雙心診療干預心肌梗死后抑郁理論探源

唐卓然 侯季秋 陳雅麗 安瑩 靳會會 趙海濱

隨著生活節奏的改變及老齡化社會的迅猛到來，心肌梗死后抑郁流行趨勢日益嚴峻。世界衛生組織2017年發布的精神疾病報告及相關流行病學數據顯示，抑郁發病率逐年增高，在心肌梗死患者中的發病率約28.7%～40%，遠遠高于普通人[1-2]。抑郁是冠心病的獨立危險因素[3]，增加心血管事件發生風險約13%，全因死亡率提高20%，明顯高于非抑郁人群[4-5]，嚴重影響心肌梗死的預后。目前“雙心醫學”日益受到廣泛關注，即：不僅關注心血管相關的器質性病變，同時也關注患者的精神心理狀態。中醫藥在干預心肌梗死后抑郁方面療效確切，具備個體化治療、耐受性好、副作用小等優勢。中醫學認為心按照功用之異可分為兩部分，分別為“血脈之心”“神明之心”。本課題組結合“雙心學說”與臨床實踐，發現心肌梗死后抑郁的核心病機為“心脈瘀阻，心神失養”，當以糾正心脈瘀阻，養心脈以調心神；早識別、早干預，把防治心肌梗死后抑郁關口前移。

1 中醫“雙心學說”理論依據

“雙心醫學”與中醫的“雙心學說”十分類似，中醫認為心有兩大生理功能，即“心主血脈”“心主神明”。心主血脈，如《素問·痿論篇》所言“心主身之血脈”，《素問·六節藏象論篇》云“心者……其充在血脈”，心氣調節和推動血液周流全身，濡養四肢九竅、五臟六腑。《素問·靈蘭秘典論篇》曰“心者，君主之官，神明出焉”，被后世醫家視為心主神明論斷的總綱，亦如《景岳全書》云“凡情志之屬，唯心所統”；《靈樞·邪客》曰“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也，其臟堅固，邪弗能容也，容之則傷心，心傷則神去，神去則死矣”。心可主精神意識活動，神是人體生命活動的最高主宰，掌控人的生理與心理活動。“心主神明”清楚地闡述了人身復雜的生理活動整合與心理活動協調，身心合一才能維持正常生命活動[6]。“心主血脈”是“心主神明”的物質基礎，血脈正常，心血充盈，則濡養心臟，蘊養心神，血以載神，神明得守，故二者交融一體，“雙心”生理相依。心肌梗死后合并抑郁與“心主血脈”“心主神明”密切相關。心主血脈失司，則心脈痹阻，瘀血內停，心脈失養，心肌梗死發作；心傷則神傷或心神無以所養藏則出現精神意識障礙，神志異常，抑郁由生；抑郁可耗損心血，致使血脈受阻，影響心主血脈的生理功能，故體現二者病理互損。

2 心肌梗死后抑郁的啟動環節與中醫核心病機

2.1 炎癥是心肌梗死后抑郁的啟動環節

心肌梗死的臨床癥狀可見胸悶胸痛、心跳加速、汗出、乏力等，抑郁的軀體化癥狀同樣會有胸悶胸痛、心跳加速、汗出等表現，二者軀體癥狀具有相似性。大量的流行病學資料提示急性心肌梗死與抑郁狀態存在高度相關，但是目前其共病的機制尚不明確。存在諸多相關假說，包括神經內分泌、心臟自主神經紊亂、血小板活化、內皮功能障礙以及炎癥假說等，其中炎癥假說已被大量研究證實在心血管合并情緒障礙疾病中扮演重要角色，炎性因子表達與心肌梗死患者抑郁狀態水平具有高度的相關性[7-8]，故心肌梗死后抑郁是心肌梗死誘導的炎癥產物。心肌梗死后，循環中的促炎性細胞因子和血管緊張素II(angiotensinII, Ang II)，促進下丘腦室旁核Ang II-1型受體信號和細胞因子的上調[9-10]，引起神經炎性反應，即使外周循環的炎癥消退后，神經炎癥可能持續一定時間。小膠質細胞是中樞系統固有的免疫細胞，在炎性作用下被激活，是急性心肌梗死后抑郁的關鍵機制。心肌梗死后心肌細胞分泌大量促炎因子，進入外周血，并穿越血腦屏障，導致大腦固有免疫系統激活，造成神經炎癥。有研究表明，心肌梗死大鼠模型在心肌梗死后出現大腦海馬區和前額皮質區的白介素-1(interleukin-1，IL-1)、IL-2、IL-6和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)等促炎細胞明顯增加，誘導活性氧激活和腦源性神經營養因子含量降低，引起交感神經紊亂；炎癥因子干擾吲哚胺2,3-雙加氧酶或四氫生物蝶呤表達，使得5-羥色胺、多巴胺等神經遞質合成減少，調節下丘腦—垂體—腎上腺軸導致心肌梗死相關抑郁樣行為[9，11]，說明炎癥反應是心肌梗死后抑郁形成的啟動環節。本課題組前期及其他學者研究證實，心肌梗死后抑郁的大鼠模型炎癥因子含量增高，如核轉錄因子κB(nuclear transcription factor-κB，NF-κB)、TNF-α等，降低骨髓間充質干細胞動員及歸巢，梗死的心肌纖維化程度增高，加重心肌梗死后的心室重構，降低大鼠射血分數[12-13]。因此，心肌梗死后炎癥是促發抑郁的啟動環節，控制心肌梗死后炎癥因子釋放，是干預心肌梗死后抑郁的關鍵要點。

2.2 心肌梗死后抑郁的核心病機為“心脈瘀阻，心神失養”

心肌梗死歸屬中醫“真心痛”的范疇，抑郁與中醫的“郁病”相類似。中醫認為心肌梗死后合并抑郁的形成原因在于血脈之心失常為先，致神明失守，正如《靈樞·邪客》所言：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也，其臟堅固，邪弗能容也，容之則傷心，心傷則神去，神去則死矣。”有學者闡述心肌梗死后患者體虛氣弱，臟氣失調，再加上疾病帶來的精神打擊，心脈痹阻，氣機郁結，心神失養，擾及“心主神明”之功[14-15]。本課題組認為心肌梗死后抑郁的病因病機復雜，牽涉的虛實病理因素及關聯臟腑繁多，且其為易發難治之疾，故提出應理清主次，圍繞核心病機，即：心脈瘀阻，心神失養。

真心痛是由胸痹心脈痹阻尤甚，多由痰濁、瘀血、氣滯、寒凝等因素引發，通過臨床觀察發現：血瘀是最主要證候要素，高達50%～80%。血液黏度增高是心肌梗死的誘因，心肌缺血、血液流變學改變和血小板聚集為“瘀”的表現，其與瘀血的病理機制類似，從而證明了血瘀是痹阻心脈，且引發心肌梗死的主要病理因素[16]。瘀血不祛，甚則化毒。瘀血聚集在體內日久化生火熱之邪，火熱郁積成毒，或者瘀血直接從化為瘀毒，毒瘀熱膠著，反蝕心肌，損傷心營，痹阻心脈，正如陳可冀教授提出：冠心病發病過程中包括組織壞死、炎癥反應等病理改變，似尚難以用單一“血瘀”所能概括，將炎癥因子、炎性介質統歸為“內生毒邪”而導致不穩定性心絞痛、心肌梗死等危重癥的急性發作[17-18]。現代醫學的毒性氧自由基、炎性介質和血管活性物質的過度釋放均可看成毒邪。心肌梗死釋放Toll樣受體、NF-κB、IL-6、TNF-α等炎癥因子，激活炎癥級聯反應，使得血管內皮功能失調，血小板聚集，進一步形成冠狀動脈阻塞。這與中醫的“瘀血內生”，化生火熱之邪，毒瘀熱膠著，反蝕心肌，損傷心營，痹阻心脈的病理過程有著異曲同工之妙；且炎癥因子的釋放與“瘀血內生”形成為平行進展。

2.3 炎癥與核心病機科學結合

心肌釋放炎癥因子進入全身之血脈，也可上至精明之府，遂擾神志；內生之瘀血，阻塞心脈，使得心失血養，心主神明之職失司。綜上，結合大量基礎研究發現炎癥在心肌梗死后抑郁形成過程中居于重要地位與中醫認為“瘀血內生”是心肌梗死后抑郁形成的重要病理機制，中西貫通；本課題組提出堅持祛瘀之法來改善心肌梗死后抑郁的炎癥環境，前期以祛瘀法治療心肌梗死后抑郁的基礎研究驗證[12,22]，故得出祛瘀即為降低炎癥程度。心肌梗死后瘀血內生，血流不暢，心肌組織缺血、缺氧，不能向腦部運輸足夠的營養物，心臟泵血功能降低，導致腦組織缺氧，引起大腦神經功能損傷而產生抑郁；且心肌細胞釋放大量炎癥因子，激起炎癥級聯反應，穿越血腦屏障，激活神經炎癥，誘導抑郁由生。心肌梗死后抑郁的炎癥假說與中醫的“瘀血內生”“心脈瘀阻，心神失養”的核心病機相結合，共同體現心主血脈異常，瘀血內停，心失血養，則致心主神明失守，即：“雙心共病”，此為心肌梗死后合并抑郁的中醫病理狀態。本課題組進一步認為心脈瘀阻，神志異常是心肌梗死后合并抑郁形成的關鍵。心病致郁，多為瘀血內停日久，心失血養，神明失守，甚則心傷則神去。因此，“血脈之心”與“神明之心”異常，則二者病理互損，故心為血脈之體，主神明之用，血脈和利，精神乃居。

3 “祛瘀法”治“血脈之心”，“養心法”治“神明之心”

根據《雙心疾病中西醫治療專家共識》(2017年版)凡是雙心疾病本病首辨虛實，其次，辨病位，本病病位在心[19]，結合心肌梗死后合并抑郁的核心病機“心脈瘀阻，心神失養”，主要的病理要素為瘀，病位在心。在中醫“雙心學說”的指導下，本課題組認為應將“血脈之疾”和“神明之病”視為一體，作為心臟疾患的兩個方面，予“雙心同治”：運用“祛瘀法”治“血脈之心”，“養心法”治“神明之心”，可用丹參、川芎、百合、酸棗仁等，共奏祛瘀養心之功，達到“雙心同治”之效。根據本課題組前期的實驗發現：以“祛瘀養心”為治法可以通過抑制心肌梗死后的炎癥狀態，減少冠心病心絞痛合并抑郁狀態患者的心絞痛發作次數，改善抑郁程度[12,20]。活血化瘀類中藥常參與心腦血管疾病及臨床抗抑郁治療，具有顯著的抗炎、抗氧化、神經保護、內分泌調控等作用，改善抑郁癥發生的氧化應激、神經損傷和內分泌紊亂等，且以顯著改善冠心病患者的血液流變學指標，調節血液黏稠度、血小板及凝血系統功能、微循環等，動員骨髓間充質干細胞“歸巢”，可有效抑制心肌梗死后心肌重塑[21-22]。“神者，水谷之精氣也”“心者，神之舍也”，心血、心神同源，皆由水谷精微化生；“心者，君主之官，神明出焉”“血者，神氣也”，說明心中藏神，血可蘊神，血可載神[23]；故治心神之病，勿忘養心血以安神，如百合、五味子、酸棗仁等滋心血、養心神之類。祛瘀合用養血安神之品，平復神明紊亂。心肌梗死后抑郁病因病機復雜，根據患者的病癥情況，治法以祛瘀養心主為主，兼顧其他，實現個體化治療，需續以藥物及非藥物長期調理。

4 小結

基于“雙心學說”，“血脈之心”和“神明之心”雙心一體，生理相依，病理互損的特征，認為炎癥是心肌梗死后抑郁的啟動環節，心肌梗死后合并抑郁實為心傷則神傷，血脈瘀滯，神明失守，其為心肌梗死后抑郁的核心病機。“雙心共病”當以“雙心同治”，運用祛瘀養心為主以治“血脈之心”，祛瘀血內停，復心之體；滋心血，養心神以療“神明之心”，神明得復，形神合一。以期為中醫藥干預心梗后抑郁及相關基礎研究提供借鑒。