水濾紅外線-A照射聯合肩部強化訓練對卒中后偏癱肩痛的影響

楊娜娜 趙敏 沈筠筠 李婉鶯 周偉宏

摘要：目的：觀察水濾紅外線-A照射聯合肩部強化訓練對卒中后偏癱患者肩痛的影響。方法：將48例卒中后偏癱肩痛患者隨機分為對照組及觀察組，每組各24例。對照組患者給予常規康復治療+肩部強化訓練;觀察組在對照組基礎上加用肩部水濾紅外線-A照射治療。分別在治療前、治療4周結束后采用視覺模擬評分法（VAS）評定偏癱側肩痛，Fugl—Meyer運動功能量表（FMA）上肢部分（FMA-UE）評定上肢運動功能，改良Barthel指數（MBI）評定日常生活活動能力（ADL）。結果：治療4周后，2組患者的VAS評分均較治療前明顯降低，且觀察組評分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。2組患者的FMA-UE及MBI評分均較治療前提高，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：水濾紅外線-A照射聯合肩部強化訓練可以顯著減輕卒中后偏癱患者的肩部疼痛，并提高上肢運動功能和日常生活活動能力。

關鍵詞：水濾紅外線-A;肩部強化訓練;卒中;偏癱;肩痛

【中圖分類號】R255.2 ? ? ? ? ? ? 【文獻標識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）13--02

偏癱肩痛是卒中患者最常見的并發癥之一，多發生在卒中后2～3個月，發生率為5%～84%[1]。通常表現為肩關節活動時疼痛明顯，甚至于靜息狀態下可自發肩痛。卒中后肩痛不僅給患者帶來痛苦，而且嚴重影響了患者上肢功能的恢復和日常生活活動能力的提高，從軀體和精神上給患者帶來傷害，從而不利于患者的整體康復。目前，國內外對于腦卒中偏癱肩痛的治療方法在不斷更新和改進之中，單一的治療效果往往欠佳[2]。本研究針對卒中后偏癱肩痛患者在常規康復治療的基礎上，增加了水濾紅外線-A照射聯合肩部強化訓練治療，觀察其對卒中后偏癱肩痛、上肢運動功能及日常生活活動能力恢復的影響，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2020年9月期間在我院康復科住院的腦卒中患者48例，符合中華醫學會第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準[3]，且經頭顱CT或MRI檢查證實，主訴有不同程度的偏癱側肩痛。入選標準：①年齡35～80歲;②病程2～12周;③患者偏癱側上肢Brunnstrom運動功能分期Ⅱ～Ⅴ期;④生命體征平穩，意識清楚，無明顯認知障礙，能配合康復訓練;排除標準：①腦卒中發病前已有肩痛不適的患者;②因肩周炎、肩袖損傷、丘腦病變等因素所導致的肩痛患者;③治療期間發生腦卒后相關并發癥，影響康復訓練者;④有明顯意識障礙、認知障礙或聽理解障礙，康復訓練不配合的患者。將符合入選條件的48例患者隨機分為對照組和觀察組，每組各24例。2組患者性別、年齡、入組前卒中病程、病變性質及病變側等具體情況見表1。表中數據經統計學分析比較，組間差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規康復治療+肩部強化訓練，觀察組在對照組的基礎上加用水濾紅外線-A肩部照射治療。上述治療方案均共實施4周，具體治療方案如下：

1.2.1 常規康復治療

①良肢位擺放：采取患側臥位、健側臥位和仰臥位三種體位，可每2個小時調整1次。②運動療法：根據患者上肢Brunnstrom運動功能分期，以神經促通技術為指導[4]，選擇適宜的治療技術，包括Bobath、PNF技術、Rood技術以及運動再學習等方法，治療每次40min，每天1次，每周6天;③作業治療：利用滾筒、磨砂板等訓練上肢和手功能，訓練過程中以不引起患者肩部疼痛加重為宜，每次40min，每日1次，每周6天。④物理因子治療：低周波治療，使用珠海普菲特醫療科技有限公司產的型號PF500低周波治療治療儀，據其肩痛具體部位放置電極，電極通常置于肩關節囊周圍、肱二頭肌長頭腱或肩部其它局部疼痛部位。治療強度以能夠引起肌肉收縮，患者可耐受為度。治療每次20min，每天1次，每周6天。

1.2.2 肩部強化訓練

a.患者取坐位，治療師一只手放在患者肩胛下角，另一手放在患者岡上窩，雙手夾緊后進行上下左右各個方向活動患者肩胛骨，同時對緊張的肌肉進行牽伸放松;然后治療師一手托住患者上肢，另一只手放在患者肩胛骨后方囑患者雙手交叉，患者肘關節伸直，囑患者用力向前、后、左、右、上、下等多個方向前伸到最大幅度并后回到原位，過程中肩胛骨后方的手控制肩胛骨的正常活動，治療師可根據患者情況給予適當的助力或阻力[4]。b.患者取坐位，治療師一手托住患者上肢輔助肩關節前屈、外展、內旋、外旋各個方向的運動，另一手分別快速拍打刺激三角肌、岡上肌、岡下肌等肌肉，注意按照肩胛肱骨節律運動。以上訓練可隨著患者主動運動的出現，逐漸過渡被動運動到輔助主動運動再到主動運動[5]。c.患者健側臥位，患側在上，屈肘，前臂放在上腹部。治療師面向患者站立，上方手放在岡上窩，下方手從上臂下面穿過固定肩胛骨下角，囑患者用力上抬、后縮、內旋、外旋肩胛骨，雙手給予與患者運動方向相反的適當阻力使患者能夠勻速完成動作。以上訓練均以不引起患者肩痛加重為宜，每次40min，每日1次，每周訓練6天。

1.2.3 水濾紅外線-A照射

使用深圳普門產Lifowave-WIRA 750Pro型高能紅外治療儀，按照儀器標準操作方案執行。治療時患者取健側臥位，充分暴露偏癱側肩關節，治療儀光源距肩部皮膚25cm，治療中給患者佩戴防護眼罩，避免照射面部和眼部。每天治療1次，每次治療15 min，每周6天。

1.3 評定方法

在治療前和治療4周結束后，康復評定由同一醫師進行，該醫師不參加治療，且不知曉患者分組情況。具體評定方法：①疼痛程度評定：采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale， VAS），0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛。得分越低，提示疼痛程度越輕。②上肢運動功能評定：采用Fugl—Meyer運動功能評定量表中的上肢部分（Fugl—Meyer motor assessment scale，FMA））評定上肢運動功能，正常運動積分上肢共33項，每項有0、1、2分，最高得分66分，得分越高，提示上肢運動功能越好。③日常生活活動能力（Activity of Daily Living Scale，ADL）評定：采用改良Barthel指數（modified Barthel index，MBI）進行評定，評定內容有：進食、洗漱、大小便控制、上下樓梯、床椅轉移、平地行走45米等項目，滿分100分，得分越高，提示ADL能力越強。

1.4 統計學分析

采用SPSS17.0軟件包進行統計分析，計數資料采用計量資料用（）表示，組間與組內比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療4周后，兩組患者VAS評分均較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組FMA-UE及MBI評分均較治療前提高，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。具體數據見表2。

3 討論

偏癱肩痛若得不到及時有效的治療，將會加重偏癱肩關節功能障礙，患者的肢體功能和康復進程也會受到嚴重影響，因此偏癱肩痛的治療一直是卒中后康復治療中大家所關注和急需解決的問題。腦卒中后引起肩痛的原因很多，而肩痛的發生往往是綜合因素所導致的，與炎性因子刺激、異常肩關節力學、肩部組織損傷以及中樞性痛覺過敏均有一定相關性[6]。有研究發現，偏癱患者肩關節周圍肌群異常或不平衡的肌張力使得肩關節的正常運動機制得到破壞，且伴隨有肩肱節律的喪失、肩胛骨位置異常、上肢屈肌痙攣模式占優勢等，這些可能是造成偏癱肩痛的主要原因[7]。目前治療卒中后肩痛多采用綜合療法，包括肩關節的保護和活動宣教、藥物治療、運動療法、神經肌肉電刺激和針刺療法等，但這些療法的治療效果和作用機制并不十分明確[1]。

肩關節良好的控制能力可以有效減少偏癱上肢在功能恢復中出現的代償運動和異常運動模式。本研究所采用的肩部強化訓練，主要針對肩胛帶的運動控制訓練，通過治療性運動活動和牽拉肩胛骨，可以抑制偏癱患者肩胛骨后縮、下沉的異常模式，從而糾正肩胛骨位置，平衡肩關節周圍肌肉張力，恢復正確有效的肩胛骨—肱骨運動節律[8]。肩胛帶運動控制增強，有利于改善偏癱肩痛，促進上肢運動功能的恢復[9]。通過手法訓練的同時對肩胛帶肌群進行運動誘發，主動運動和抗阻運動等可使肩部肌肉力量得到強化進而增加肩關節穩定性和協調性，從而減輕腦卒中偏癱患者的肩痛，改善上肢運動功能和日常生活活動能力。

本研究觀察組患者在進行肩部強化訓練基礎上增加水濾紅外線-A （Water filtered infrared—A，WIRA）照射治療4周后患者VAS評分、上肢FMA-UE評分以及MBI評分均較治療前改善，且均顯著優于對照組。提示水濾紅外線-A照射聯合肩部強化訓練可以更有效的減輕卒中后偏癱側肩痛，并提高患者的上肢運動功能，改善日常生活活動能力。本研究水濾紅外線-A照射采用Lifowave-WIRA 750Pro高能紅外治療儀進行，其以進口鹵素光源為發光體，通過特制的水濾紅外線A系統有效濾除紫外線和絕大多數的紅外線波段（紅外線B、C波段），保留最具有治療價值和人體組織吸收效果最佳且容易耐受的高能量光波（波長范圍400～1400nm）。也就是只保留了部分紅光（波長400-760 nm）和紅外線A波段（波長760～1400nm）。其中紅光照射能穿透皮下3～5cm組織，所產生的光熱效應能加速局部新陳代謝、改善微循環。同時還可以增加血液中有效免疫成份，起到清除滲出物、鎮痛、消炎及改善局部營養供給等作用[10]。紅外線A波段作用深度可達到富含血管的真皮層和皮下組織，并轉化為熱量，熱量借助血液流動在機體內擴散開來，從而能安全、迅速地提高體溫[11]。水濾紅外線A系統所具有的高組織穿透性和低體表溫度負荷的熱輻射治療特性，另其可以在不灼傷局部皮膚的情況下，可將熱能輻射到皮下7cm，溫度維持在41℃左右，這是其它物理治療方法無法達到的效果[12]。其作用于病灶區，能提高深部組織溫度和局部組織氧分壓，改善組織灌注，減少炎癥反應及滲出，從而減輕局部疼痛[13-14]。因此我們應用水濾紅外線-A照射，能夠通過深部照射促進肩關節深部血液循環，加速致痛物質及炎癥因子的清除，減輕局部炎癥反應，從而達到改善肩部疼痛的治療效果。偏癱肩痛的緩解能降低患者的抵抗情緒，使患者對康復訓練和完成日常生活的主動性提高，并可以改善患者的上肢運動功能和日常生活活動能力，進而形成一個良性循環。

綜上所述，水濾紅外線-A照射聯合肩部強化訓練治療腦卒中后偏癱肩痛患者，可有效減輕肩痛，改善偏癱上肢運動功能和提高日常生活活動能力。但本研究的不足之處在于觀察樣本量較少，且觀察周期短，對于腦卒中后偏癱肩痛改善的維持療效缺乏隨訪觀察。

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作者簡介：楊娜娜（1986—），女，山東濰坊人，南京醫科大學附屬蘇州醫院（蘇州市立醫院）康復科，碩士，研究方向：神經康復與骨科康復。

通訊作者：周偉宏（1972-），男，江蘇蘇州人，南京醫科大學附屬蘇州醫院（蘇州市立醫院）康復科，本科，研究方向：神經康復與骨科康復。