者，可單用三棱、莪術，不必以補藥佐之；若治瘀血積久過堅者，原非數劑所能愈，必以補藥佐之，方能久服無弊”。臧東來先生在使用時通過配伍黃芪、當歸等補益之品，降低了氣血受損的可能，活血補血，行氣消積，極大改善了冠心病患者氣滯胸悶、瘀血阻滯等不通之痛。

此外，臧東來先生經常強調“藤類藥”在中滿分消湯中的應用，主要代表藥物如雞血藤、夜交藤等。雞血藤活血補血，《飲片新參》中記載“雞血藤去痕血，生新血，流利經脈”，現代藥理研究表明雞血藤對于心血管系統疾病的影響主要表現為擴張血管、降低血管阻力、增加血流量等方面，同時對脂質代謝也有一定的調節作用。夜交藤養心安神，《本草再新》中言其：“補中氣，行經絡，通血脈，治勞傷”。其藥理作用主要為鎮靜催眠及降脂作用，配伍酸棗仁可有效改善患者失眠癥狀。

3 經典驗案舉例

患者，女，40 歲，2020 年11 月4 日于山西省晉中榆次東來堂中醫診所初診。主訴“胸悶心痛、困乏6 個月，加重1 個月”。2020 年6 月抽血化驗時發現，空腹血糖為7.8 mmol/L；甘油三酯為3.54 mmol/L；低密度脂蛋白為9.86 mmol/L。曾就診于晉中市第一人民醫院，動態心電圖顯示有心肌缺血改變，冠狀動脈造影圖像顯示左側冠狀動脈前降支中段中度狹窄約70%。西醫予以氯吡格雷、阿托伐他汀治療，目前尚未進行冠狀動脈支架植入及搭橋治療。刻下癥見：心前區憋悶不適，周身乏力倦怠，氣短懶言，晨起自覺手憋脹，口干口苦，失眠，小便黃且有泡沫，大便秘結，舌體胖大邊有齒痕，苔膩，脈沉，寸口脈略浮。既往糖尿病、冠心病病史2 年。查體：患者屬向心性肥胖，血壓160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），面黃，心區雜音，雙眼瞼微腫，雙下肢輕度水腫。西醫診斷：①冠心病；②高血壓；③糖尿病；④混合型高脂血癥。中醫診斷：胸痹。辨證屬氣虛血瘀，痰濕毒盛證，治當祛痰解毒，補氣活血，瀉水逐飲。方藥以加味中滿分消湯加減，具體為：干姜10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、草豆蔻6 g、益智仁15 g、太子參15 g、黃芪30 g、當歸6 g、升麻6 g、柴胡10 g、青皮10 g、陳皮10 g、厚樸10 g、三棱10 g、莪術10 g、雞血藤15 g、夜交藤30 g、黃連4 g、半夏6 g、酸棗仁10 g、麻黃1 g。5 劑，日1 劑，水煎早中晚分三次服用。

2020 年11 月10 日二診：患者服藥后自述心痛，心悸癥狀減少，身體困乏感減輕，眼瞼水腫消失，雙下肢水腫減輕，食欲改善，睡眠轉好，小便色清泡沫減少，大便稍溏。舌暗苔厚膩脈沉。故在原方基礎上加片姜黃10 g、紅花10 g、蒼術10 g、白術10 g、王不留行15 g。7 劑，日1 劑，水煎服，早晚分服。

2020 年11 月18 日三診：心痛胸悶癥狀顯著改善，睡眠情況有很大好轉，睡眠時間由2 h 增加至5 h，小便泡沫幾乎消失，大便正常。舌暗苔厚膩脈沉。由于患者咽部有所不適，故在原方基礎上加炒紫蘇子20 g、炒牛蒡子20 g、桔梗10 g。5 劑，日1 劑，水煎服，早晚分服。之后半月電話隨訪，患者不適癥狀基本消失，目前身體及心理狀態較為穩定。

按：冠心病屬于中醫“胸痹”的范疇，胸痹的病因病機為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒內盛所致，多屬本虛標實之證[12]。胸痹病位在心，同時涉及到肝、脾、肺、腎等臟，氣血陰陽的虧虛使得心失所養，不容則痛；或由于痰飲、瘀血、氣滯、寒凝等原因使得心脈痹阻，不通則痛。因此，行氣活血、祛痰利濕、溫中補虛應為胸痹的基本治則[13]，故本案例選擇中滿分消湯為主方。該患者濕毒之邪侵心，使得心氣虛損，心陽不振，心脈痹阻，故出現心痛胸悶；脾氣虛弱，生濕生痰，故出現氣短懶言、乏力倦怠、齒痕舌苔膩；脾腎陽氣不足，使得氣化失司，水液代謝失調，故出現眼瞼及雙下肢水腫；痰濕瘀三者郁而化火化熱，故出現口干口苦、失眠、小便黃、大便秘結[14-15]。由于患者正值中年，機體抵抗力康復力尚可，因此采用積極的中藥干預，最大程度地將患者一身之重盡力去除[16]。臧東來先生依據“心脾腎三臟本虛，痰瘀濕三邪并重”這一主要病機，在中滿分消湯基礎上靈活加減變換，補虛瀉實。方用干姜溫一身之陽；茯苓、澤瀉、草豆蔻健脾祛痰，利濕補氣，祛邪而不易傷正；黃芪、當歸、太子參、益智仁益氣養血，氣血雙補，增強機體抗病能力；青皮、陳皮、厚樸、柴胡、升麻行氣利濕升陽，氣行則水行，使得被壅遏的陽氣得以升發；三棱、莪術破血行氣，消積止痛；雞血藤活血補血，夜交藤養心安神；黃連、半夏寓以“辛開苦降”之法，辛益氣升清，苦降濁祛邪，更助本方之功用；最后配酸棗仁養心安神，微量麻黃開闔表部，表里相配，加速祛邪進程[17]。二診時直指患者痰瘀之癥，加入片姜黃、紅花、蒼術、白術、王不留行活血化瘀，祛痰利水。三診時患者主要不適癥狀多已解決，唯出現咽喉不利，因此在原方基礎上加用紫蘇子、牛蒡子、桔梗祛痰利咽[18]。

該患者就診時曾自述被診斷為冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥之后，心中思慮過甚，食無味，寢無眠，焦慮抑郁情緒也時有發生，病因復雜，治療時理當治本[19]，且其精神心理狀態不利于病情的恢復，有進一步加重的傾向，故治療時不僅要解決患者因基礎疾病出現的癥狀，更要針對其心理狀態做進一步疏導[20-22]。

4 小結

臧東來先生曾云，古代沒有冠心病這一概念，但“中滿”一詞可以理解為胸部多臟器在運作時出現氣血瘀滯，影響代謝，繼而表現出以滿悶不舒為特征的機能低下，工作效率降低的多種臨床癥狀，同樣也就涉及到了現代冠心病的一些證型范疇。首先，“滿”是很多冠心病患者的自覺癥狀，其“滿”是由于心臟供血不足、供氧能力下降所引起的；其次，病理產物諸如水飲、痰濕、黏稠的血脂等物質擁堵在胸部的血管、肺、胃等處造成負荷過重的形象表達，如何消化分解這些多余的病理物質，從而減輕心臟供血供氧及其他臟器的運行負擔是中滿分消湯的潛方思路；再者，著眼于利水化濕為主要手段是中滿分消湯對該類疾病病機特點的準確判斷，臨床上可以根據具體患者的病因特點，分別在溫里、理氣、散寒、升清等不同藥物的配伍方向上予以側重，從而實現標本兼顧的效果。

臧東來先生將中滿分消湯老方新用，其“新”主要體現在3 個方面：其一，“滿”是特指冠心病患者的一種自覺癥狀，即心胸部悶塞不暢，《黃帝內經》云，“滿則瀉之”，中滿分消湯正是利用瀉水的方法解決了“滿”這一癥狀，降低了心臟的壓力；其二，“滿”即“充實”，指痰濕、水飲、瘀血等病理產物充實堆積在心，是對心臟負擔壓力大的具體形象描述；其三，《素問·奇病論》有言“肥者令人內熱，甘者令人中滿”，清代張琦曾在《素問釋義》中注“食肥則氣滯而不達，故內熱；食甘則中氣緩而善留，故中滿”，過食肥甘厚味，機體酸性物質增多，臨床上冠心病患者的冠狀動脈粥樣斑塊亦來源于此，因此，中滿分消湯既消“滿”之癥狀，又消“滿”之形態，故在臨床中療效頗為顯著[23]。

中滿分消湯在臨床中應靈活運用，不可局限，應多探索經典方劑之理，拓展其使用人群及范圍，仔細分析患者癥狀，精確遣方用藥，注重臨床實踐，求真務實[24-25]。