急危重癥患者直升機急診醫療安全轉運的研究進展

梁琦 許虹 彭凌

(1.浙江樹人大學，浙江 杭州 310015；2.杭州師范大學健康與護理研究院，浙江 杭州 311121)

直升機急診醫療服務(Helicopter emergency medical service，HEMS)屬于現代急診醫療服務體系的一部分，指利用現代飛行器(主要指直升機)對傷病員實施緊急救護，是一種更加現代化的快捷轉運救治方式[1]。國家衛生和計劃生育委員會在2016年印發的 《突發事件緊急醫學救援“十三五”規劃(2016-2020)》[2]中提出，應放寬低空領域使用權限，鼓勵發展航空醫療轉運與救治工作。基于此前提，直升機急診醫療救護在院前急救系統中得到了快速發展，尤其近年來國內多家醫院設立了直升機停機坪，并共同聯合成立“空中聯盟醫院”，加速了空中與地面轉運的有機結合，促進了急診醫療系統更為立體化功能的實現。患者轉運安全一直是國內外的研究熱點，尤其院前環境中的患者臨床特征表現存在不確定性，而詢問患者病史的機會有限，且采用直升機急診醫療轉運醫護人員必須在較短時間間隔內整合有沖突的信息，給予危重癥患者緊急救護。在直升機轉運更為復雜快速的運輸環境中，患者安全風險成倍增加[3]。國內現有研究[4-6]多集中在地面院內和院際間安全轉運，且針對直升機急診醫療主要集中在個案的經驗及體會的分享[3-5]，關于安全轉運的研究鮮有報道。鑒此，本文從直升機急診醫療轉運的現狀和類型、轉運的不良事件及安全轉運的影響因素3方面進行綜述，以期為提升直升機急救醫療轉運安全質量，進一步完善急診醫療服務系統提供一定參考。

1 直升機急診醫療轉運的應用

1.1直升機急診醫療轉運研究現狀 直升機急診醫療轉運能在事故現場或院際之間垂直下降并快速穿梭到醫院或醫院附近的著陸區，其最大優勢體現在即時轉運[7]。醫學理論和實踐[8]認為，在受傷后的第1個“黃金時段”內為重傷患者提供醫療干預，可以顯著提高其生存和康復的機會。如對于經歷ST段抬高的患者，有效的救護取決于時間，而直升機急診醫療轉運已被證明可縮短首次就診與氣囊充氣之間的關鍵時期[9]。同樣，在缺血性中風的患者中給予組織纖溶酶原激活劑的窗口時間相對有限，直升機快速將患者運輸到最近的神經科可為患者贏得最佳的救治時間[10]。袁哲沛等[11]量化評估了5例直升機轉運案例，通過直升機急診醫療轉運，雖然轉運前期準備時間稍長，但縮短了危重癥患者在途中轉運的這一最“危險時間段”。有研究[12-13]認為，直升機急診醫療救護即使在沒有節省時間的優勢下，患者的生存率也會因得到先進的氣道和胸部創傷管理等專業的救護而提高。但也有學者[14]認為，直升機急診醫療轉運與地面急診醫療轉運對于患者的預后沒有差異，且經濟學效益評價不高。因此，直升機急診醫療轉運優勢的發揮也取決于地域差異、人群特征和救護技術等多種因素。

1.2直升機急診醫療轉運類型及人群 目前，直升機運用于急診醫療服務體系中主要有3種類型：(1)現場緊急救護。又稱一次轉運,主要是指發生嚴重事故，如車禍和急性中毒時，轉運救護人員及時趕到現場,待患者病情穩定后再將其送往就近的醫院。(2)二次轉運。是指將處于緊急情況下的危重癥患者由原診治醫院轉運至可以提供更好治療的醫院。(3)緊急醫療物品運輸。如對血液制品及移植器官等的運輸[15]。

國外開展直升機急診醫療救護較早，已積累大量的轉運研究數據。如Remle P等[16]采用問卷橫斷面普查多家國際認證的緊急救治中心，分析得出轉運的人群主要是特定類型患者(包括創傷、非創傷性胸痛、中風和兒科)。Alstrup等[17]通過大樣本回顧數據發現，研究期間登記的13 391次派遣中，運送患者的年齡在為0～99歲，其中64%的人口是男性，平均年齡為(60.0±0.2)歲，主要診斷為心血管急癥(41%)、創傷(23%)和神經系統急癥(16%)，其中以心血管急癥占比最多。疫情期間，直升機急診醫療也參與轉運了感染新冠肺炎的患者，尤其是老年人、具有心血管和呼吸系統合并癥或感染引起呼吸衰竭需要重癥監護支持的患者[18]。由此可見，運用直升機急診醫療轉運的多是對時效性要求高及病情較為復雜的嚴重疾病患者，也存在一些高齡患者的轉運。但為了使患者能夠安全合理的轉運也對醫務人員提出了更高的要求。國外多名學者[19-22]通過大樣本數據回顧、專家咨詢法、問卷調研法和半結構訪談法等進行了一系列關于直升機急診醫療患者安全轉運的研究，并制定了一系列基于證據的轉運指南和標準操作程序等。而國內HEMS尚處于起步階段，如何安全合理的轉運患者是亟需關注的問題。

2 直升機急診醫療轉運中的不良事件

直升機急診醫療轉運被認為是研究不良事件的重要場所，有學者[23]將不良事件定義為由于醫療管理不當造成的意外損傷。Fanara等[24]調查醫療不良事件頻率的結果顯示,70%醫療不良事件發生與轉送患者有關，因此運輸重癥患者涉及重大的不良事件風險。Singh J M等[25]通過案例回顧發現，成年患者每20例航空醫學運輸中就有1例會發生不良事件。患者安全即預防與醫療保健相關的不良事件對患者的不利影響。盡管關于直升機急診醫療運輸事故報告的數量較少，但直升機急診醫療救護人員觀察到的問題和自我評價之間存在差異，表明存在的問題大于報告的數字[21]。涉及直升機急診轉運的事故可能與多種因素有關，MacDonald等[19]對受托管的患者病歷記錄數據集進行了核查來識別不良事件并對其進行分類，主要包括溝通中，醫護人員對患者信息的傳達或理解有誤，沒有選擇恰當的運輸工具或運輸工具抵達；呼叫時間的延遲；醫療設備的選擇及參數的設置；患者病情變化沒有得到敏銳的捕捉和及時的處理；天氣狀況的誤判等。其中溝通問題是以上患者發生不良事件的常見原因。

3 直升機急診醫療安全轉運的影響因素

3.1醫療轉運組織因素

3.1.1轉運前的評估 充分的飛行前準備可有效提高患者的安全性。Worley G等[22]提出，在轉運前準確評估患者情況是其能被安全轉運的決定因素。患者的評估應包括患者診斷、體質量、轉運理由及任何特殊的需求(如氣管插管、靜脈輸液、動脈血氧飽和度監測)。Harmsen等[26]基于轉運數據回顧發現，患者血液動力學的不穩定性是取消采用直升機轉運的主要原因，這與Singh J M等[25]的研究結果類似，而Singh JM還提出是否根據患者病情進行有效的氣管插管是患者能否安全轉運的關鍵因素。Remle P等[27]通過問卷調查發現，醫護人員決定采用醫用直升機運送創傷患者的影響因素為：到最近的創傷中心的時間(94.5%)、受傷的機制(93.7%)、患者受傷的解剖部位(88.2%)和格拉斯哥昏迷量表評分(83.1%)。其中，后2個因素與2014年基于證據的院前創傷患者空中醫療運輸指南[28]及多數國家認證的急救專家推薦指南[29]中提出的決定使用直升機急診運送創傷患者的評估因素研究結果類似。Thomson D P等[28]提出,未經處理的被化學或有毒物質污染、未經治療的氣胸或穿透性眼外傷和近期做過腹部手術等患者禁忌采用直升機轉運。為了能更有效安全的使用直升機急診醫療轉運，應強制性且有前瞻性地記錄醫護人員選擇直升機急診醫療轉運的原因，尤其是在速度或救治水平方面的考慮，以及應評估正在進行的連續治療是否可以短暫停止等。

3.1.2轉運時的溝通 研究[20,30]表明,溝通不暢會導致團隊合作不協調，轉運進程受阻以及轉運所需時間延長，這是造成直升機急診醫療轉運不良事件的重要原因，尤其在轉運患者前的錯誤溝通是導致患者發生傷害及不良后果的因素之一。Joseph等[31]通過對278份安全質量報告進行分析，并基于clark建立的溝通層級[32]對溝通錯誤進行分類，提出溝通錯誤主要包括溝通延遲、錯誤理解計劃或目標，以及信息不完整等，其中對轉運計劃或患者狀態的溝通失敗所占比例最高。Daniel等[30]通過前瞻性觀察研究法連續14 d了解到患者轉運前進行的溝通交流，有54個錯誤，包括41個遺漏錯誤和13個委托錯誤，較為常見的遺漏錯誤包括：未能記錄患者已插管、靜脈輸液或需要機械通氣和輸氧等；較為常見的委托錯誤包括：存在藥物過敏時記錄為無藥物過敏、患者的名字拼寫錯誤及疾病史和血壓等記錄錯誤。提示我們在加強患者轉運病例記錄質量控制的同時，應該對溝通的用戶界面進行改進，并建立基于證據的患者交接標準操作程序，同時在前期研究基礎上對相關人員進行針對性的培訓來減少溝通失誤。

3.2醫療轉運人員因素

3.2.1轉運人員組合 參與直升機急診醫療救護的人員組成及數量會影響HEMS中患者的救治情況和安全程度，但目前支持一種人員配置優于另一種人員配置的證據尚不清楚，尤其醫生是否需要參與直升機醫療轉運具有廣泛爭議。Ueno等[33]通過轉運數據回顧提出，配備醫生的直升飛機急診服務有助于減少日本農村地區患者的運輸時間，獲得治療的先機。Emmanue等[34]通過經驗回顧發現，由警務醫生進行的囚犯患者空中醫療運輸，目前沒有發現任何并發癥或安全事件。但其他研究[35]則認為配備醫生對患者的預后沒有差異。Kristen等[36]自設問卷調查了不同國家各個醫院的人員配置狀況,3種最常見的人員配置模式是醫師和飛機機組人員(HCM)占比38%，醫師和護士占比20%以及護士和緊急醫療技術人員/輔助護理人員占比17%。當HEMS在機艙內配備1名醫師和醫療輔助人員時，可感知到患者和飛行的安全性更高。有學者[25]認為，準確的評估患者風險，在此基礎上配備與其急救需求度相符合的轉運醫護人員可有效預防不良事件的發生。目前，國內尚未有基于數據回顧及調查關于直升機轉運人員組合的研究，僅有學者[37]基于專家咨詢分別對不同類型患者轉運的醫護人員配置提出了建議，但缺乏實證研究。

3.2.2轉運人員培訓 航空和地面運輸護士協會(Air and surface transport nurses association，ASTNA)提出直升機急診醫療整體救治過程具有很強的連續性,救援風險始終貫穿轉運的各個環節,參與直升機急診醫療轉運的人員掌握如何減輕和避免危險的知識是運輸團隊安全完成任務的關鍵[38]。有學者等[39-40]認為，院前急診醫療服務人員的非技術技能(Non-Technical Skills，NTS)知識，如決策、領導、溝通和疲勞應對等知識不足會給患者和操作安全帶來風險，而通過問卷調查[39]及干預實驗[40]發現，基于仿真訓練和評估可提高非技術技能，從而提高患者醫療轉運的質量和安全，提升轉運醫護人員的能力，降低事故發生率。Urs等[41]強調定期的跨學科培訓才可以實現高質量安全的直升機急診醫療轉運。Remle P等[27]通過大樣本普查發現，約66.7%的醫護人員接受了直升機急診醫療安全培訓，而在過去1年中參與使用直升機急診醫療培訓占比69.0%，將近74.2%接受了至少一項與直升機急診醫療相關的主題培訓。但目前國內未見參與直升機急診醫療救護人員接受培訓的研究報道。也有學者[42]認為，醫護人員對飛行和患者安全的看法、風險感知能力更易影響患者的安全，但尚缺乏可量化的測量指標。這提示未來在國內廣泛調查轉運醫護人員培訓需求的基礎上，除了加強在模擬航空器中對醫護人員進行安全知識和跨學科知識的培訓外，還需注重醫護人員安全文化意識的提升，加強安全文化氛圍的建設。

4 小結

直升機急診醫療近年來在國內得到了快速的發展，在其轉運的即時性上存在一定的優勢，但如何安全合理的實現危重癥患者轉運是亟需關注的問題。未來可在國外研究的基礎上，基于直升機急診醫療安全轉運的影響因素，結合國內現有轉運案例經驗與體會，并根據我國的人群特征及轉運的不同類型，針對性地對轉運風險的控制研究。此外，可建立基于證據的安全轉運標準操作流程(尤其是轉運前的風險評估和派遣指南)，并設計相應的轉運交接清單來減少因溝通因素導致的轉運安全事故發生概率。同時，也應調研國內參與直升急診醫療轉運人員的培訓需求，制定相應的培訓課程和評價指標，并加強安全文化建設，注重轉運醫護人員素質的提升，從而提高我國直升機急診醫療轉運的安全質量，更好地完善我國的急救醫療系統。