先天性心臟病患兒介入術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥影響因素的研究進(jìn)展

王秀利 吳怡蓓 顧鳳潔 唐曉靜 李絨 顧怡菁

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200120)

先天性心臟病(Congenital heart disease,CHD)簡稱先心病，是最常見的先天性畸形，發(fā)病率為0.8%～1.2%[1]。隨著介入治療技術(shù)及儀器設(shè)備的不斷發(fā)展，我國每年完成介入治療2萬余例[2-3]，且呈遞增趨勢，成功率為97%[4]，但隨之而來的介入治療術(shù)后并發(fā)癥也被廣泛關(guān)注，其發(fā)生率為4.31%～29.91%[5]。其中，穿刺部位血管并發(fā)癥是介入治療術(shù)后最常見的并發(fā)癥，不僅會(huì)增加患兒的痛苦，還會(huì)導(dǎo)致其住院時(shí)間的延長。因此，本文通過文獻(xiàn)回顧法，對(duì)CHD患兒介入術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥影響因素的研究進(jìn)行綜述，旨在為后期制定全面及多層次的護(hù)理措施提供理論依據(jù)。

1 穿刺部位血管并發(fā)癥的研究現(xiàn)狀

臨床上并未對(duì)穿刺部位血管并發(fā)癥有明確的定義，筆者通過回顧既往學(xué)者等[6-7]對(duì)穿刺血管并發(fā)癥的研究進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，穿刺部位血管并發(fā)癥主要包括出血(血腫和腹膜后血腫)、股動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤及血栓等，其中出血的發(fā)生率為5.1%[8]，股動(dòng)靜脈瘺的發(fā)生率為0.18%[8]，假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為0.24%～0.48%[9]。有學(xué)者等[10]發(fā)現(xiàn)，CHD患兒較一般患兒具有更高的血栓風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率為0.8%～3.4%。

2 介入術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥的影響因素

2.1治療因素

2.1.1導(dǎo)管鞘大小 隨著介入治療技術(shù)的不斷更新，適用于介入治療的CHD也不斷增多，患兒年齡也朝低齡化方向發(fā)展，但受疾病本身的影響，在進(jìn)行治療時(shí)會(huì)使用較粗的導(dǎo)管鞘。國外學(xué)者Peter等[11]研究發(fā)現(xiàn)，6Fr導(dǎo)管鞘的直徑為2.5 mm，3歲兒童動(dòng)脈血管直徑為4 mm，而導(dǎo)管鞘的大小為動(dòng)脈直徑的50%以上或動(dòng)脈導(dǎo)管與血管直徑之差<1.9 mm時(shí)會(huì)對(duì)血管造成傷害，患兒導(dǎo)管穿刺時(shí)使用6F及以上的鞘管，會(huì)增加其并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對(duì)于使用大管鞘的患兒，提示可選擇更合理的處理方法，如血管機(jī)械縫合或生物縫合等，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理。

2.1.2穿刺部位 介入治療穿刺部位多選擇股動(dòng)脈及股靜脈，醫(yī)生在進(jìn)行穿刺時(shí)，為提高穿刺成功率，一般會(huì)選擇位置較低的穿刺點(diǎn)進(jìn)行，但位置過低易遇到無骨位置，局部出血時(shí)，常較難通過按壓的方式進(jìn)行止血[12]。因此，應(yīng)合理選擇穿刺部位，并避免位置過低。

2.1.3穿刺次數(shù) 由于患兒年齡較小，血管走形異于成人，醫(yī)生在進(jìn)行穿刺過程中會(huì)出現(xiàn)在1根血管上進(jìn)行多次穿刺的情況，造成穿刺部位血管損傷。研究[11]顯示，穿刺次數(shù)>3次，會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)多次穿刺，會(huì)增加動(dòng)脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于年齡較小或懷疑血管走形異常的患兒術(shù)前應(yīng)給予超聲定位，精確穿刺部位，從而提高一次性穿刺率。

2.1.4穿刺方法 目前，臨床上常用的穿刺方法多為傳統(tǒng)體表解剖定位盲穿法，該操作對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求較高，穿刺成功率受限于血管的解剖變異、多次穿刺、患兒體位及操作者經(jīng)驗(yàn)[12]。有學(xué)者等[12-13]進(jìn)行了傳統(tǒng)體表解剖定位盲穿和超聲引導(dǎo)下穿刺的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下穿刺血管并發(fā)癥的發(fā)生率(2.6%)低于傳統(tǒng)觸診(4.5%)。因此，在條件允許的情況下，建議采用超聲引導(dǎo)下穿刺，避免多次穿刺以減少對(duì)血管的損傷。

2.1.5穿刺前后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 介入治療術(shù)后早期往往存在穿刺部位疼痛的現(xiàn)象，且術(shù)后穿刺處持續(xù)按壓也會(huì)增加患兒疼痛，導(dǎo)致其躁狂和焦躁。術(shù)后患兒處于麻醉未清醒狀態(tài)時(shí)會(huì)躁動(dòng)不安，增加按壓難度，易發(fā)生因按壓移位導(dǎo)致的血管并發(fā)癥[14]。李術(shù)榕等[14]研究顯示，在術(shù)前給予患兒右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜，可減輕患兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。孫玉琴[15]研究顯示，使用羅哌卡因?qū)Υ┐滩课贿M(jìn)行局部麻醉的方法，可減輕術(shù)后患兒穿刺部位的疼痛，從而減少穿刺部位并發(fā)癥。因此，應(yīng)對(duì)患兒介入術(shù)前和術(shù)后的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛予以重視，尋找減輕患兒痛苦的方法，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2護(hù)理因素

2.2.1按壓因素 介入術(shù)后有效按壓是預(yù)防穿刺處并發(fā)癥的重要預(yù)防措施之一。目前，臨床上常見的按壓方式有手動(dòng)人工按壓、沙袋按壓和器械按壓。其中，手動(dòng)人工按壓以穿刺處不出血且足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在為宜，但按壓過程中容易發(fā)生力度改變，不易保持力度一致；沙袋按壓時(shí)多采用0.5～1 kg的沙袋進(jìn)行穿刺處按壓；器械按壓可針對(duì)不同體型及體脂患兒進(jìn)行精準(zhǔn)按壓，給予可控的按壓力度[16]。另外，按壓時(shí)間和按壓力度同樣會(huì)對(duì)按壓效果產(chǎn)生一定的影響。有研究[16]顯示，人工按壓和沙袋按壓的時(shí)間大約需要2 h，器械按壓可有效縮短按壓時(shí)間，并可對(duì)按壓力度進(jìn)行控制，但器械按壓的皮膚瘀斑發(fā)生率(13.3%～14.1%)也高于人工及沙袋按壓。因此，在使用器械按壓時(shí)要密切關(guān)注患兒的按壓部位是否位移及壓迫效果，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。按壓力度方面，力度過小時(shí)易引起出血及假性動(dòng)脈瘤等血管并發(fā)癥，力度過大時(shí)易導(dǎo)致下肢血液循環(huán)障礙，形成血栓，且患兒疼痛難忍，導(dǎo)致躁動(dòng)及哭鬧不止，按壓位置發(fā)生移動(dòng)。因此，隨著按壓器械的不斷研發(fā)，臨床工作中應(yīng)選擇適合患兒的按壓方式及按壓力度，有效減少穿刺部位血管并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.2制動(dòng)時(shí)間 患兒術(shù)后的肢體制動(dòng)同樣是導(dǎo)致血管并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，但目前對(duì)于制動(dòng)時(shí)間尚無明確界定。有研究[17]顯示，穿刺下肢須嚴(yán)格制動(dòng)12 h，并絕對(duì)臥床休息24 h，以減少穿刺部位出血或血腫的發(fā)生。但有學(xué)者等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在不增加并發(fā)癥的前提下，制動(dòng)時(shí)間縮短到8 h，絕對(duì)臥床12 h也是可行的。另有研究[19]顯示，術(shù)后肝素抗凝作用會(huì)持續(xù)2～6 h，而6 h后患者凝血系統(tǒng)已恢復(fù)正常，可進(jìn)行體位變換或平移術(shù)側(cè)肢體的活動(dòng)。但針對(duì)介入術(shù)后制動(dòng)時(shí)間的研究多集中在成人，對(duì)兒童的研究較缺乏，且因患兒活潑好動(dòng)的特點(diǎn)，嚴(yán)格制動(dòng)醫(yī)囑執(zhí)行度較差，很難做到絕對(duì)臥床12 h。提示后續(xù)應(yīng)針對(duì)CHD患兒介入治療術(shù)后制動(dòng)時(shí)間進(jìn)行研究，尋找適合兒童的制動(dòng)時(shí)間。

2.3患兒因素

2.3.1年齡 隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，針對(duì)CHD患兒介入治療的專家共識(shí)持續(xù)更新[3]，使得接收介入治療的患兒年齡逐漸趨向于低齡化。但患兒由于年齡小及血管管徑小的特點(diǎn)，增加了穿刺難度。研究[11]顯示，年齡<3歲的患兒，其介入治療術(shù)后血管并發(fā)癥的發(fā)生率也有所增加。另有研究[20]顯示，出血的發(fā)生率與患兒的年齡有關(guān)，患兒年齡越小出血的發(fā)生率越大。可能與年齡較小的患兒，其認(rèn)知能力、自控能力及自身配合度較差，術(shù)后蘇醒期已躁動(dòng)不安，影響按壓效果，從而導(dǎo)致穿刺部位出血有關(guān)。提示低齡患兒在進(jìn)行介入治療后，需給與重點(diǎn)關(guān)注，合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，增加評(píng)估頻率。

2.3.2CHD手術(shù)史 介入治療包括診斷操作和治療操作[21]，其中診斷操作主要適用于復(fù)雜的CHD術(shù)前及術(shù)后的影像學(xué)診斷，以評(píng)估患兒的心臟解剖結(jié)構(gòu)及心功能，為患兒初次或二次手術(shù)做準(zhǔn)備。因此，在介入治療中會(huì)有部分患兒為CHD術(shù)后的患兒，其因經(jīng)歷過手術(shù)治療，機(jī)體血管解剖結(jié)構(gòu)與正常兒童存在異常，在進(jìn)行穿刺時(shí)難度加大；另外CHD血管結(jié)構(gòu)異常大多伴有外周血管異常，如血管閉鎖或走形異常，同樣會(huì)增加穿刺難度。因此，對(duì)于CHD術(shù)后的患兒，在介入治療前應(yīng)充分了解患兒手術(shù)治療方式，對(duì)曾經(jīng)接受過介入治療或懷疑外周血管閉鎖的患兒，在介入治療前應(yīng)予以穿刺部位超聲檢查，確認(rèn)穿刺血管情況。

2.3.3抗凝藥用藥史 患兒術(shù)前服用抗凝藥物，會(huì)增加穿刺后出凝血時(shí)間，不利于傷口愈合，從而導(dǎo)致穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生率的增加。服用抗凝藥物的種類主要包括華法林和阿司匹林，其中華法林為香豆素類抗凝藥，通過抑制凝血因子的轉(zhuǎn)化達(dá)到抗凝效果[22]；阿司匹林通過抑制血小板的釋放反應(yīng)，抑制血小板的聚集，從而達(dá)到抗凝的作用[23]。患兒由于長期服用抗凝劑，使得血液處于抗凝狀態(tài)，其在進(jìn)行介入術(shù)后，由于抗凝作用，導(dǎo)致血管內(nèi)膜不能被快速修復(fù)。因此，對(duì)于長期服用抗凝劑的患兒，術(shù)前應(yīng)做好凝血功能檢查，提前發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)，并在術(shù)后給予密切監(jiān)測。

3 小結(jié)

CHD患兒介入治療術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥是介入治療后最常見的并發(fā)癥，會(huì)給患兒帶來痛苦，造成不良醫(yī)療結(jié)局，因此應(yīng)從多層次做好穿刺部位并發(fā)癥的預(yù)防。針對(duì)醫(yī)療因素，由于患兒自身疾病原因，在無法使用較小的導(dǎo)管鞘時(shí)，可對(duì)使用大管鞘的患兒增加治療措施和評(píng)估頻率，以避免并發(fā)癥的發(fā)生；介入術(shù)前應(yīng)對(duì)穿刺部位血管進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)血管超聲定位。針對(duì)護(hù)理因素引發(fā)的并發(fā)癥，應(yīng)在不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的前提下，不斷探索適合兒童的按壓與制動(dòng)時(shí)間，合理使用按壓器械，增加患兒術(shù)后舒適度。針對(duì)患兒因素，可采取預(yù)見性的護(hù)理措施，如年齡小、CHD術(shù)后及術(shù)前使用抗凝劑的患兒，在進(jìn)行術(shù)前宣教、術(shù)中操作及術(shù)后護(hù)理時(shí)應(yīng)予以關(guān)注，合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。CHD患兒介入治療術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理措施應(yīng)從多方位進(jìn)行，期待未來可對(duì)此進(jìn)行深入研究，為CHD患兒介入治療術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理提供更多的參考借鑒及依據(jù)。