先天性心臟病患兒介入術后穿刺部位血管并發癥影響因素的研究進展

王秀利 吳怡蓓 顧鳳潔 唐曉靜 李絨 顧怡菁

(上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心，上海 200120)

先天性心臟病(Congenital heart disease,CHD)簡稱先心病，是最常見的先天性畸形，發病率為0.8%～1.2%[1]。隨著介入治療技術及儀器設備的不斷發展，我國每年完成介入治療2萬余例[2-3]，且呈遞增趨勢，成功率為97%[4]，但隨之而來的介入治療術后并發癥也被廣泛關注，其發生率為4.31%～29.91%[5]。其中，穿刺部位血管并發癥是介入治療術后最常見的并發癥，不僅會增加患兒的痛苦，還會導致其住院時間的延長。因此，本文通過文獻回顧法，對CHD患兒介入術后穿刺部位血管并發癥影響因素的研究進行綜述，旨在為后期制定全面及多層次的護理措施提供理論依據。

1 穿刺部位血管并發癥的研究現狀

臨床上并未對穿刺部位血管并發癥有明確的定義，筆者通過回顧既往學者等[6-7]對穿刺血管并發癥的研究進行總結發現，穿刺部位血管并發癥主要包括出血(血腫和腹膜后血腫)、股動靜脈瘺、假性動脈瘤及血栓等，其中出血的發生率為5.1%[8]，股動靜脈瘺的發生率為0.18%[8]，假性動脈瘤的發生率為0.24%～0.48%[9]。有學者等[10]發現，CHD患兒較一般患兒具有更高的血栓風險，發生率為0.8%～3.4%。

2 介入術后穿刺部位血管并發癥的影響因素

2.1治療因素

2.1.1導管鞘大小 隨著介入治療技術的不斷更新，適用于介入治療的CHD也不斷增多，患兒年齡也朝低齡化方向發展，但受疾病本身的影響，在進行治療時會使用較粗的導管鞘。國外學者Peter等[11]研究發現，6Fr導管鞘的直徑為2.5 mm，3歲兒童動脈血管直徑為4 mm，而導管鞘的大小為動脈直徑的50%以上或動脈導管與血管直徑之差<1.9 mm時會對血管造成傷害，患兒導管穿刺時使用6F及以上的鞘管，會增加其并發癥的發生。因此，對于使用大管鞘的患兒，提示可選擇更合理的處理方法，如血管機械縫合或生物縫合等，加強術后護理。

2.1.2穿刺部位 介入治療穿刺部位多選擇股動脈及股靜脈，醫生在進行穿刺時，為提高穿刺成功率，一般會選擇位置較低的穿刺點進行，但位置過低易遇到無骨位置，局部出血時，常較難通過按壓的方式進行止血[12]。因此，應合理選擇穿刺部位，并避免位置過低。

2.1.3穿刺次數 由于患兒年齡較小，血管走形異于成人，醫生在進行穿刺過程中會出現在1根血管上進行多次穿刺的情況，造成穿刺部位血管損傷。研究[11]顯示，穿刺次數>3次，會增加出血的風險，同時多次穿刺，會增加動脈血栓的風險。因此，對于年齡較小或懷疑血管走形異常的患兒術前應給予超聲定位，精確穿刺部位，從而提高一次性穿刺率。

2.1.4穿刺方法 目前，臨床上常用的穿刺方法多為傳統體表解剖定位盲穿法，該操作對醫生的技術要求較高，穿刺成功率受限于血管的解剖變異、多次穿刺、患兒體位及操作者經驗[12]。有學者等[12-13]進行了傳統體表解剖定位盲穿和超聲引導下穿刺的對照研究發現，超聲引導下穿刺血管并發癥的發生率(2.6%)低于傳統觸診(4.5%)。因此，在條件允許的情況下，建議采用超聲引導下穿刺，避免多次穿刺以減少對血管的損傷。

2.1.5穿刺前后鎮靜鎮痛 介入治療術后早期往往存在穿刺部位疼痛的現象，且術后穿刺處持續按壓也會增加患兒疼痛，導致其躁狂和焦躁。術后患兒處于麻醉未清醒狀態時會躁動不安，增加按壓難度，易發生因按壓移位導致的血管并發癥[14]。李術榕等[14]研究顯示，在術前給予患兒右美托咪定滴鼻鎮靜，可減輕患兒術后躁動的發生。孫玉琴[15]研究顯示，使用羅哌卡因對穿刺部位進行局部麻醉的方法，可減輕術后患兒穿刺部位的疼痛，從而減少穿刺部位并發癥。因此，應對患兒介入術前和術后的鎮靜鎮痛予以重視，尋找減輕患兒痛苦的方法，以減少并發癥的發生。

2.2護理因素

2.2.1按壓因素 介入術后有效按壓是預防穿刺處并發癥的重要預防措施之一。目前，臨床上常見的按壓方式有手動人工按壓、沙袋按壓和器械按壓。其中，手動人工按壓以穿刺處不出血且足背動脈搏動存在為宜，但按壓過程中容易發生力度改變，不易保持力度一致；沙袋按壓時多采用0.5～1 kg的沙袋進行穿刺處按壓；器械按壓可針對不同體型及體脂患兒進行精準按壓，給予可控的按壓力度[16]。另外，按壓時間和按壓力度同樣會對按壓效果產生一定的影響。有研究[16]顯示，人工按壓和沙袋按壓的時間大約需要2 h，器械按壓可有效縮短按壓時間，并可對按壓力度進行控制，但器械按壓的皮膚瘀斑發生率(13.3%～14.1%)也高于人工及沙袋按壓。因此，在使用器械按壓時要密切關注患兒的按壓部位是否位移及壓迫效果，及時進行調整。按壓力度方面，力度過小時易引起出血及假性動脈瘤等血管并發癥，力度過大時易導致下肢血液循環障礙，形成血栓，且患兒疼痛難忍，導致躁動及哭鬧不止，按壓位置發生移動。因此，隨著按壓器械的不斷研發，臨床工作中應選擇適合患兒的按壓方式及按壓力度，有效減少穿刺部位血管并發癥的發生。

2.2.2制動時間 患兒術后的肢體制動同樣是導致血管并發癥發生的影響因素，但目前對于制動時間尚無明確界定。有研究[17]顯示，穿刺下肢須嚴格制動12 h，并絕對臥床休息24 h，以減少穿刺部位出血或血腫的發生。但有學者等[18]研究發現，在不增加并發癥的前提下，制動時間縮短到8 h，絕對臥床12 h也是可行的。另有研究[19]顯示，術后肝素抗凝作用會持續2～6 h，而6 h后患者凝血系統已恢復正常，可進行體位變換或平移術側肢體的活動。但針對介入術后制動時間的研究多集中在成人，對兒童的研究較缺乏，且因患兒活潑好動的特點，嚴格制動醫囑執行度較差，很難做到絕對臥床12 h。提示后續應針對CHD患兒介入治療術后制動時間進行研究，尋找適合兒童的制動時間。

2.3患兒因素

2.3.1年齡 隨著介入治療技術的不斷發展，針對CHD患兒介入治療的專家共識持續更新[3]，使得接收介入治療的患兒年齡逐漸趨向于低齡化。但患兒由于年齡小及血管管徑小的特點，增加了穿刺難度。研究[11]顯示，年齡<3歲的患兒，其介入治療術后血管并發癥的發生率也有所增加。另有研究[20]顯示，出血的發生率與患兒的年齡有關，患兒年齡越小出血的發生率越大。可能與年齡較小的患兒，其認知能力、自控能力及自身配合度較差，術后蘇醒期已躁動不安，影響按壓效果，從而導致穿刺部位出血有關。提示低齡患兒在進行介入治療后，需給與重點關注，合理使用鎮靜鎮痛，增加評估頻率。

2.3.2CHD手術史 介入治療包括診斷操作和治療操作[21]，其中診斷操作主要適用于復雜的CHD術前及術后的影像學診斷，以評估患兒的心臟解剖結構及心功能，為患兒初次或二次手術做準備。因此，在介入治療中會有部分患兒為CHD術后的患兒，其因經歷過手術治療，機體血管解剖結構與正常兒童存在異常，在進行穿刺時難度加大；另外CHD血管結構異常大多伴有外周血管異常，如血管閉鎖或走形異常，同樣會增加穿刺難度。因此，對于CHD術后的患兒，在介入治療前應充分了解患兒手術治療方式，對曾經接受過介入治療或懷疑外周血管閉鎖的患兒，在介入治療前應予以穿刺部位超聲檢查，確認穿刺血管情況。

2.3.3抗凝藥用藥史 患兒術前服用抗凝藥物，會增加穿刺后出凝血時間，不利于傷口愈合，從而導致穿刺部位血管并發癥發生率的增加。服用抗凝藥物的種類主要包括華法林和阿司匹林，其中華法林為香豆素類抗凝藥，通過抑制凝血因子的轉化達到抗凝效果[22]；阿司匹林通過抑制血小板的釋放反應，抑制血小板的聚集，從而達到抗凝的作用[23]。患兒由于長期服用抗凝劑，使得血液處于抗凝狀態，其在進行介入術后，由于抗凝作用，導致血管內膜不能被快速修復。因此，對于長期服用抗凝劑的患兒，術前應做好凝血功能檢查，提前發現異常指標，并在術后給予密切監測。

3 小結

CHD患兒介入治療術后穿刺部位血管并發癥是介入治療后最常見的并發癥，會給患兒帶來痛苦，造成不良醫療結局，因此應從多層次做好穿刺部位并發癥的預防。針對醫療因素，由于患兒自身疾病原因，在無法使用較小的導管鞘時，可對使用大管鞘的患兒增加治療措施和評估頻率，以避免并發癥的發生；介入術前應對穿刺部位血管進行評估，必要時血管超聲定位。針對護理因素引發的并發癥，應在不增加術后并發癥發生率的前提下，不斷探索適合兒童的按壓與制動時間，合理使用按壓器械，增加患兒術后舒適度。針對患兒因素，可采取預見性的護理措施，如年齡小、CHD術后及術前使用抗凝劑的患兒，在進行術前宣教、術中操作及術后護理時應予以關注，合理使用鎮靜鎮痛藥物。CHD患兒介入治療術后穿刺部位血管并發癥的預防和護理措施應從多方位進行，期待未來可對此進行深入研究，為CHD患兒介入治療術后穿刺部位血管并發癥的預防與護理提供更多的參考借鑒及依據。