肝內膽管結石外科手術治療的臨床研究進展

彭承東，龔義偉，陳喜武

廣西省梧州市人民醫院普外科，廣西梧州543000

肝內膽管結石作為肝膽外科常見疾病之一，且隨著年齡增長結石發病率會有所增長。近年研究發現[1]，由于生活環境等各方面變化，其發病趨于年輕化，由于發病后會引發較多的并發癥，因此需及時診治。隨著微創技術的不斷精進與發展，其在臨床上的應用也日漸成熟規范。肝內膽管結石通常需要進行手術方式治療的特點保證了其治療效果的確切性，尤其是快速地通過病理判定來明確患者患病程度等問題十分關鍵，其是后續治療康復的有效依據，因此醫護人員以及患者對此種方式均有較高的認可度。但綜合性總結分析近些年的臨床經驗發現，手術治療后的復發率仍然很高[2]，殘石率及并發癥發生率都較高，這為此類手術的實施帶來了一定的安全顧慮。 如何妥善解決以上問題關乎手術是否有效，因此肝內膽管結石病仍是需要進一步深入研究的疾病，通過對其全方位的總結可以為后續的臨床應用奠定基礎。該文從肝內膽管結石的特征、外科手術治療方式及選擇以及對應的并發癥等方面做了綜述。

1 肝內膽管結石病特征

肝內膽管結石疾病通常多發于東亞地區，在我國西南、華南、長江流域等發病率較高，這與生活習慣差異等密切相關。營養衛生條件、先天膽道畸形以及后期的膽管損傷都會引起結石的發生，但是具體的形成機制仍需進一步明確。當前研究表明[3]，可能與以下幾種形成機制相關性較大。首先是細菌感染，由于腸道細菌可通過括約肌逆行進入肝內，同時門靜脈系統也是入口之一。其次，膽道微環境變化，其中黏蛋白分泌會增加，通過與鈣鹽以及部分脂類的結合會沉積形成結石[4]。

2 手術術式的選擇

徹底去除病灶，確保結石取盡，狹窄處需進行有效的矯正，術后確保引流通暢，對可能發生的后遺癥等問題要及時做好預防工作為治療肝內膽管結石疾病最基本的原則。通過準確查找病因，可以有效提升外科手術治療的準確性，此部分也是腹部外科中最困難和最復雜部分，一旦因手術方式的選擇不當就會造成手術失敗，引發更嚴重的并發癥等。當前較為常見的手術術式包括膽管切開取石術、肝部分切除術、膽管狹窄修復重建術、肝移植術等，每種手術方式均存在其特殊性，可針對不同患者進行有效選擇[5]。

①膽管切開取石術：此方法通常適用于無膽管狹窄且肝內膽管結石易清除的病例，部分急診手術以及整體身體較差的患者同樣適用[6]。此手術方式的缺陷在于無法十分清晰地掌握肝膽系的全面情況，因此會導致殘石率較高，療效欠佳。此方式通常與其他方式聯合應用。

②肝部分切除術：切除部分肝葉的目的是切除病灶并通暢引流從而達到治愈。肝葉切除范圍通常與結石分布范圍以及其對應的損傷性病變密切相關。此方式的優點在于能將結石徹底清除，并可將膽管（狹窄）清除徹底[6]，也可以切除因為結石導致的肝臟纖維化和萎縮病變。切除病變（實質性）之后，可有效預防結石發生復發或病情加重，避免了更深層次的惡化，如癌癥的發生等。從目前臨床數據來看，此方式是最為有效的治療方式之一[7]。

③膽管狹窄修復重建術：膽管狹窄是膽管內結石的常見并發癥，約占膽管內結石發病的1/4左右。由于結石殘留以及膽管在初期未矯正是導致手術失敗的主要原因，因此有效的膽管狹窄修復重建可以有效彌補之前手術的缺陷，從而有效提升手術治療的成功率[8]。針對切除了上游肝管狹窄和肝內病灶的患者則更適合選用游離空腸段吻合術和膽管狹窄成形術[9]，針對復發結石和殘留的結石，且呈現通暢膽管下端的患者較為有用。已經將上游肝管狹窄和肝內病灶去除，徹底取石，不能復發，膽管狹窄僅能在肝門部位存在的患者適合應用膽管狹窄成形、組織補片修復術，但該手術方式并不適用于高位膽管狹窄患者（肝臟彌漫性損毀），適用于肝移植術和部分肝切除術。

④肝移植術：一旦肝內膽管結石與門靜脈高壓和膽汁性肝硬化疾病合并存在時，證明該病變已經向終末期發展。由于肝臟的特殊性，一但其發生肝臟功能障礙則會形成不可逆、彌漫性傷害，治療難度大幅度提升，預后也較差[10]。對于此類患者，則需考慮肝移植手術的實施[11]。肝移植術應用于肝內膽管結石患者適應證主要包括肝內膽管結石呈現廣泛性，同時膽管炎反復發作，傳統治療方式無法獲得滿意效果的患者；膽管狹窄多處、嚴重，造成黃疸、膽管梗阻，利用各種方式實施治療無法獲得有效治療效果的患者；膽汁性肝硬化嚴重患者[12]。但從實際情況來看，肝源十分缺乏，只有極少數的患者能夠獲得肝供體，即使活體肝移植能夠彌補肝缺乏，對此帶來的癥狀有緩解作用，但普及性實施難度非常大。除此之外此方法對手術的要求很高，具有很大的技術挑戰性，所以此方法有很大的局限性[13]。

3 手術過程中的輔助

手術中能夠有效觀察到肝內外膽管的全貌，有助于辨別膽管結石、腫瘤、異物、膽管載膜病變等。纖維膽道鏡是較為常用的輔助方式，其在觀測病變情況的同時對于可疑病變也可取活體組織或脫落細胞作病理檢查。對于部分肝內膽管結石可在膽道鏡直視下取石，對于較大嵌頓結石可采用各種物理碎石方法或沖洗至較大肝管后取石，可以更有效地完成手術[14]。而B超對其觀察范圍在2 mm左右，對于大部分結石均可觀測到，比膽道造影更準確。通常在實際臨床應用中，將纖維膽道鏡與B超聯合應用，在提升治療效果的同時降低不良反應發生率[15]。

4 并發癥分析

由于肝內膽管的復雜性，手術后會伴隨一定的并發癥發生。尤其是對于有膽道手術史以及合并膽管癌、膽汁性肝硬化等嚴重性疾病的患者其發生率更高。較為常見的并發癥有切口感染、隔下感染、膽管炎、膽漏、膽道出血、腸漏、肺部感染、胸腔積液、上消化道出血、腹腔出血、胃癱、胰漏、肝膿腫等。因此在術后要結合患者的恢復情況進行有效的跟蹤治療，避免并發癥進一步惡化[16]。

5 討論

肝內膽管結石病的主要病理特點是結石沿肝內膽管樹呈節段性分布，受累肝局部可發生膽管狹窄、膽道機械性梗阻、膽道感染和肝實質損害、肝膿腫或膽管癌。因此肝膽管梗阻是影響肝膽管結石病病理改變的程度、范圍和結局的核心因素，是外科治療中的關鍵所在。梗阻若不解除，感染會日益加重，并造成一系列繼發性器質性病變，如膽管壞疽、膽管穿破、膽管出血、膽汁性腹膜炎及膽瘺形成等[17]。

肝膽管結石病的外科治療方法多種多樣，但總的治療原則是選擇合理的手術方式對肝內膽管結石的治療效果至關重要，影響手術方式選擇和治療效果的因素包括結石在肝內分布的范圍、數量，有無膽管狹窄、肝臟的病理改變等[18]。由于肝內膽管結石病變的復雜性、解剖變異、術者經驗等因素直接影響到手術效果，因此，術前的定位診斷十分重要，特別是明確膽道狹窄部位和范圍十分關鍵。

隨著對肝內膽管結石研究的不斷深入以及微創手術技術的成熟，應用外科手術治療肝內膽管結石其成功率日漸增高[19]。由于肝膽管解剖結構的復雜性和結石位置的特殊性，肝內膽管結石的外科手術治療具有一定的難度，目前較為廣泛應用的是多種手術方式的綜合治療。膽管切開取石術主要適用于無膽管狹窄且肝內膽管結石易清除的病例以及急診手術或者由于年老體弱導致的身體機能較差的患者，其通常很難弄清肝膽系的全面，留有殘石的概率很大，療效較為單一。而肝部分切除術最為關鍵的就是能夠有效地切除所有病灶，而不是基于手術風險或者其它考量只進行局部病灶的小肝葉切除，否則會引發殘石率升高，此法結石清除率較高，且復發率很低，因此是較為常用的方式。膽管狹窄修復重建術通常是基于大量的數據基礎，肝膽管狹窄未矯正和結石殘留是該疾病治療失敗的主要原因。 矯正肝膽管狹窄十分關鍵。 局限性的肝內膽管狹窄，可通過肝葉或肝段切除予以解決；但對肝內多葉、多段膽管廣泛多發結石并多處膽管狹窄者，其治療的關鍵則是要建立通暢通道引流膽汁，特別是使主肝管保持通暢。 對于肝內膽管結石合并肝門部膽管狹窄者，多種手術方式均可解決狹窄問題。肝移植術通常應用于患者肝內膽管結石病合并膽汁性肝硬化、門靜脈高壓時，該病已發展為終末期病變，肝臟已發生彌漫性不可逆性損害和功能障礙，導致治療困難，預后極差，可考慮采取肝移植術。

當前情況下，各種手術方式齊頭并進為臨床提供了諸多的選擇性，不同患者患病類型均可找到對應的治療方法，但是實際實施過程中仍然存在或多或少的問題。如各種并發癥的發生，包括結石少量殘留，進而引發炎癥，甚至全身性的反應等[20]。為避免各種不良并發癥發生，有效的干預至關重要。需要在后期的實施過程中不斷精進。