《傷寒論》之“痞”臨證淺析

邢齊樹 董昌武

“痞”最早見于《黃帝內經》，如《素問·五常證大論》曰：“備化之紀……其病痞”，“卑監之紀……其病留滿痞塞。”“痞滿”為自覺心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為主要癥狀的病證[1]。按部位又分為胸痞、心下痞。“心下痞”即胃脘部。《傷寒論》中有關“痞”的條文散在辨太陽病脈證并治、辨陽明病脈證并治篇，現整理歸納，對“痞”證的證治規律作一探討。

1 病因病機

仲景在《傷寒論》中指出太陽病本為表證，應用發汗法為正治，然而臨床很多醫者卻誤用瀉下法，如第131條“病發于陽，而反下之……因作痞也”；151條“脈浮而緊，而復下之……則作痞”；153條“太陽病，醫發汗……因復下之，心下痞”；163條“太陽病，外證未除而數下之……心下痞鞕”；164條“傷寒大下后復發汗，心下痞”所言，從而導致脾胃中氣升降失司，痞塞不通，從而形成痞證。“誤下”是“痞”證形成的重要因素，但在臨床中仍可見其余“痞”證形成的病因。如陳亦人在《傷寒論求是》一書中指出：臨床上對痞證的成因，大多責之于誤下，然不因誤下而成痞證并不少見，所以誤下與否，只能作為參考，不能作為根據。

隨著生活條件的改善以及工作節奏的加快，現代人的飲食習慣與古人相比，發生了巨大的變化，平素好食肥甘厚味之品，尤其是男性與煙酒為伴。《素問·痹論》云：“飲食自倍，腸胃乃傷?！边^食肥膩、嗜食煙酒等可損傷脾胃，使納運失健，食滯內停，中焦氣機阻遏，升降失常，而生痞滿[2]。有學者認為對痞證應首先分辨虛實，而脾胃虛弱也是“虛痞”形成的重要病因[3]。如脾胃之氣受損則元氣來源不足，則健運失職、升降失常、人體氣機整體運行出現某一環節異常。結合臨床仍可見情志不遂，肝氣橫逆、乘犯脾胃，致氣機不暢，升降失常所致，病因或虛或實，也可虛實互見[4]。因此，不管外感內傷，不論寒熱痰水、正虛邪實，只要是胃氣壅滯，都可以發生痞證[5]。

2 鑒別診斷

2.1 “痞”與“結胸”

《傷寒論》第131條“病發于陽，而反下之……宜大陷胸丸”。從該條文可以看出患者有表證，卻先用了下法，結果導致邪熱偏結于上，而形成結胸，所以臨床治療以“大陷胸湯”主之。149條“若心下滿而鞕痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞”。成無己在《傷寒明理論》中指出：實者硬滿而痛為結胸，虛者滿而不痛為虛痞。蓋實邪留結，則為硬為痛。虛邪留滯，則但滿而不硬痛也。所以，“痞”與“結胸”的鑒別要點在于痛與不痛，心下滿而痛者為“結胸”，滿而不痛者為“痞”。

2.2 “痞”與“心下支結”

《傷寒論》第146條“傷寒六、七日，……心下支結、外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。心下支結病機為少陽受邪，樞機不利，與柴胡桂枝湯體現的和法相適應，故以柴胡桂枝湯和脾胃、調營衛、利樞機、暢表里[6]。而“痞”證的病機為脾胃中氣升降失司，痞塞不通。朱肱在《類證活人書》中指出：“心下妨悶者，非痞也，謂之支結。”故通過病機分析以及臨床治法的不同，即可區分“心下痞”與“心下支結”。

2.3 “痞”為兼證

筆者研讀《傷寒論》時發現，十棗湯證、五苓散證、旋覆代赭湯證、桂枝人參湯證、大柴胡湯證等，有“痞”的癥狀，又不以“痞”為主癥，故筆者臨證時把以上幾個方證統稱為“痞”之兼證。如152條“太陽中風……此表解里未和也，十棗湯主之”。水飲結于脅下，阻礙氣機升降。凡水邪為病，橫溢胸脅等處則心下痞硬、引脅下痛。156條“本以下之，故心下痞……小便不利者，五苓散主之”。痞證誤下，應該用瀉心湯治療。但是痞不解又出現口渴煩躁、小便不利等癥狀，為膀胱失司，水邪停滯，水氣上干所致，所以用五苓散，通陽行水，心下痞自解。161條“傷寒發汗、若吐、若下……旋覆代赭湯主之”。胃虛痰阻中焦，導致脾胃氣機壅滯，故用旋覆代赭湯和胃降逆，化痰消痞。163條“太陽病，外證未除而數下之……桂枝人參湯主之”。太陽病，發汗解表為順，瀉下治里為逆。清氣不升則濁陰不降，中焦氣機堵塞，故心下痞，但表證仍在，所以需用桂枝人參湯解表。165條“傷寒發熱、汗出不解，心中痞硬、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。熱邪入里，則出現心中痞鞕，同時又有嘔吐、下利癥狀。郝萬山在《傷寒論講稿》中提出此條病因為邪入少陽腑化熱，稱其為“少陽腑實證”。用大柴胡湯通因通用以通腑泄熱，則痞自可解。縱觀以上條文均有“痞”證，但仔細分析其病因，有水邪、痰濁者，有邪熱入里、表邪不解者，故臨證需仔細鑒別，才能做到方證對應，效如桴鼓。

3 辨證論治

3.1 瀉心湯“辛開苦降”

《素問·至真要大論篇》曰：“陽明之復，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之?！笔恰靶灵_苦降”的理論基礎。仲景在《傷寒論》中應用瀉心湯類方把“辛開苦降”法應用于寒熱錯雜的痞證。從而實現了從《黃帝內經》的理論到臨床實踐。隨之如清代葉天士提出“微苦以清降，微辛以宣通”、吳鞠通提出“苦與辛合能降能通”等論點，進一步豐富、完善“辛開苦降”法的臨床應用。現代脾胃病專家唐旭東教授通過臨床實踐指出中焦濕熱、非寒非熱等證候之痞證也可用“辛開苦降”法治療[7]。因此自《黃帝內經》以來，經后世醫家逐步完善，形成了“辛開苦降”法治療”痞”證的一整套理法方藥。

《傷寒論》第149條“傷寒五、六日，嘔而發熱者……但滿而不痛者，此為痞……宜半夏瀉心湯”；157條“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕……生姜瀉心湯主之”；158條“傷寒中風，醫反下之，其人下利……甘草瀉心湯主之”。149、157、158三條“瀉心湯”證，其病因均為寒熱錯雜，也就是脾寒與胃熱兩個方面的錯雜。脾寒則清陽不升而腹瀉下利，胃熱不降則嘔，脾胃升降之機失司則氣機痞塞于中，心下痞乃成[8]。因此后世醫家都將這三條歸類為“虛實夾雜痞”。結合患者癥狀，如心下痞、嘔吐為主，考慮夾有痰邪，用“半夏瀉心湯”；如除心下痞、嘔吐下利外，可見噯氣夾有食物的氣味，腸鳴等，用“生姜瀉心湯”；如心下痞、腹瀉次數多且有不消化食物等，用“甘草瀉心湯”。

《傷寒論》第154條“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”。劉渡舟曾在《傷寒挈要》一書中提到：“關脈候中焦，浮為陽脈主邪淺不深，如是可判斷其人心下有熱邪而使氣機不和作痞?！?55條“心下痞，而復惡寒、汗出者，附子瀉心湯主之”。此條接154條指出患者素體有熱邪，“復”出現“惡寒、汗出”的陽虛證，故用“附子瀉心湯”。附子瀉心湯即附子加黃芩、黃連、大黃而成，組方寒熱并用，只因陽虛之惡寒汗出，非附子莫治；熱邪痞結于中焦，非三黃不除。劉渡舟曾言“故證雖外寒里熱，實為上熱下寒亦無不可”。所以后世醫家注解，都將154、155條歸類為“熱痞”。

“虛實夾雜痞”“熱痞”均是后世醫家研讀《傷寒論》后歸納總結的稱呼，無外乎“心下”這一特殊部位既有心火的下交，腎水的上奉；肺氣的肅降，肝氣的展發；又有胃氣的降濁、脾氣的升清。而中焦胃氣對人體的陰陽、氣血、水火、氣機的升降有主動的調節、促進和控制作用。當胃氣虛，或者由于邪氣的干擾，或者既有胃氣虛又有邪氣的干擾，就會導致中焦斡旋失司，升降之樞機不利，氣機壅滯，因此就出現了心下痞這一主癥[9]。

3.2 補中益氣湯“塞因塞用”

自仲景以來，后世醫家不斷探索“痞”證之病因病機以及治療方法。如《景岳全書·痞滿》云：“實痞實滿者，可散可消，虛痞虛滿者，非大加溫補不可，此而錯用，多致誤人?！逼M雖然是痞塞不通之證，但如為虛痞者，卻需用補益之品治療，即“塞因塞用”，以補開塞，此法在李東垣、張景岳、葉天士等古代名家治療痞滿時多有體現[10]。李東垣強調“人以胃土為本”，認為胃氣足則元氣足，故治病求本，補中氣即是治本之法，并創立了“補中益氣湯”?，F代醫家王道坤教授臨證著眼于整體，用藥緊扣病機，對本病的治療積累了豐富的經驗，尤其是運用補中益氣湯治療脾胃氣虛型胃痞，收效顯著[11]。

4 病例分析

患者，男性，66歲。2018年2月27日就診。訴胃脘脹滿，口干、口苦，納谷不馨，夜寐安，大便溏，小便正常。舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。結合患者癥狀及舌脈，診斷為“胃痞病(痰濁中阻證)”，擬方“半夏瀉心湯”加味以和胃健脾、豁痰開結。擬方：法半夏10 g、黃連6 g、炒黃芩10 g、干姜6 g、木香10 g、山藥15 g、薏苡仁15 g、醋香附10 g、紫蘇梗10 g、陳皮10 g、炒枳殼10 g、六神曲10 g、炒麥芽15 g、甘草6 g。患者服藥1周后自覺胃脘脹滿及口干、口苦癥狀減輕，仍納谷不馨，大便溏，小便正常。效不更方，囑其繼續服藥，2周后復查，其訴胃脘脹滿癥狀基本消失，口干、口苦好轉，胃口改善，大便成形，小便正常。舌苔由黃膩轉為淡黃。

在患者就診之初，通過觀其舌脈，抓住其胃脘脹滿的主證，考慮以“辛開苦降”之法遣方，故用“半夏瀉心湯”，方中芩，連苦寒，清熱燥濕、降泄濁逆；干姜辛散，溫中和胃，兼防寒藥凝滯；法半夏醒脾燥濕、溫中降逆；山藥、薏苡仁健脾；木香、炒枳殼、醋香附、紫蘇梗、陳皮諸藥理氣和中；六神曲、炒麥芽消食；甘草調和諸藥。

5 結語

《傷寒論》對“痞”證的病因病機以及理法方藥均有論述，對指導后世醫家臨床治療“痞”證意義重大?！捌Α弊C以中焦脾胃氣機不暢為總的病機，臨證時需辨寒熱虛實，有是證用是方。危亦林《世醫得效方》曰：“工欲善其事，必先利其器，器利而后工乃精，醫者舍方書何以為療病之本?！币虼爽F代中醫仍需多讀經典，只有繼承才能創新，正如仲景所言只有勤求古訓，方能博采眾方。