妊娠合并重度肺動脈高壓患者床邊分娩的多學科聯合救治與護理

賴敏華 林麗霞 薛凌 詹曉燕 鐘穎明 李粉娜 勾軒芝

(廣東省人民醫院 廣東省醫學科學院 廣東省心血管病研究所，廣東 廣州 510080)

迄今為止，肺動脈高壓(Pulmonary arterial hypertension，PAH)[1]仍被認為是難以治愈或逆轉的疾病。當妊娠合并PAH時，由于體循環血容量的增加、血液的高凝狀態以及孕婦的焦慮情緒引起的肺動脈血管阻力持續增加和產后第1周血容量突然增加，最終易導致圍產期死亡率的發生。近年來，隨著PAH診療方式的改進，妊娠合并PAH的總死亡率已由39%降至16%。據文獻[2]報道，妊娠合并PAH患者流產的發生率為15%～35.7%，早產發生率可高達47%～72%(含自發性早產和醫源性早產)。由于孕期的生理改變和重度肺動脈高壓所致的病理生理改變，其自然分娩的危險性遠遠高于正常孕婦[3]，同時也考驗著醫院多學科團隊診療模式的配合度。我科于2020年1月收治了1例妊娠合并PAH(重度)的孕婦，孕婦胎膜早破，床邊緊急順產成功，經過精心治療和護理，患者及其嬰兒順利康復出院。現報告如下。

1 臨床資料

患者女性，23歲，半月前出現胸悶和呼吸困難，伴食欲減退及雙踝關節疼痛，輕度運動后癥狀加重，夜間需墊高枕頭入睡。2020年1月12日于原產檢醫院就診，心電圖提示：竇性心動過速，繼發性ST-T改變。心臟超聲提示“右心增大，重度三尖瓣返流、中重度肺動脈高壓75 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，考慮右心功能不全”，胸片提示“心影增大及肺動脈段略膨隆”。遂于1月14日轉入我院心內科重癥監護室(CCU)，診斷：妊娠合并心臟病(孕2產1，孕30+3周；重度PAH，右心室增大，重度三尖瓣返流；Killip心功能III級)；肝功能不全。入室后予監測胎心、護肝及降肺動脈高壓等治療，下午產科、心血管科和麻醉科行多學科床邊會診，原計劃擇期行剖宮產術。但1月15日凌晨1時，護士發現患者陰道出血50 mL，立即通知產科醫生進行會診，診斷患者胎膜早破，子宮口已開，需擬行床邊分娩術，并通知新生兒重癥監護室(NICU)團隊、體外循環團隊及血液透析團隊協助搶救。04∶27患者床旁順產成功，未見明顯羊水，無臍帶纏繞，新生兒科醫師在場搶救，Apgar評分9分(呼吸扣1分)，予氣管插管后轉NICU繼續治療。04∶35胎盤娩出后，患者血氧飽和度(SpO2)下降至70%、呼吸窘迫、心率減慢、外周動脈搏動消失，先后予心肺復蘇術、氣管插管、體外膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)及連續腎替代治療(Continuous renal replacement therapy,CRRT)等多學科聯合救治措施后,患者生命體征逐漸平穩。后續經過精心的治療和科學的護理干預，患者于2月7日轉至產科普通病房，2月18日康復出院。

2 護理

2.1病情觀察 PAH患者由于肺動脈供血不足，極易發生猝死，而妊娠合并PAH患者的循環血量增加，心臟負擔加重，病情危重，隨時有猝死的風險。建議此類孕婦產前應先在重癥監護室(ICU)或CCU進行監護，條件允許后再轉普通病房進行循環容量及呼吸系統的綜合調整。在護理該類患者時，護士應加強巡視，關注其主訴，觀察其有無面色發紺、憋氣和缺氧等情況。當外周SpO2<91%或P(O2)<60 mmHg時，建議予患者流量為2 L/min的持續雙鼻導管吸氧，排便等需要用力時提高氧流量至4～6 L/min[5]，使患者SpO2>92%。住院期間，護士需嚴密監測患者生命體征及24 h的出入液量，警惕右心衰竭誘發猝死。此外，還需要注意經產婦孕婦有早產的風險，護士應警惕腹痛及陰道出血為早產的指征。該患者在1月15日凌晨1時出現陰道出血，立即通知產科醫生進行會診，診斷患者胎膜早破，子宮口已開，胎心率140次/ min，破水后胎動次數明顯增加，宮縮明顯增強。

2.2產程的觀察及護理 產程護理中應實時監測患者生命體征，監測項目包括心電圖、SpO2、有創動脈血壓和中心靜脈壓等。在產科產程中常規使用縮宮素輸注以減少出血，但鑒于縮宮素在PAH患者中造成的不良事件，故建議應謹慎使用縮宮素，必要時建議小劑量子宮注射或靜脈持續泵注，盡量避免直接靜脈推注[1]。其間，護士應嚴密監測患者生命體征，隨時做好搶救準備。本例患者由于病情危重，不能送至產房分娩，為保證其能順利分娩，經CCU住院總醫生與產科醫生協商后決定在ICU實施床旁分娩。為預防感染，分娩期間所有操作嚴格遵循無菌原則，避免交叉感染；并嚴格控制床單元醫護人員的流動。為保證母親和胎兒的安全，我們制定了應急預案，床旁備齊搶救用物，并通知NICU團隊及體外循環團隊及血液凈化中心團隊候備，呼吸機、ECMO儀器、血透儀器、吸引裝置及無菌分娩包等均處于備用狀態，并提前進行配血，通知血庫備血。2名產科醫生在床旁嚴密監測患者宮縮、胎動、陰道流液和子宮口開放情況。03∶00患者出現宮縮頻繁，胎動次數較前減慢，檢查宮口未開全，胎心率降至130次/min。由于PAH重度、重度三尖瓣返流和Killip心功能III級的原因，患者氧合較差，精神疲憊，腹肌收縮乏力，胎兒娩出完全依靠子宮收縮力，無法形成良好的腹壓協助胎兒娩出。因此，產科醫生給予患者陰道側切，護士同時協助按壓腹部。04∶27床邊順產成功，未見明顯羊水，無臍帶纏繞，新生兒科醫師在場搶救，Apgar評分9分(呼吸扣1分)，予氣管插管后轉NICU繼續治療。

2.3搶救的護理配合 妊娠合并PAH的患者妊娠后可加重原有疾病，發生右心衰，死亡率約為17%～56%，艾森曼格綜合征孕婦的死亡率高達36%[6]。本例患者產出胎兒后出現子宮收縮乏力，胎盤剝離困難，產科醫生予縮宮素20 u行宮頸內注射促進止血及胎盤排出。

2.3.1氣管插管的護理配合 本例患者在胎兒娩出后數分鐘內出現急性心源性休克，護士立即備齊吸痰用物，保持呼吸道通暢、清除分泌物及嘔吐物等，配合麻醉醫生完成靜脈給藥及氣管插管。插管后，護士立即妥善固定管道，氣管插管的氣囊壓力維持在25～30 cmH2O( 1 cmH2O≈0.098 kPa)[7]，并及時進行氣管內吸引，充分清除氣道內分泌物，護士同時協助醫生抽動脈血氣分析，及時評估患者呼吸及氧合狀況，使患者在搶救過程維持較好的SpO2。該患者由于病情危重，入CCU時已留置中心靜脈導管，整個產程均予高流量面罩吸氧，予瑞莫杜林注射液靜脈泵注控住肺動脈壓力，產后8 min后出現意識喪失、SpO2下降至70%、呼吸窘迫、心率減慢至心臟停搏、外周動脈搏動消失，遵醫囑予暫停瑞莫杜林注射液，持續床邊行心肺復蘇，遵醫囑先后予嗎啡1.5 mg靜脈注射、阿托品0.5 mg靜脈推注和腎上腺素1 mg靜脈推注，后予腎上腺素恒速泵靜脈泵注。并予頭部戴冰帽保護大腦；協助醫生行動脈血氣分析，輸注碳酸氫鈉注射液，觀察患者瞳孔、尿量及生命體征變化。

2.3.2ECMO的護理配合 ECMO是以體外循環系統為其基本設備，采用體外循環技術進行操作和管理的一種輔助治療手段[4]。該患者氣管插管后，心臟仍處于停搏狀態，因此需要持續床邊心肺復蘇下行ECMO穿刺置管術，術中持續經靜脈泵注腎上腺素維持血壓，并分配護士至血庫中心取血后，經ECMO快速輸注紅細胞、新鮮冰凍血漿、白蛋白以補充血容量。術中，護士嚴密監測患者的心律、心率及血壓，中心靜脈壓(Central venous pressure，CVP)以評價全身組織灌注情況。此外，還需觀察患者尿量、水腫情況及肢體末梢皮膚顏色、溫度和腫脹程度；觀察足背動脈搏動情況。通過調節ECMO流量、合理輸血輸液補充容量和使用血管活性藥物等措施保證循環，該患者還使用ECMO串聯血透儀器以連續性靜脈-靜脈血液濾過(Continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)模式行血液濾過。在ECMO的輔助下，患者于07∶00神志轉清，生命體征漸平穩。

2.4搶救后續護理 該患者雖在搶救后神志轉清，生命體征平穩，但患者搶救后需使用呼吸機輔助通氣,持續ECMO輔助循環以維持生命，因此,后續的護理仍至關重要。

2.4.1循環系統的評估和護理 (1)容量觀察：嚴密監測患者的心律、心率、血壓、心輸出量(Cardiac output，CO)，CVP評價全身組織灌注情況。每班護士應觀察足背動脈搏動等情況，如遠端灌注不良應及早處理。(2)液體管理：監測患者每小時出入量，結合其心臟功能狀態、循環狀態和組織灌注情況等因素綜合考慮。(3)體溫管理：因血液在管路中流動，熱量在體外循環過程中丟失，可設置ECMO變溫水箱的水溫為血液加溫，并根據患者體溫需求調整水的溫度。

2.4.2呼吸系統的評估和干預 (1)定期檢查動脈血氣分析，監測患者氧合功能。(2)持續SpO2監測，指脈氧監測夾多貼在右手(VA-ECMO時)；觀察是否出現“南北綜合征”[8]現象，即上、下半身氧供不對稱，如不及時處理，可造成心、腦組織缺血。(3)做好氣道管理，按需低負壓吸痰，每日進行口腔護理4次，操作應輕柔，防止氣道與口腔黏膜出血；觀察痰液的性狀和量，按需送檢培養。(4)定期行肺鍛煉，可使用呼吸囊手控通氣5～10次[9]。自主呼吸患者嚴密觀察呼吸狀況，無禁忌證者盡早抬高床頭，做好胸肺部理療，濕化氣道，鼓勵患者咳嗽咳痰。經過多學科及時的救治，該患者于1月15日07∶00恢復神智，并于當日17∶30順利拔出氣管插管，改高流量儲氧面罩吸氧。

2.4.3神經系統的評估和護理 (1)密切進行腦科觀察：定期檢查患者的瞳孔大小、對光反射及全身肌張力情況，及時發現神經系統方面的變化，必要時行近紅外光譜方法監測腦組織局部SpO2；可適當抬高床頭，維持患者頭部正中位，以促進靜脈回流。(2)充分鎮靜鎮痛：在插管及開始ECMO的早期，給予患者充分鎮靜鎮痛，并做好鎮靜鎮痛評分監測。根據患者的焦慮、不適程度和依從性可采取相應的鎮靜、鎮痛或保護性約束措施等。(3)心臟驟停患者應使用冰帽保護腦部。注意四肢及耳廓的保暖，可使用手套、棉襪及暖風機等，禁用熱水袋等自行加溫措施。(4)患者清醒后及時給予相關宣教，征得患者的配合；指導正確的床上活動。患者恢復神智后，瞳孔均等大等圓，對光反射靈敏，其對治療表示理解，但情緒仍較焦慮，予保護性約束及安撫，并予撤除冰帽保護。

2.4.4胃腸道和營養的評估與護理 (1)定時進行胃腸道的評估：評估患者是否有腹脹發生，腸鳴音是否正常，有無消化道出血等；觀察胃液性質及大便的形狀，做好排泄管理；留置胃管者應保證鼻胃管通暢，進行胃腸內或腸外營養，保證熱量攝入。(2)關注液體平衡，在進行靜脈輸液時，慎用脂性藥物(如脂肪乳劑)，以免造成膜肺滲漏。護理中密切觀察肺腹有無黃色血漿滲出，及時報告醫生，評估更換時機。(3)定時檢測肝腎功能及血糖水平。該患者搶救后胃內引出暗紅色胃液，于1月15-24日予禁食及胃腸減壓，完全腸外營養補充能量。1月25日開始予葡萄糖水和白粥水過渡飲食。

2.4.5腎功能不全的評估與護理 (1)定時監測血漿肌酐水平、氮質血癥、尿量、水電解質和酸堿平衡等情況。維持腎臟血液循環和組織供氧，ECMO過程中盡可能減少血管收縮藥物的應用。(2)觀察水腫程度：關注毛細血管滲漏綜合征、腿圍及腹圍的變化，做好皮膚護理。(3)尿量監測：少尿是ECMO過程中的常見現象，關注液體平衡，控制晶體液入量，維持尿管通暢；每小時記錄尿量變化，及時分析少尿原因并處理。急性腎功能衰竭的患者及時行血液透析治療，血透機可以與ECMO聯機進行。(4)觀察是否有血紅蛋白尿的情況：ECMO機械輔助可造成紅細胞的破壞，表現為血紅蛋白尿，繼發肝肺腎等多臟器功能的損害。嚴密監控患者溶血指標、血尿的顏色和量的變化，必要時予堿化尿液。該患者1月15-30日期間均使用血透機以CVVH模式行血液濾過治療，1月31日腎功能逐漸恢復正常。

2.4.6凝血功能評估與護理 (1)ECMO由于全身抗凝、血小板功能低下及凝血功能障礙，出血是該患者群體最常見的并發癥[10]。臨床遵循個體化原則，監測激活凝血時間(ACT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血因子、血小板、纖維蛋白原水平和血栓彈力圖的結果，結合患者病情綜合判斷抗凝強度，調整肝素抗凝劑量。(2)密切觀察出血情況：如穿刺口滲血、皮下出血、血痰、血尿、血便及血性胃液等。(3)盡量避免不必要的穿刺，在吸痰、留置胃管及尿管等操作時，應動作輕柔，避免黏膜受損出血。如有出血傾向或血小板減少，遵醫囑調整肝素劑量，輸注止血藥物和血制品。(4)ECMO輔助循環導致大量血液成分破壞引起血液高凝、抗凝不充分、血流運行障礙和肢體制動血流緩慢等，均可引起栓塞。護理人員應密切觀察患者肢體疼痛、腫脹及顏色改變情況；加強肢體主動或被動的功能鍛煉；用手電筒仔細檢查ECMO的氧合器、離心泵、管路和接頭里有無血栓形成，必要時給予更換。該患者在使用ECMO期間，胃液及痰液中見少量出血，大便潛血試驗陽性，予每天監測凝血指標變化，遵醫囑調整肝素劑量，輸注止血藥物和血制品。在監護室期間，患者的凝血指標均能維持在穩定水平。

2.4.7體位及皮膚護理 (1)體位：絕對臥床，給予減壓床墊，協助患者翻身，盡量用軸線翻身法側向插管端，保證管道安全和血流通暢。(2)做好基礎護理，每天床上擦浴及會陰抹洗，定期床上洗頭，保證床單位清潔干燥。(3)禁止翻身期間，做好壓瘡評估和預防，每2～3 h輕移動患者枕部、手肘和足跟等易受壓部位，臀部和骶尾部等高風險部位常規墊減壓墊，全身受壓部位外涂賽膚潤；翻身時應4名護士協助平托抬起患者局部減壓，翻身時注意預防管道脫出，并保持床單平整。該患者在CCU住院期間未發生枕部、手肘、足跟、臀部和骶尾部等壓瘡事件。

2.4.8感染預防 (1)嚴格無菌置管和換藥，置管處貼無菌手術膜保護，并做好導管和穿刺點的維護，有滲血及滲液時應及時換藥。(2)嚴格手衛生。(3)ECMO輸液接口予護理干預：氯已定消毒液對接頭進行環形摩擦，每日擦拭2次，15 s/次[4]。(4)加強氣道管理，預防呼吸機相關性肺炎[7]。(5)根據病情進行相關病原學培養，遵醫囑規范使用抗生素。該患者1月20日撤除ECMO后，由于傷口較大，體內存在炎癥反應，體內白細胞計數(WBC)和中性粒細胞計數(NEUT)呈上升趨勢，但經過規范的抗感染措施后，患者的炎癥指標逐漸恢復至正常值。

2.4.9撤除ECMO 當患者各項指標符合以下情況[4]：(1)心電圖恢復正常。(2)動脈和靜脈SpO2恢復正常。(3)血流動力學參數恢復正常。(4)氣道峰壓下降和肺順應性改善。(5)胸部X線片改善。(6)血氣和水電解質正常。可考慮試行停止ECMO。在試行停止ECMO期間，輔助流量較低時，應按醫囑適當增加肝素劑量，預防血栓形成；撤除ECMO后密切觀察患者的生命體征和ECMO穿刺傷口的情況，做好患者的心理護理。該患者于1月20日行呼吸機輔助下，順利撤除ECMO，并于第2天順利再次撤除呼吸機。經過精心的治療和護理后，患者的B型鈉尿肽前體(Pro-BNP)[11]檢驗結果逐漸下降，心衰癥狀也得到了明顯改善。

2.5家屬的心理護理 該患者整個院外求診時間較長且病程反復，面對患者的疾病及妊娠狀態的矛盾下，其家屬情緒低落，焦慮主要來源于2方面，即胎兒的健康狀況和孕婦的性命安全。此外，搶救事件本身也給家屬帶來一定的心理及精神壓力。因此，我們需要充分理解家屬的情緒，主動與患者家屬接觸和溝通。在治療過程中，我們也安排了醫生和護士對患者家屬的需求進行了解，及時告知家屬最新的治療進展，并采用床邊視頻探視的方式，以緩解家屬的焦慮情緒。

2.6健康教育 該患者入院時為重度PAH，既往無特殊病史，患者自訴平素月經規律，本次受孕為自然受孕，孕期外院不定期產檢，自訴已行唐篩低風險，曾行2次胎兒彩超未見異常。該患者屬于妊娠后繼發性的PAH，出院后患者應嚴格避孕或擇期行絕育術[12]。此外，護士應建議患者保持心情愉快，避免情緒激動，保證良好的作息時間及充足的睡眠，同時保持大便通暢。飲食方面應建議患者攝入優質蛋白、高維生素、清淡易消化的低鹽、低脂和低膽固醇飲食以增加機體抵抗力。根據患者的具體情況指導其出院后堅持每天鍛煉，活動應循序漸進，以不感到疲勞為宜，避免劇烈運動[13]。該患者出院后繼續攜帶皮下注射泵進行曲前列尼爾輸注治療。護士應指導患者正確使用注射泵，做好輸注部位及藥物不良反應的觀察，定期隨訪。

2.7多學科團隊合作 該患者的孕期管理涉及多個不同學科內容，包括產科、心內科、心外科、麻醉科、體外循環科及新生兒科。有效的孕期管理離不開成熟的多學科團隊合作[13]，其中包括合理的孕前評估、全程心臟專科及產科監護、全面的產前評估、熟練配合和操作、圍術期的胎兒監護、有效的麻醉及體外循環控制、術后心臟監護與調節，以及分娩后的新生兒監護[14]，每一個環節都環環相扣，緊密配合，考驗著醫院多學科團隊合作的水平和能力。

綜上所述，妊娠合并PAH的患者病情兇險，病理生理變化復雜，使護理難度大大增加。此例妊娠合并重度PAH患者床邊分娩的救治之所以獲得成功，離不開多學科團隊的協作，其中，護理工作貫穿在整個孕期管理過程中是多學科團隊管理的重要組成部分。救治過程中，護理人員需重視患者的病情變化，包括病情觀察、產程的觀察及護理、搶救護理配合和搶救后續護理，并做好家屬的心理護理。