辛以潤(rùn)燥法辨治尿毒癥性皮膚瘙癢癥探微

陳梅，陳明，李雪英

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

尿毒癥性皮膚瘙癢癥(uremic pruritus，UP)是終末期腎臟病的常見并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，血液透析患者UP發(fā)生率為20%～90%，腹膜透析患者為10%～70%，而非透析尿毒癥患者約為25%～59.3%，且男性多于女性[1-3]。研究發(fā)現(xiàn)，UP可降低腎衰患者的生活質(zhì)量，增加腎衰患者抑郁癥的發(fā)生率，同時(shí)也與腎衰患者心血管死亡率相關(guān)[4]。

目前，UP的確切發(fā)病機(jī)制尚未明了，西醫(yī)認(rèn)為可能與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、血清二價(jià)離子紊亂、免疫炎性反應(yīng)、組胺增加、血清鐵蛋白水平升高、周圍神經(jīng)病變、透析相關(guān)因素、干燥癥、年齡、吸煙等多因素相關(guān)，多采用局部外用皮膚潤(rùn)滑劑及辣椒辣素軟膏、優(yōu)化透析模式、應(yīng)用抗組胺藥、光療等措施進(jìn)行對(duì)癥治療，但療效不甚理想[1-2]。

陳明教授，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科主任，四川省名中醫(yī)，四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人，從事慢性腎衰的中西醫(yī)結(jié)合防治數(shù)十年，臨床治療UP的經(jīng)驗(yàn)豐富，且療效頗佳。陳明教授認(rèn)為，“腎燥”是UP的關(guān)鍵病機(jī)，采用“辛以潤(rùn)燥”法可明顯改善患者臨床癥狀[5]。筆者搜集并歸納其臨證治療經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。

1 “腎燥”系UP的關(guān)鍵病機(jī)

1.1 “腎燥”的中醫(yī)內(nèi)涵

“燥”義有三：病因之外感燥邪即“外燥”,病機(jī)之津不能潤(rùn)即“內(nèi)燥”,臨床表現(xiàn)之各種干燥的癥狀和體征即“燥象”[6]。清代周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆·氣血精神論》提出：“故同一枯燥，而有陰凝、陰竭之分。”根據(jù)病機(jī)不同，可將內(nèi)燥分為“陰凝之燥”和“陰竭之燥”。前者為陽虛或陰寒凝聚，氣化不及，津液停聚失于輸布，導(dǎo)致機(jī)體局部津液相對(duì)不足，表現(xiàn)出干燥的癥狀和體征；后者乃體內(nèi)津液的絕對(duì)不足所致燥象。“腎燥”最早被論及于《內(nèi)經(jīng)》的“腎惡燥”，腎為水臟，其性潤(rùn)、主水，得燥則津傷，故惡燥。《素問·臟氣法時(shí)論》曰:“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之”，“腎苦燥”乃腎病則燥，腎氣虧虛，則氣化無力，生化無源，精血虧虛，致燥象內(nèi)生，故稱“腎燥”。近代醫(yī)家對(duì)其提出多種學(xué)說。鄭曉紅[7]認(rèn)為腎所苦之燥為腎中陽氣不足導(dǎo)致腎陰凝結(jié)，即陽不化陰、氣不化津之證；金光亮[6]則提出“腎燥”是腎的病變可致內(nèi)燥病理，表現(xiàn)出燥癥；亦有學(xué)者認(rèn)為“腎燥”是腎陽虛氣化失司，影響津液生成與上行輸布所致燥象或水停之癥[8]。陳明教授結(jié)合腎臟生理功能及條文的臨證應(yīng)用，認(rèn)為“腎燥”之“燥”屬內(nèi)燥中的“陰凝之燥”，是腎陽虧虛，蒸騰氣化失常，津液輸布異常,機(jī)體失于濡潤(rùn)的病理狀態(tài)，可表現(xiàn)為口干、口渴、皮膚干燥、全身瘙癢、水腫等癥。

1.2 UP與“腎燥”的關(guān)聯(lián)

中醫(yī)學(xué)據(jù)UP的癥狀將其歸屬于“風(fēng)瘙癢”“癢風(fēng)”等范疇。《諸病源候論·虛勞病諸候》云:“大虛勞損，腎氣不足，故陰冷，汗液自泄，風(fēng)邪乘之，則瘙癢”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為皮膚瘙癢皆屬于“風(fēng)”，或外感風(fēng)邪，或血虛生風(fēng)，但尿毒癥患者病因病機(jī)復(fù)雜，UP的發(fā)生不單是“風(fēng)邪”這一單獨(dú)病因所致。《諸病源候論·水腫病諸候》曰：“水病者，由腎脾俱虛故也，腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水”，故“脾腎陽虛”為慢性腎衰之本。脾氣虧虛，運(yùn)化失職，腎陽不足，失于溫煦，故見水液停聚，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，故“濕濁內(nèi)蘊(yùn)”為慢性腎衰的臨床特征；腎衰者氣虛陽微，則血行不利，瘀血停滯，可見“瘀血阻滯”貫穿慢性腎衰竭病程的始終。故“脾腎陽虛、濕濁瘀阻”乃慢性腎衰的基本病機(jī)。結(jié)合“諸癢皆屬于風(fēng)”及慢性腎衰竭“脾腎陽虛、濕濁瘀阻”的病理基礎(chǔ)[9]，陳明教授認(rèn)為UP病位在脾、腎、血分，證屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾腎陽虛，標(biāo)實(shí)為風(fēng)、濕、毒、瘀互結(jié)。其病機(jī)主要有三：一是脾腎陽虛，氣化不及，水液輸布失衡，濕濁水毒壅滯三焦，且久病瘀血內(nèi)阻，使氣血不能外達(dá)，肌膚失于濡潤(rùn)而致膚癢難忍；二是脾腎陽虛，氣血生化不足，血虛生風(fēng)化燥；三是營衛(wèi)不和，風(fēng)邪外襲發(fā)為瘙癢[10]。可見，UP作為尿毒癥常見并發(fā)癥，雖病機(jī)復(fù)雜，亦不離脾腎陽虛之本。尿毒癥患者腎陽虧虛，命火無以溫補(bǔ)脾陽，脾腎陽虛，氣化失司，升清降濁功能失常，水液輸布失衡，致使水濕濁毒內(nèi)聚，蘊(yùn)于肌腠，膚失濡養(yǎng)，發(fā)為UP；而“腎燥”是指腎陽虛無以氣化，津液輸布異常的病理狀態(tài)。二者病機(jī)之初均為腎陽虧虛，結(jié)果均表現(xiàn)為陰凝不化之象。由此，陳明教授提出：“腎燥”是UP發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵病機(jī)，“腎燥”應(yīng)是UP治療的重要靶點(diǎn)。

2 “辛以潤(rùn)燥”應(yīng)是UP的重要治法

2.1 “辛以潤(rùn)燥”的中醫(yī)基礎(chǔ)

《素問·至真要大論》曰：“燥者濡之”，然“腎燥”之“燥”，非“陰竭之燥”，不能常規(guī)滋陰以潤(rùn)之。《素問·臟氣法時(shí)論》曰:“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，開腠理，致津液，通氣也。”開“辛以潤(rùn)燥”之先河，辛又何以能潤(rùn)“腎燥”?《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》曰:“辛能散，能潤(rùn)，能瀉。”《素問·宣明五氣篇》曰：“辛走氣。”辛味能行能散，可通過開腠理、溫陽散寒、行氣化濕，以暢達(dá)氣機(jī)，宣通水道，使津液正常輸布，從而達(dá)到潤(rùn)燥之功。正如張介賓在《類經(jīng)·五臟病氣法時(shí)》中論述:“腎為水臟，藏精者也，陰病者苦燥，故宜食辛以潤(rùn)之……其能開腠理致津液者，以辛能通氣也，水中有真氣，唯辛能達(dá)之，氣至水亦至，故可以潤(rùn)腎之燥。”可見，辛之所以能潤(rùn)燥，并非直接生津以潤(rùn)之，其關(guān)鍵在于“致津液”，利用“辛溫”“辛通”之效，使津液在氣的推動(dòng)下，得以正常的輸布，從而間接達(dá)到潤(rùn)澤干燥的目的。

2.2 “辛以潤(rùn)燥”施藥原則

對(duì)于“辛以潤(rùn)之”臨床應(yīng)用中的代表藥物，一是肉桂、附子之品“辛溫”以潤(rùn)燥[11]。《本草綱目》云:“肉桂下行，益火歸原，此東垣所謂腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，開腠理，致津液，通其氣者也。”《本草經(jīng)讀》：“用附子之辛，亦有三法附子湯、芍藥甘草附子湯，辛潤(rùn)以溫補(bǔ)水臟也。”桂、附辛溫，可溫腎陽,壯命門之火，使腎陽化氣行水之功得以正常表達(dá)，故治療UP中腎陽虛燥證者療效甚佳。慢性腎衰竭患者脾腎虧虛為本，腎陽虛衰，氣不化水，水濕停聚，肌膚失潤(rùn)則見皮膚瘙癢、干燥。因此，陳明教授在臨床中常酌情加以桂、附助陽化氣行水，使水濕得化，癢自除。二則為諸般風(fēng)藥“辛通”以治燥[11]，如桂枝、細(xì)辛、川芎、防風(fēng)之類。金代成無己《傷寒明理論》曰：“腎惡燥，急食辛以潤(rùn)之。散濕潤(rùn)燥，可以桂枝為使。”《注解傷寒論》提出：“水停心下，則腎氣燥，宜辛以潤(rùn)之，細(xì)辛以行水而潤(rùn)燥。”蓋風(fēng)藥之辛散，能上開肺氣，下通水道，外達(dá)皮腠，使實(shí)邪得散，經(jīng)絡(luò)得暢，從而津液正常敷布，以達(dá)潤(rùn)燥之功，針對(duì)UP證屬邪實(shí)內(nèi)聚、氣機(jī)不暢者,可有效改善臨床癥狀。慢性腎衰竭至晚期，往往伴有濕濁、瘀血的產(chǎn)生，濕濁瘀毒互結(jié)，邪實(shí)壅滯三焦，三焦通調(diào)水道失職，水液輸布障礙致肌膚失養(yǎng)亦可見皮膚瘙癢，此時(shí)陳師在祛濕、化瘀、降濁的同時(shí)，并用辛通之風(fēng)藥，可事半功倍。此外，維持性血液透析患者常合并腎性貧血，血虛日久，生風(fēng)化燥，表現(xiàn)為皮膚干燥、瘙癢，治當(dāng)養(yǎng)血祛風(fēng)、潤(rùn)燥止癢，此時(shí)合理運(yùn)用辛味藥亦可改善UP癥狀。但應(yīng)注意的是，陰陽互根互用，腎陽衰微亦可累及腎陰，加之味辛之品善于走竄，易耗氣傷陰，故應(yīng)避免辛味藥的使用過量，在使用辛溫之品的同時(shí)可酌情加用滋陰之品以防陰液耗散，以達(dá)虛實(shí)兼顧、陰陽并濟(jì)之功，發(fā)揮臨床療效。

在臨床治療中，陳師強(qiáng)調(diào)尿毒癥病程中虛、瘀、濁、毒并存，治則上應(yīng)補(bǔ)虛的同時(shí)，重點(diǎn)兼顧濁、毒、瘀邪。尿毒癥患者瘙癢癥狀的出現(xiàn)，其“脾腎虧虛”為發(fā)病之源頭，“濕濁瘀毒”則貫穿疾病之始終。而辛溫之品既可溫陽行氣以化濕泄?jié)幔挚砷_腠理、宣暢氣機(jī)以逐瘀排毒，其療效不言而喻。此外，由于尿毒癥患者病機(jī)復(fù)雜、病情多變，常合并水腫、無尿甚至嚴(yán)重心衰，需嚴(yán)格控水及預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生，而口服中藥制劑中多富含鉀離子，對(duì)于此類患者，陳師發(fā)揮中醫(yī)特色診療優(yōu)勢(shì)，臨床廣泛運(yùn)用中藥熏藥、浴足等治療方法促辛潤(rùn)藥發(fā)腠理之功，事半功倍。同時(shí)，陳明教授發(fā)明并申請(qǐng)專利——簡(jiǎn)易中高位結(jié)腸中藥灌注器，通過中藥保留灌腸法進(jìn)一步發(fā)揮中藥作用，療效顯著。

2.3 “辛以潤(rùn)燥”治療UP運(yùn)用舉證

近年來研究表明，全身微炎癥反應(yīng)及鈣磷代謝紊亂與慢性腎功能衰竭尿毒癥患者發(fā)生瘙癢的概率呈明顯正相關(guān)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，陳明教授以上臨證辨治中常用辛潤(rùn)中藥可有效改善尿毒癥患者全身微炎癥狀態(tài)及鈣磷代謝紊亂，從而緩解瘙癢癥狀，改善患者生活質(zhì)量。例如：桂枝中的有效成分桂皮醛能顯著抑制細(xì)胞前列腺素E2和腫瘤壞死因子-α的分泌，抗炎作用顯著，從而改善尿毒癥患者微炎癥狀態(tài)[12]；麻黃提取物可抑制肌酐和羥自由基的產(chǎn)生，改善腎功能, 糾正高磷低鈣血癥[13]；而川芎中的川芎嗪能清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，改善患者高鈣狀態(tài)和炎癥反應(yīng)[14]。同時(shí)，筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)辛味藥在UP的現(xiàn)代臨床應(yīng)用中不乏其數(shù)。楊洪濤[15]運(yùn)用麻黃桂枝各半湯治療慢性腎功能衰竭瘙癢癥,盧躍卿[16]通過自擬活血祛風(fēng)止癢方藥浴療法治療UP，方中均加入桂枝、麻黃辛通之品，開泄腠理，調(diào)和營衛(wèi)以“致津液”，以湊止癢之功。戴維生等[17]運(yùn)用黃地腎衰瘙癢洗液外用,吳揚(yáng)等[18]采用尿毒清顆粒灌腸治療UP，方中均以辛味藥川芎為佐藥，入血分理血中之氣，使氣機(jī)通暢，達(dá)潤(rùn)燥之功。由此可見，盡管給藥途徑不盡相同(如口服、外洗、灌腸、熏藥、藥浴、泡足等)，但凡證屬陽虛陰凝致皮膚瘙癢者，“辛以潤(rùn)燥”類的中藥均可有效改善UP的臨床癥狀，其中醫(yī)作用機(jī)理明確，值得推廣。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，劉某，男，64歲，主因“乏力腰酸3年，血肌酐升高2年余，皮膚瘙癢半月”于2019年6月11日初診。患者于2016年無明顯誘因出現(xiàn)乏力腰酸，活動(dòng)后加重，未予以重視。半年后上癥加重，遂于郫縣中醫(yī)院就診，尿檢蛋白尿陽性，腎功能示血肌酐310 μmol/L，余檢驗(yàn)指標(biāo)不詳，遂長(zhǎng)期于郫縣中醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合治療，仍時(shí)感乏力腰酸，血肌酐呈緩慢進(jìn)行性上升。半月前患者于勞累后出現(xiàn)全身皮膚瘙癢難忍，夜間明顯，搔抓不能緩解，無皮疹，乏力、腰酸加重，于多處診治，口服抗組胺藥、磷結(jié)合劑及中藥湯劑未見明顯改善。既往有高血壓病病史10余年，平素血壓控制欠佳，余無特殊。刻下癥：全身皮膚瘙癢難忍，乏力腰酸，雙下肢輕度浮腫，口干,口苦，輕微腹脹，納可眠差，尿中泡沫多，大便秘結(jié)，兩日一行，舌淡胖，苔薄白滑，脈細(xì)澀。輔助檢查(2019年6月11日成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院),尿常規(guī)：PRO++，BLD-；血常規(guī)：Hgb 98 g/L；血生化：Scr 449 μmol/L，BUN 17.1 mmol/L，Ca 2.1 mmol/L，P 1.64 mmol/L。中醫(yī)診斷：風(fēng)瘙癢；辨證為脾腎陽虛，濁毒內(nèi)蘊(yùn)證。治以溫腎健脾、降逆泄?jié)帷７剿幗M成：黨參15 g，黃芪20 g，炒白術(shù)15 g，桂枝10 g，菟絲子20 g，大腹皮10 g，金櫻子30 g，芡實(shí)30 g，熟地黃15 g，茯苓15 g，火麻仁15 g，薏苡仁15 g。7劑，水煎服，日1劑，早中晚分服。

2019年6月18日二診：患者訴瘙癢部分緩解，夜間或遇熱時(shí)仍感瘙癢，乏力腰酸同前，雙下肢水腫消退，大便偏干，每日1次。予前方去獲苓，加虎杖15 g,益母草15 g，黃芪加量為30 g。14劑，水煎服，日1劑，早中晚分服。

2019年7月2日三診：患者訴瘙癢明顯好轉(zhuǎn)，乏力、腰酸緩解，大便正常，每日2次。患者諸癥漸緩，故予前方去桂枝，加肉蓯蓉20 g鞏固腎陽。后患者規(guī)律復(fù)診，隨癥加減，瘙癢完全緩解，血肌酐未見明顯波動(dòng)。

按：患者系慢性腎衰竭尿毒癥期，素體脾腎虧虛，氣化不能，濕濁水毒壅滯三焦，阻礙氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，使津液不能外達(dá)于肌膚，肌膚失于濡潤(rùn)故見皮膚瘙癢、干燥；腰為腎之府，腎陽虛失于溫煦，推動(dòng)無力，故見腰酸、乏力；水往低處流，水停于下故見雙下肢水腫；陽虛津凝，水停為燥，亦可見大便秘結(jié)。故中醫(yī)辨證為脾腎虧虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)證,治以補(bǔ)脾益腎、化氣行水。方中四君子湯加黃芪益氣健脾以扶正，佐以桂枝、大腹皮辛溫通陽，“少火生氣”，腎之氣化功能恢復(fù)，化氣行水，使津布而燥得潤(rùn)，再聯(lián)合菟絲子固護(hù)腎陽。陰陽互根互用，腎陽衰微亦可累及腎陰，且味辛之品易耗氣傷陰，故加用金櫻子、芡實(shí)、熟地黃防止陰液耗散。全方通補(bǔ)兼用，共湊健脾益腎、溫陽化氣、行水潤(rùn)燥之功。

4 結(jié)語

尿毒癥性皮膚瘙癢癥是終末期腎臟病常見并發(fā)癥，其發(fā)病率高，危害嚴(yán)重。陳明教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，四診合參，辨證論治，用“腎燥”闡明UP患者陽虛陰凝的中醫(yī)病機(jī)，以“辛以潤(rùn)燥”為治則，可有效改善UP患者臨床癥狀。辛以潤(rùn)燥法不僅可有效運(yùn)用于尿毒癥性皮膚瘙癢癥的治療, 更為水腫、便秘、消渴等其他內(nèi)傷雜病的辨證施治提供了新思路與新方法。因此，該治法值得臨床積極推廣。