斜外側椎間融合術聯合后路椎弓根釘棒內固定術治療腰椎退行性疾病的手術配合

步秀蘭 楊燕

(江蘇省蘇北人民醫院手術室，江蘇 揚州 225001)

腰椎退行性疾病是脊柱外科的常見病及多發病，包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥及腰椎滑脫癥等。椎間融合是治療腰椎退行性疾病的金標準[1]。但隨著脊柱微創技術的快速發展，以斜外側椎間融合術(Oblique lateral interbody fusion，OLIF)為代表的腰椎微創融合技術逐漸開始得到大家的關注[2-3]。OLIF是目前脊柱外科領域開展的一項新技術[4]，是從前側方斜行在腹膜后經腰大肌與腹部大血管鞘之間的自然間隙建立直視椎間隙的工作通道，完成椎間融合[5-6]。OLIF從腹膜后間隙進入，無需游離血管和神經，也無需進入椎管，無需涉及椎管內減壓，降低損傷神經根及破壞硬膜可能，其融合器植骨面積大，術后融合率高[4,6-7]。OLIF技術因其創傷小和療效確切等優勢，近年來迅速被臨床脊柱外科醫師所接受[2]。OLIF通過聯合后路椎弓根釘棒內固定術，可增加融合率，減少融合器下沉,減少術后并發癥的發生，加快功能恢復[8-10]。OLIF手術作為脊柱外科領域開展的一項微創新技術，OLIF聯合后路椎弓根釘棒內固定所需儀器設備較多，配套手術器械新且復雜，對手術體位的要求高，因此，手術過程中的護理配合顯得至關重要。鑒此，我院于2018年10月-2020年5月采用OLIF聯合后路椎弓根釘棒內固定術治療腰椎退行性疾病患者，手術過程順利，效果良好。現將手術護理配合報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2018年10月-2020年5月在我院應用OLIF技術聯合后路椎弓根釘棒內固定治療單節段腰椎退行性疾病的患者共22例，納入標準：(1)患者出現腰痛伴下肢疼痛麻木癥狀或間歇性跛行，經保守治療3個月以上無效。(2)CT或MRI檢查診斷為單節段病變，病變部位為L3/4或L4/5。排除標準：(1)骨性椎管狹窄或合并非包容性椎間盤突出，需直接椎管減壓者。(2)Ⅲ度及以上腰椎滑脫。(3)合并腰椎骨折、腫瘤或感染。(4)既往有腰椎后路手術史或腹膜外手術史。其中男8例，女14例，年齡31～72歲，平均年齡(52.4±12.3)歲；椎間盤源性腰痛9例，腰椎輕度滑脫伴或不伴節段性不穩定13例；L4、5手術節段17例，L3、4手術節段5例。

1.2手術方法 患者全身麻醉后，取右側臥位；“C”型臂X線機透視，確定目標椎間隙，在體表標記目標椎間隙、肋骨下緣和髂嵴的位置；于手術節段椎間隙線與腋前線交點處做1個長約4 cm的切口，切口方向與腹外斜肌肌纖維平行；逐層切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌筋膜，依次鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌與腹橫肌，進入腹膜后間隙，鈍性分離腰大肌和血管鞘間隙，暴露椎體及目標椎間隙。透視定位確認手術節段,定位準確后，安置導針依次逐級遞增套入擴張套筒，置入、撐開并固定工作通道。直視下從側方切開椎間盤纖維環，充分刮除椎間盤組織及上下終板至暴露軟骨下骨；依次試模后，垂直于椎間隙置入合適尺寸的含同種異體骨的椎間融合器；“C”型臂X線機透視見融合器位置滿意后，拆除工作通道； 逐層縫合，關閉切口。逐層縫合前側切口后，調整患者至俯臥位，在“C”型臂X線機引導下雙側經皮置入椎弓根螺釘，或經多裂肌與最長肌間隙置入椎弓根螺釘，鈦棒連接固定椎弓根螺釘，增加融合術后的即刻穩定性。

1.3結果 22例患者均在OLIF微創通道下順利完成斜外側單節段腰椎椎間融合手術，均使用人工骨填塞的融合器，同期聯合俯臥位行后路椎弓根釘棒內固定術；手術時間為132～165 min，平均為(147.4±16.3)min；術中出血量60～130 mL，平均(95.8±20.6)mL。術后住院日為5～7d，平均為(5.8±1.1)d。所有患者術中均未發生手術及手術護理配合相關并發癥。術后6個月隨訪過程中，未見后方椎弓根釘棒松動、移位或斷裂，且未出現融合器沉降及移位，所有患者均在術后6個月內獲得了骨性融合。

2 手術配合及護理

2.1巡回護士配合

2.1.1術前訪視及心理護理 術前1 d巡回護士到病房對患者進行術前訪視，了解患者病情，評估其心理狀態。告知患者遵醫囑禁食禁飲；利用手術室制作的關于OLIF聯合后路椎弓根釘棒內固定手術的科普PPT向患者詳細介紹該術式的特點和優勢，并介紹成功病例，使其放下思想包袱，增強信心；告知患者及家屬術后因術中體位原因可能會出現腰背部酸痛，且術后留置尿管等不適，并解釋原因；告知術后早期活動的要點和重要性。

2.1.2物品準備 除外來OLIF手術專用手術器械外，巡回護士需常規準備斜外側椎間融合術的基礎器械、后路椎弓根釘棒內固定的脊柱內固定器械；準備側臥位、俯臥位的體位墊和皮膚保護物品；備齊2次手術(OLIF及后路椎弓根釘棒內固定術)所需敷料和各種耗材等；相關的手術器械物品根據手術進展有序地擺放于多功能手術車上，盡可能縮短中途變換手術體位、更換手術器械及重新消毒鋪單等時間；準備OLIF聯合后路椎弓根釘棒內固定手術所需儀器設備，包括術中定位系統C臂機及無菌保護套、微創手術設備、防輻射鉛屏風、電刀、雙極電凝及吸引器等，術前認真調試手術所需要的各種儀器設備，確保各儀器設備性能良好。

2.1.3空間管理

2.1.3.1設備定位管理 建立OLIF手術設備布局標準圖。由于手術設備體積大占地多，所用體位物品和手術器械敷料等物品也較多，且脊柱外科手術無菌要求高，因此手術安排在骨科專用裝有鉛板防護的百級層流手術間進行，嚴格控制參觀人員數量。為方便術者操作、防止無菌區域污染及避免儀器設備之間不必要的干擾，術中對人員及儀器設備進行合理的空間管理至關重要。鑒此，手術室骨科專科護士組和脊柱外科醫生組對OLIF手術經過仔細論證并詳細評估，確定OLIF手術設備的布局，繪制了手術室OLIF手術設備的布局標準圖，并放于骨科脊柱手術間，可供每位參加手術的人員查閱，所有人員需嚴格執行。該圖具體如下： “C”型臂X線機放于手術床左側(患者背側)，正對手術野且垂直于手術床，顯示屏放于手術床左側偏頭側，冷光源系統放于手術床左側偏腳側(OLIF手術中所有手術人員包括洗手護士都位于患者腹側進行操作)；鉛屏風放于手術床右側，平行于手術床并距離手術床1 m。麻醉呼吸機放于患者頭側偏右；手術間吊塔放于患者頭側偏左，吊塔上有序放置單雙極電設備、輸液泵、輸液架及輸液加溫儀等；負壓吸引器放于吊塔下方。在OLIF手術設備布局標準圖指引下，巡回護士合理布局手術間，在滿足手術需求的同時，保持手術間的有序，確保手術區域及人員的無菌狀態。

2.1.3.2人員站位管理 因OLIF手術時患者為右側臥位，手術入路為左側方入路(左側在上)，手術切口在手術節段椎間隙線與腋前線交點處1個長約4 cm 的切口，故OLIF手術中所有手術人員包括洗手護士都位于患者腹側，主刀醫生位于患者腹側近術野處，助手位于主刀醫生右側，器械護士及無菌器械臺位于主刀左側，以便于術者手術操作，器械護士及時觀察手術進程及準確傳遞器械，以此縮短手術時間，提高手術成功率。巡回護士術中嚴格監督手術人員的無菌操作，參觀人員不得>2人，并減少人員流動。

2.1.4體位護理

2.1.4.1適合OLIF手術的體位擺放 由于人體右側的腰大肌和腹腔大血管間隙更為狹窄,且手術通道緊鄰腔靜脈和髂靜脈,故OLIF 手術選擇右側臥位,以左側入路完成手術[11]。患者全身麻醉后，取右側臥位，使軀干與地面呈垂直狀態，在標準側臥位的基礎上，OLIF手術側臥位需注意以下方面：患者右側腰部通過硅膠枕墊高，目視腰部水平位以方便手術操作；同時折疊手術床，拉大髂嵴和肋弓下緣的距離，以利于增大手術空間和手術野暴露；為避免椎間隙側方張開，應在“C”型臂X光透視引導下折疊手術床，以保持手術椎間隙的上下終板平行；將患者的右下肢屈髖45°，屈膝90°；左腿屈髖30°，屈膝90°，保持腹肌稍松弛并避免術中影響術者操作，兩腿間放置軟墊間隔開；腋下墊硅膠枕防止臂叢神經損傷，雙上肢自然屈曲呈“抱球狀”放于側臥位擱手架上；頭部放頭枕，使頭頸軀干處于同一水平；對股骨大轉子、膝關節外側及腳踝等受壓骨隆突處皮膚加以保護。

2.1.4.2特別的體位固定 為防止術中患者身體移位和墜床，標準側臥位時采用骨盆固定架固定患者的恥骨聯合和骶尾部。但在OLIF手術中僅僅固定患者骨盆，可能會發生術中旋轉對線的偏差，且骨盆固定架會影響術中手術醫生對OLIF斜外側的操作。因此需將患者牢固地固定于手術床上。不同于標準側臥位時用骨盆固定架固定患者的恥骨聯合和骶尾部，OLIF手術采用4條寬10cm的膠布將患者牢牢固定在手術床上：第1條膠布于患者左側髂嵴最高點和股骨粗隆間牽拉粘貼，兩端固定于手術床兩側金屬邊框；第2條膠布于患者腋下10cm處牽拉粘貼，兩端固定于手術床兩側金屬邊框，固定這2條膠布時一定要使患者軀干與地面呈垂直狀態，保證OLIF術中旋轉對線的正確；第3條膠布沿著患者左側髂嵴最高點和股骨粗隆間的中點、股骨干及膝關節牽拉粘貼向床尾，膠布尾端固定于手術床金屬邊框；第4條膠布沿著患者左側膝關節、小腿外側及踝關節牽拉粘貼，兩端固定于手術床兩側金屬邊框，第3條膠布和第4條膠布呈“交叉狀”牽拉粘貼以固定患者。

2.1.5分次手術管理

2.1.5.1管路保護 患者術中帶有動脈管路、靜脈管路、氣管導管及留置導尿管等各種管路，患者從入室到術后出室期間經歷平臥位、側臥位、俯臥位和平臥位，在多次變換體位過程中易發生管路滑脫和扭曲等情況，故手術過程中更需做好管路保護。具體如下：(1)留置動脈和靜脈管路于上肢，避開關節部位防止扭曲；粘貼無菌透明薄膜固定留置針，以方便術中觀察有無留置針滑脫；在常規固定的基礎上順管路方向延長加貼無菌透明薄膜，防止留置針滑脫；留置動脈和靜脈管路遠端各增加1根250mm的延長管，增加管路長度，防止變換體位過程中因管路長度不夠而造成的管路滑脫。(2)巡回護士協助麻醉醫生在氣管導管常規膠布條固定的基礎上，再在患者雙頰部膠布條上加貼無菌透明薄膜二次固定氣管導管，防止術中移位。(3)為防止留置導尿管滑脫，氣囊導尿管氣囊內注氣固定后，巡回護士再用膠布在患者大腿內側采用“高舉平臺法”二次固定導尿管。(4)每次變換體位前，巡回護士檢查所有的管路需在位、通暢且固定牢靠，整理并保護好各個管路；變換體位過程中密切關注和保護各個管路；變換體位后重新檢查評估各個管路，防止管路扭曲、受壓和滑脫，維持各個管路在位及通暢。(5)翻身時提醒醫護麻3方協調一致，保持患者軸線翻身，以防止管路滑脫及體位并發癥的發生。

2.1.5.2賬目清點 由于OLIF聯合后路椎弓根釘棒內固定手術中途需變換手術體位，更換手術器械，重新消毒鋪單，所用體位物品和手術器械敷料等物品較多，且骨科手術器械關節及螺絲較多，因此賬目清點非常重要。(1)OLIF和后路椎弓根釘棒內固定術使用的是2套手術器械、紗布、縫針及敷料等，2次手術分別于手術開始前、關體腔前、關體腔后及縫皮后清點器械、紗布和縫針等，特別要注意螺釘螺帽和器械的完整性，分別使用2張清點記錄單進行記錄，以防止賬目混淆。(2)OLIF聯合后路椎弓根釘棒內固定手術雖然是同一患者同一椎間隙的手術，但手術過程中經歷了OLIF和后路椎弓根釘棒內固定術，需按連續接臺手術進行賬目清點，待OLIF使用過的器械敷料等全部拿出手術間后，再開始后路椎弓根釘棒內固定術。

2.2洗手護士配合 由于OLIF聯合后路椎弓根釘棒內固定手術需分別行OLIF和后路椎弓根釘棒內固定術，手術操作步驟復雜，所用手術器械繁多，要求器械護士十分熟悉器械的使用和手術各個環節的配合。(1)根據配合流程協助手術的進行：洗手護士通過手術室OLIF手術配合流程圖，在術前回顧OLIF手術操作方法及手術過程中需要用到的器械、植入物和各種一次性耗材；熟記手術步驟及手術器械的名稱、用途、安裝與使用，標記關鍵點以作提示，以便術中能及時準確并迅速地傳遞器械及用物；提前30 min上臺，整理器械臺，檢查器械數目及其完整性；與手術醫生共同確認手術中需涉及的特殊手術器械及植入物型號和數量；按照不同類別和使用順序將手術所需器械物品擺放于器械臺的不同區域，以便在手術過程中提供精確的協助，保障手術順利進行；加強臺上器械管理，對所有物品做到心中有數，嚴防遺漏。(2)協助暴露目標椎間隙： OLIF依照術前體表定位切開皮膚、皮下脂肪直至腹部肌肉層，切口長約4cm。在切口內依次鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜；沿腹膜后間隙推開腹膜外脂肪，暴露腰大肌；沿腹部大血管鞘與腰大肌之間顯露手術節段椎間隙。手術切口小且深，期間手術者除用“雙極”電凝鑷和解剖剪進行組織分離，還使用食指和“花生米”交替進行鈍性分離。手術醫生使用“雙極”電凝鑷時，洗手護士用20 mL注射器抽生理鹽水連接套管留置針外套管沖洗，進行局部降溫，及時用濕紗布去除“雙極”電凝鑷頭端組織；術者使用食指和“花生米”交替進行鈍性分離時，及時提供無菌鹽水保持術者手指濕潤，并回收和更換“花生米”，防止小體積“花生米”遺留深部間隙。(3)協助安裝工作通道：手術節段椎間隙顯露后，遞導針插入，協助透視確認節段正確。按從小到大的順序逐級傳遞擴張套管擴大通道至直徑約22 mm。協助組裝SynFrame通道系統，使用SynFrame撐開器做軟組織牽開；用擴張器上的刻度標記測量皮膚至椎間隙的深度，選擇合適的牽開擋板號；將牽開擋板安裝到外側牽開器的基底部，并將其組裝到帶凹槽的撐開器支架上；協助連接自由臂于手術床金屬邊框，用自由臂附件將牽開器組件安裝到自由臂上，在頭端的牽開擋板上置入穩定釘進行固定，建立操作通道；遞光導纖維將照明系統裝到牽開擋板上，充分顯露病變椎間隙。在此過程中尤其要注意對光導纖維的保護，盤繞時其直徑應≥10 cm，更不能出現成角折疊[12]；光導纖維頭端分叉形成的2根金屬部分，避免磕碰防止變形；采用擦鏡紙對光導纖維頭端進行擦拭，將光導纖維頭端2根金屬部分沿牽開擋板卡槽放置；冷光源使用時需要同時打開風扇，保持良好的散熱。(4)協助切除椎間盤，植入融合器：根據手術需要從小到大傳遞不同型號的鉸刀、髓核鉗及刮匙等，切除目標節段椎間盤，刮除軟骨終板直至新鮮血液滲出。遞試模、手柄和滑錘，序貫使用植入物試模撐開椎間隙，協助X光確認試模尺寸是否合適。確定合適融合器大小型號后，填塞人工骨于融合器內，為防止植入融合器過程中人工骨顆粒脫落，于填塞人工骨的融合器外包裹1片潮濕并壓扁的明膠海綿。遞快速植入撐開器系統植入融合器，將融合器插入軌道中，確保融合器已安全座于推進器上，旋轉手柄至融合器穩固裝配好，工具遠端植入椎間隙，“C”型臂X光透視下保證方向的正確。遞T型把手將融合器順時針旋轉向下推進，直到完全釋放。在試模和融合器植入的操作過程中，提醒術者注意先斜行進入，然后旋轉將其垂直置入到椎間隙內。“C”型臂X光透視下確認融合器位置準確后，協助小心拆除牽開器系統。術者再次檢查鄰近血管神經等軟組織情況，配合用生理鹽水沖洗術區，逐層縫合，關閉切口。(5)協助后路椎弓根釘棒內固定：術者逐層縫合前側切口，調整患者至俯臥位，在“C”型臂X線機引導下雙側經皮置入椎弓根螺釘或經多裂肌與最長肌間隙置入椎弓根螺釘，鈦棒連接固定椎弓根螺釘，增加融合術后的即刻穩定性。洗手護士迅速撤掉OLIF的手術器械和物品，確保無賬目相關物品遺留手術間。在巡回護士協助下先脫手術衣再脫手套，涂消毒液于雙手和手臂，再次上臺準備后路椎弓根釘棒內固定的手術配合。后路椎弓根釘棒內固定的手術為脊柱外科常規開展手術，手術過程中洗手護士密切關注手術進展，及時傳遞手術所需物品，以縮短手術時間。按手術清點原則與巡回護士及時進行賬目清點，包括紗布、腦棉、刀片、縫針、所有器械及椎弓根螺釘擰斷的螺母片段的清點。

3 小結

OLIF是目前脊柱外科領域開展的一項新技術，因其采用的是解剖入路，手術并發癥少，具有創傷小、手術時間短及術后恢復快等優點，有良好的可行性，臨床療效也值得肯定[4,7,13-14]。OLIF聯合后路椎弓根釘棒內固定增加了融合術后的即刻穩定性和腰椎退行性疾病的腰椎融合率，減少了融合器下沉和術后并發癥的發生，加快了患者的功能恢復。OLIF聯合后路椎弓根釘棒內固定術作為脊柱外科開展的微創新技術，給手術室護理人員帶來一定的挑戰。該手術由于所需儀器設備多，配套手術器械新且復雜，手術體位要求高，需手術室護士不斷進行經驗總結,制定相應的工作規范和操作流程，積極應對新的手術方式,做好護理配合工作。巡回護士和器械護士應熟悉該手術操作步驟和手術各個環節的配合，熟練掌握手術器械的名稱、用途和使用方法,密切完成手術配合,且不斷優化手術的護理配合方法,為脊柱外科微創手術的進一步開展提供有力的保障。