金實教授應用藤類藥治療痹證經驗擷英

陳 權 孫麗霞 周 楠 楊皓然 劉麗娜

1.南京中醫藥大學附屬醫院感染科，江蘇南京 210029；2.南京中醫藥大學第二附屬醫院腦病科，江蘇南京 210017

痹證是由于風、寒、濕、熱等邪氣閉阻經絡，導致以肢體筋骨、關節、肌肉等處發生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關節屈伸不利、僵硬、腫大、變形等為主癥的疾病[1]。本病臨床發病率高，病勢纏綿難愈，西藥治療易導致肝功能異常、腎臟損害、消化道潰瘍等多種不良反應[2]，中醫藥可發揮一定優勢。金實教授衷中參西，醫術精湛，系全國老中醫專家學術繼承工作導師、國務院特殊津貼專家，業醫五十余載，長期從事風濕免疫疾病臨床研究，常在辨證遣方的基礎上，巧妙利用藤類藥物不同的性味歸經與藥理作用選擇性治療各類痹證，屢起沉疴。筆者有幸跟隨金實教授抄方學習，現總結其運用藤類藥治療痹證經驗如下，以期指導臨床應用。

1 海風藤、伸筋草辛散祛風，宣達行痹

風氣偏勝者為行痹，又稱風痹。《醫學從眾錄》云“風者，肢節走痛也”，此類痹證特點為疼痛游走，痛無定處。金實教授以味辛之海風藤10～15 g、伸筋草10～15 g 配伍于方劑中，以達祛風通絡宣痹之功。

海風藤性味辛散、苦燥、溫通，歸肝經，功能祛風濕、通經絡、止痹痛。《本草再新》云“行經絡，和血脈，寬中理氣，下濕除風”，被譽為“截風要藥”，研究表明海風藤揮發油具有抗炎鎮痛、免疫調節作用，能夠直接參與破骨細胞分化，通過多靶點、多通路治療類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）[3-4]。金實教授認為其與羌活、防風等祛風藥相配伍可達引經通絡之功，乃治行痹之妙藥。若患者痛勢難忍、痛處走竄不定，可予本品配合防風、尋骨風療效更佳。伸筋草微辛、苦、溫，歸肝、脾、腎經，功能祛風濕、舒筋絡、活血、止血。《本草拾遺》謂之“主人久患風痹，腳膝疼冷，皮膚不仁”，《滇南本草》載“其性走而不守”。研究表明伸筋草生物堿能有效治療大鼠踝關節滑膜病變，其作用機制主要與降低其白細胞介素-1、腫瘤壞死因子-α水平有關[5]。本品入肝經，尤善通經絡，對行痹中癥見下肢拘攣、屈伸不利明顯者效佳。若患者腿足轉筋頻作，可予本品配伍白芍、木瓜、生薏仁，且白芍須生用，劑量以30～40 g 為宜，以達舒筋緩急之功。

2 雞血藤、石南藤溫陽散寒，以蠲痛痹

寒氣偏勝者為痛痹。《金匱翼·痹證統論》“痛痹者，寒氣偏勝……以寒氣入經而稽遲，注而不行也”，此類痹證特點為疼痛較劇，痛有定處，遇寒痛增，得熱痛減。所謂“陽氣并則陰凝散”，金實教授常以性溫之雞血藤15～30 g、石南藤10～15 g 配伍于方劑中，發揮散寒止痛蠲痹之效。

雞血藤苦、甘、溫，歸肝、腎經，功能溫通散寒、和絡止痛、補血活血，《飲片新參》言其“去瘀血，生新血，流利經脈，治風寒痹證”。研究表明雞血藤所含兒茶素是抗小鼠痛風性關節炎的活性成分，雞血藤總黃酮具有減少機體分泌白細胞介素-3，提升促紅細胞生成素水平達到治療RA，并改善患者貧血的目的[6-7]。本品入肝經走血分，其苦而不燥，溫而不烈，補血行血，守走兼備，止痹痛而養筋骨，治療痛痹中氣血虧虛、絡脈不和而兼見關節不利者效佳。臨證若見冷痛劇烈，當配伍桂枝、麻黃、細辛、川烏、草烏，溫陽補火、散寒止痛。石南藤，又名丁公藤，辛、溫。歸肝、脾、小腸經，功能行氣止痛、溫腎壯陽。《開寶本草》謂之“起陽，強腰膝，除痹，變白，逐冷氣”，研究表明丁公藤主要包含香豆素類、生物堿類等多種抗炎鎮痛化學成分，且能提高痛閾值，緩解大鼠膝骨關節炎冷刺激痛和機械刺激痛，抑制滑膜炎癥[8-9]。所謂“陽氣并則陰凝散”，本品辛溫通陽，有補腎、強腰膝之妙用，金實教授認為其適用于因先天不足、筋骨萎弱，或長期從事水產工作而關節冷痛明顯者。若痹痛日久，血絡瘀滯，可予本品配伍全蝎、蜈蚣搜風剔邪，水蛭、虻蟲活血化瘀、通絡止痛。

3 天仙藤、青風藤苦燥除濕，可通著痹

濕邪偏勝者為著痹。《癥因脈治》“濕痹之證，或一處麻痹不仁……蜷縮難伸，名曰著痹”。其典型臨床表現為肢體關節酸痛重著不移，或有腫脹，肌膚麻木不仁。經曰“苦能燥濕”，金實教授常以味苦之青風藤10～15 g、天仙藤3～10 g 配伍于方劑中，以達除濕活絡通痹之效。

天仙藤苦、溫，歸肝、脾、腎經，功能行氣化濕、活血通絡止痛。《本草求真》載其“味苦主于疏泄，性溫得以通活，故能活血通道，而使濕無不利，風無不除”。《本草正義》云“宣通經隧，導達郁滯，疏肝行氣”，為除濕通絡、行氣導滯之要藥。所謂“脾旺能勝濕，氣足無頑麻”，金實教授認為本品苦燥勝濕的同時兼有行氣之佳效，故祛濕消腫功效比一般藥物好，且有良好的鎮痛作用，治療濕痹兼有關節腫痛者最宜。青風藤味苦、辛、平，歸肝、脾經，功能祛風除濕止痛、通絡散瘀消腫。研究表明青風藤其止痛成分主要為生物堿，有較強促組胺釋放鎮痛作用，可通過作用于細胞凋亡及線粒體效應因子、阿片類相關基因等關鍵靶點調控炎癥細胞凋亡進而發揮治療RA 的作用[10-11]。《本草便讀》言其“可通經入絡，一切歷節麻痹皆治之”，金實教授認為本品治療濕痹麻木、瘙癢者效佳。若患者皮膚瘙癢明顯，可配伍防風，以防風、蟬衣增強祛風止癢之力。

4 忍冬藤、絡石藤、雷公藤寒涼勝熱，而消熱痹

熱邪偏勝者為熱痹。《證治準繩》載：“熱痹者，臟府移熱……肌肉熱極，皮膚色變。”其典型臨床表現為為關節局部灼熱紅腫疼痛，痛不可觸，口渴煩悶。經曰“熱者寒之”，金實教授常以藥性寒涼之絡石藤10～15 g、雷公藤5～20 g、忍冬藤10～30 g 配伍于方劑中，發揮清熱消腫、通絡除痹之功。

忍冬藤甘、寒，功能清熱解毒、散結消腫、疏風通絡。《藥性切用》謂之“清經活絡良藥，痹癥挾熱者宜之”，本品含有機酸、揮發油、黃酮類等活性成分，有較好抗菌、抗炎、解熱作用[12]，研究表明忍冬藤顆粒能增強熱休克蛋白70 表達抑制炎癥因子，進而降低痛風性關節炎大鼠的尿酸值[13]。金實教授認為本品長于清熱解毒止痛，對熱痹急性期關節紅腫疼痛，各炎癥指標升高者尤宜。絡石藤性微寒、味苦，繆希雍言“絡石，稟少陽之令，兼得地之陰氣……主陰寒入血而除熱之效也”，涼血消腫、祛風通絡止痛力佳。其有效成分總黃酮可明顯提高小鼠熱板反應的痛閾值，具有良好的抗炎鎮痛作用[14]。國醫大師劉祖貽常以絡石藤、忍冬藤為對藥，治療痹證療效顯著[15]。雷公藤涼、苦、辛，功能清熱消腫、祛風除濕止痛。《滇南本草》謂之“入肝脾十二經，行十二經絡”，研究表明雷公藤多苷可有效抑制類風濕因子（rheumatoid factor，RF）及外周血清腫瘤壞死因子-α 水平表達，減輕炎癥反應，有效改善RA 患者疼痛癥狀[16-17]。有學者應用雷公藤片治療寒痹、熱痹RA 患者各40 例，結果顯示可顯著改善患者疼痛癥狀，且熱痹組療效更佳（P ＜0.01）[18]。金實教授常將其加入復方之中快速緩解紅、腫、熱、痛癥狀，以求“急則治其標”，改善患者生活質量。但雷公藤有一定的器官毒性[19]，臨證當嚴格控制劑量，可通過配伍他藥達到減弱毒性的目的。

5 案例舉隅

張某，女，50 歲，2020 年4 月16 日至南京中醫藥大學國醫堂門診就診，主訴：雙側足、踝關節反復腫痛7 年余。診見：訴雙側足、踝關節腫痛難忍，關節局部按之有灼熱感，左側足背腫脹不適，雙側指關節晨僵2～3 h，活動后緩解，口干，心中煩悶，睡眠尚可，納食正常，大便2～4 日1 行，質干結，小便色黃，舌質紅，苔薄膩微黃，脈弦數。檢查：紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）為57 mm/h，超敏C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）為37.3 mg/L，RF 為130 U/ml。西醫診斷：RA。中醫診斷：熱痹。治法：清熱消腫、通絡止痛。處方：忍冬藤15 g、絡石藤10 g、雷公藤15 g、生石膏15 g、黃柏10 g、白芍30 g、石斛10 g、蜈蚣3 條、虎杖10 g、枳實10 g、淡豆豉10 g、砂仁4 g（后下）、甘草6 g。14 劑，水煎服，日1 次，早晚分服。

二診（2020 年4 月30 日）：患者關節腫痛、灼熱癥狀改善，足背腫脹減輕，口干、心煩緩解，晨僵1 h作用，近日睡眠欠佳，入寐困難，大便2 日1 行，舌脈同前。原方雷公藤改10 g、加蓮子心5 g、夜交藤10 g、炒谷芽15 g、炒麥芽15 g。再投14 劑，煎服法同前。

三診（2020 年5 月16 日）：患者關節腫痛、灼熱癥狀較前明顯改善，足背已無明顯腫脹，晨僵30 min作用，但左側踝關節勞累后有腫痛、僵硬感，睡眠尚可，大便日行1 次，舌質紅，苔薄黃，脈細。前方去蜈蚣、淡豆豉、枳實，雷公藤改8 g、加玄胡12 g、威靈仙15 g。繼予21 劑，煎服法同前。

四診（2020 年6 月11 日）：患者訴關節腫痛灼熱基本消失，已無明顯晨僵，余無明顯不適，檢查：ESR為13 mm/h，CRP 為7.2 mg/L，RF 為28 U/ml，令守前方之意加減鞏固治療。

按：《圣濟總錄》載“其熱者，陽氣多，陰氣少，陽遭陰，故為痹熱”，熱邪痹阻經脈，氣血流滯不通，故見關節腫痛灼熱；熱盛津虧則見口干、大便干結、小便色黃；痹證日久傷陰，肝腎不足，筋脈失養，而見手指關節僵硬；《素問·痹論》云“脈痹不已，內舍于心”“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”，指出熱痹不愈，內舍于心，郁火擾動，導致心中煩悶；結合患者舌質紅，苔薄膩微黃，脈弦數，亦為邪熱內蘊之象。患者為熱痹所苦，故金實教授以大劑量性味寒涼之忍冬藤、絡石藤、雷公藤為君藥，三者相配伍，以寒勝熱，通絡止痛，速消熱痹之標，改善患者生活質量。生石膏、黃柏清熱堅陰，消腫止痛。白芍益陰制燥，緩急止痛。石斛益胃生津，滋陰清熱，《神農本草經》謂之“主傷中，除痹，下氣，補五臟虛勞羸瘦，強陰”。此四味藥共用為臣，清熱之中育有養陰之妙用，助君藥增強清熱除痹止痛之力。虎杖味微苦，性微寒，金實教授用之其意有三，一者患者關節腫痛，取其活血定痛之功；二者患者大便秘結，配伍消積導滯之枳實，增強其清熱通便之功；三者雷公藤有毒，久用恐有損傷肝臟之弊，而虎杖苷則具抗炎保肝的藥理作用[20-22]。蜈蚣搜風剔邪、通絡止痛力強。淡豆豉善清胸中煩熱，砂仁性溫，功能理氣和胃，配伍大隊苦寒藥物之中防治苦寒傷及脾胃，且可有效減輕患者胃腸道反應[23]，此五味藥共用為佐藥。甘草調和諸藥為使。全方配伍嚴謹，方證相應，諸藥合用，共奏清熱消腫，氣血并調，通絡除痹之佳效。

二診時患者關節腫痛、灼熱癥狀已有好轉，效不更方，予減少雷公藤用量至10 g，因其睡眠欠佳，夜難入眠，為心火擾神之象，予蓮子心、夜交藤清心安神助眠，且夜交藤有祛風通絡之效，與忍冬藤、絡石藤、雷公藤相伍又可增強其除痹止痛之功。另予炒谷芽、炒麥芽顧護脾胃，以助運化。三診患者關節腫痛進一步減輕，心煩、入睡困難癥狀改善，大便已無干結，去蜈蚣、淡豆豉、枳實等藥，繼減雷公藤用量，因其左側踝腫痛、僵硬，為血絡不和之象，遂予玄胡、威靈仙相伍行氣活血，通絡散瘀止痛。《藥品化義》謂威靈仙“善走而不守，宣通十二經絡”，治療關節僵硬、屈伸不利效佳[24]。

縱觀金實教授本案處方用藥，能辨風、寒、濕、熱主客要害，把握熱痹之主要矛盾，巧用藥性寒涼之忍冬藤、絡石藤、雷公藤，以寒勝熱，通絡除痹，消腫止痛。隨后守方出入，隨癥加減，正進而邪退，患者熱痹得愈，諸癥得減。

6 結語

痹證的發病機制與遺傳、感染、免疫因素等多種因素有關，疾病后期易致關節畸形，殘率高，預后不良，臨床治療頗為棘手[25-28]。《本草便讀》云“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡”，針對藤類藥可外出于體表四肢，內深入五臟六腑的作用特點，應用其從絡治療痹證有著得天獨厚的優勢，是治療痹證之要藥。

然而許多醫家不明其藥性微妙所在，難以發揮藤類藥物治療痹證的最佳效力。正如《神農本草經百種錄》所言：“凡藥之用，或取其氣，或取其味……各以其所偏勝，而即資之療疾。”中藥的偏性是其對某類病證發揮獨特臨床療效的關鍵。金實教授在明辨其藥理作用的基礎上，以藥性為經，以方證為緯，臨證使用味辛之海風藤、伸筋草祛散行痹，性溫之雞血藤、石南藤散寒以蠲痛痹，味苦之青風藤、天仙藤以通著痹，性涼之忍冬藤、絡石藤、雷公藤而消熱痹，視病情變化靈活增減，臨床療效頗佳，豐富了痹證的臨床診療思路。