劉啟泉病下辨證治療消化性潰瘍經驗

曹鵬飛 王彩云 楊嬌 楊威濤

消化性潰瘍(peptic ulcer，PU)是指在各種致病因子的作用下，黏膜發生的炎性反應與壞死性病變，病變深達黏膜肌層，常發生于與胃酸分泌有關的消化道黏膜，其中以胃、十二指腸最常見[1]。文獻報道，在中國接受胃鏡檢查的患者中，PU的檢出率為10.3%～32.6%[2]，其發病率較高，若潰瘍愈合質量差者，易反復發作，部分胃潰瘍患者甚至會發生癌變極大的影響了人們的生活。全國名中醫劉啟泉教授從醫40余載，長期致力于脾胃病的研究，基于病下辨證理念診療PU臨床療效顯著，現將其經驗總結如下。

1 病下辨證

病下辨證是將現代醫學與中醫學對疾病的認識結合起來，在明確疾病診斷前題下進行辨證并結合現代醫學知識和中醫學理論選方用藥進行診治[3]。病下辨證將辨病與辨證相結合靈活應用在診斷、治療、用藥等各方面。辨病是運用一套嚴密的方法來診斷疾病，如了解病史、查體、生化物理檢查等。辨證是辨識證的過程，通過辨證可識別機體在某一階段的病因、病位、病勢等病理概括，從而更深刻的揭示疾病的本質，故兩者結合既可以抓其共性，確立總的治則，防止失治、誤治，又可以照顧其個性，提高療效，充分的發揮了中西醫互補的優勢。辨病與辨證相結合是傳統的有效診療思路，在《黃帝內經》中已有辨病與辨證相結合診治疾病的記載，如《素問·咳論篇》認為慢性咳嗽的病機“皆聚于胃，關于肺”，治療時辨證又可分為五臟咳、六腑咳等。張仲景又將辨證辨病相結合的模式廣泛應用于臨床，如《傷寒論》《金匱要略》均是“以病為綱”的辨證模式[4]。隨著社會的發展，現代醫學界對辨病與辨證的認識與應用也更加廣發，如李杰教授治療無癥狀腫瘤時先辨病，后辨證，認為辨病可以揭示疾病的本質與發生發展規律，通過先辨病后辨證可推斷疾病，辨未證，治未病[5]。鄒銘西教授認為治療皮膚病時需先辨病，后辨證[6]。劉啟泉教授認為病下辨證不僅包含了先辨病后辨證，凡是在疾病診斷、治療等過程中能夠使兩者相輔相成，中西醫優勢互補的思路皆可應用，臨床可根據疾病的性質，患者的體質，用藥是否特殊，或偏于辨病，或偏于辨證，或病證結合靈活變動。

臨證時劉教授將辨病與辨證相結合靈活應用，以治療PU為例說明，劉教授病下辨證從三個層面出發：一是先辨病以確立總的治則，臨床可用電子胃鏡、鋇餐檢查、Hp感染檢測等先辨病，明確潰瘍的類型、分期，排除惡性潰瘍，了解是否Hp感染，是否出血、梗阻等并發癥以確定總的治則，抓其主病機，防止誤診失治。第二層含義是將現代醫學中PU的分期與中醫辨證結合起來，劉教授認為消化性潰瘍局部病理變化、致病機制與瘡瘍相似，瘡瘍不同時期因局部病理變化，病機虛實有所側重，治以消、托、補三個時期，故劉教授認為治療PU時應善用現代科技使宏觀與微觀相結合，辨病與辨證相結合[7]。第三層病證結合則是把辨病用藥與辨證論治相結合，辨病用藥則是從現代醫學對疾病的認識出發選藥治療，劉教授經長期臨床實踐結合現代醫學知識總結出治療PU的有效中藥，治療時以專藥與辨證論治相結合療效顯著。

2 先辨病以確立總則

任何一種疾病都有貫穿其始終的主病機，明確疾病還有利于抓其主病機確立總的治療原則。PU相當于中醫“胃瘍” “胃脘痛” “嘈雜”等范疇，劉教授認為其主病機為濁毒內蘊。引起消化性潰瘍的主要原因是Hp感染，多數學者認為Hp屬外邪范疇，多引起脾胃濕熱證[8-9]。劉教授認為濕熱日久漸成濁毒之邪，正如尤在涇在《金匱要略心典》中所言：“無邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結也。”患者主因感受外邪或飲食、情志失調等原因使脾胃受損，水失健運，濕久濁聚，濁郁化熱，熱極成毒，濁毒膠結使氣血阻滯，脂膜脈絡失養，黏膜損害所致，故濁毒內蘊是PU形成的主要病機，治療則是以化濁解毒為主。

PU治療總以化濁解毒為主，然其可分為胃潰瘍、十二指腸潰瘍、幽門管潰瘍等不同類型，辨病不同，治則也有所差異。十二指腸潰瘍臨床多見饑餓痛或夜間痛, 進食后緩解，舌尖紅，苔薄白或薄黃等癥，此為脾胃虛弱的特點，故治療時以調補脾胃為主，兼以化濁解毒；胃潰瘍者臨床多見胃脘脹痛，進食后加重，伴噯氣，泛酸，舌質紅，苔黃膩等癥，以濁毒實邪為突出表現，故治療時以化濁解毒為主；復合性潰瘍累及胃與十二指腸，病程相對較長使虛實夾雜，故治療時以化濁解毒、調補脾胃并重；巨大潰瘍，黏膜損傷較大，出血率高，臨床常兼陰虛或氣虛證，故治療時以化濁解毒，益氣養陰為主，必要時可行手術治療；若為應激性潰瘍則黏膜糜爛常伴出血，治療時應積極治療原發病，以化濁解毒，抑酸止血為主；幽門管潰瘍臨床除疼痛外，尚伴噯氣，上腹脹滿，惡心嘔吐等癥，主病機為濁毒內蘊，兼有胃氣上逆，臨床易出現梗阻及出血并發癥，治療時應重視嚴重并發癥，以化濁解毒，和胃降逆為主。

3 分期論治使宏微相參

劉教授認為消化性潰瘍局部病理變化、致病機制與瘡瘍相似，瘡瘍不同時期因局部病理變化，病機虛實有所側重，治以消、托、補三個時期，故劉教授認為治療PU時應善用現代科技使宏觀與微觀相結合，于活動、愈合、瘢痕三個時期下進行辨證論治。

活動期：此期多因氣候轉變，飲食失節等外邪擾動使患者脾胃運化失職，濁毒內蘊，阻礙氣血運行，脂絡失養，黏膜損傷，內鏡下見充血水腫明顯，或蓋有黃白苔，或伴滲血，以實邪為疾病矛盾的主要方面，病下辨證多為濁毒內蘊及肝胃不和證。濁毒內蘊時劉教授以自擬化濁解毒方(連翹、白花蛇舌草、蒲公英、茵陳、當歸、莪術、延胡索、三七)加減治療，方中以連翹、白花蛇舌草、蒲公英、茵陳化濁解毒，當歸、莪術、延胡索、三七活血化瘀，通絡止痛，本方重在化濁解毒治其本，活血止痛治其標，以期標本兼顧。若胃鏡下見潰瘍處有黃苔者提示濁毒較重，可加半枝蓮、半邊蓮治療。若濁毒邪氣上蒸于舌面見苔黃厚膩者可加薄荷、蘆根治療，薄荷的特點為性涼卻有化濕功效，臨床常用于治療苔黃厚膩者。“夫酸者肝之味也，有火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”，可知反酸與肝密切相關，肝胃不和常以胃痛、反酸為臨床特點，劉教授擅用柴胡疏肝散加減治療，取其調和肝胃，行氣止痛功效。若肝氣不舒引起脅肋脹痛者可加白梅花、香櫞、香附。此期臨床可兼氣滯、食積、瘀血等邪氣，若氣滯引起胃痛甚者可加九里香治療；若兼有瘀血者加當歸、莪術等，因潰瘍局部有出血傾向，故藥量宜小；若胃黏膜少量出血時可加地榆、仙鶴草以涼血止血。

愈合期：此期正氣漸復，黏膜始愈，邪氣留戀，內鏡下可見充血水腫消失，潰瘍面變小，出現新生的毛細血管，治療時應邪正兼顧，適量運用化濁解毒藥物，增扶正之品以“托”毒外出，劉教授認為此期多為寒熱錯雜與肝胃不和證。寒熱錯雜時劉教授以經驗方(黃芪、白及、蒲公英、浙貝母、黃連、黃芩、三七)加減治療，黃連、黃芩苦寒化濁解毒；浙貝母解毒散結消癰，且有抑酸功用；蒲公英其氣平緩，既能瀉胃火又不損傷脾胃之氣，臨床常用于治療熱毒瘡癰；黃芪托毒排膿，斂瘡止血，亦能補臟腑之虛，《珍珠囊》載其“排膿止痛，活血生血，內托陰疽，為瘡家圣藥”；白及收斂止血，消腫生肌，與三七同用，可增強收斂止血，消腫生肌之功，諸藥合用平調寒熱，補虛瀉實，加速潰瘍愈合。若鏡下見黏膜蒼白者兼氣虛，應加益氣扶正藥物促進潰瘍愈合，如黨參、白芷、山藥、白術等。

瘢痕期：此期為疾病的后期，濁毒漸去，正氣未復，內鏡下見潰瘍面消失，呈現新生的紅色黏膜，臨床多為脾胃虛弱證，劉教授常以健脾補虛經驗方(黨參、茯苓、白術、甘草、羅勒、隔山消、蒲公英)加減治療，方中前四味藥取四君子之義，健脾恢復臟腑功能，益氣補機體之虛，適用于脾胃病后期；羅勒氣味芳香，善除濕濁，防止補膩礙胃；隔山消健胃消食，理氣止痛；蒲公英解毒消癰清除余邪，諸藥合用恢復臟腑功能，兼清余邪。若鏡下見紅色黏膜轉變為白色瘢痕者則為瘢痕的后期，多為胃陰不足證，可加麥冬、天冬“二冬”益胃生津。疾病后期以臟腑虛弱為疾病矛盾的主要方面，治療時當辨氣血陰陽何虛，若脾虛較甚者可加紅景天、山藥等甘平微溫之品健脾和胃，若兼氣虛者,常以黨參、西洋參“二參”培土益氣；若氣陰兩耗者,復加黃芪、黃精“二黃”補氣填精[10]。若陽虛胃寒者加鹿銜草、炮姜。《得配本草》載：“炮姜守而不走，燥脾胃之寒濕，除臍腹之寒痞，暖心氣，溫肝經，能去惡生新，使陽生陰長，故吐衄下血有陰無陽者宜之。”若陽虛不能溫通而肢涼者加桂枝、鹿銜草。需注意的是臨床中補益之法很多，不可見虛就補，凡經辨證所采用的化濁解毒、理氣活血等使脾胃健運的亦為補益之法，故臨床應辨證補益，靈活用藥。

4 辨病用藥使病證結合

辨病用藥是從對疾病的認識出發選藥治療，劉教授經長期臨床實踐結合現代醫學知識總結出治療PU的有效中藥，治療時將辨病用藥與辨證論治相結合。

辨病治療PU主要是從抑制胃酸分泌、根除Hp、保護胃黏膜方面出發。若Hp感染者選清熱解毒燥濕類藥物，如黃連、黃芩、半枝蓮、蒲公英、苦參等，現代藥理研究表明部分清熱解毒燥濕藥對Hp有明顯的抑殺作用[11]。劉教授認為Hp感染時臨床常見濁毒內蘊及肝胃不和證，治療時應在靈活辨證基礎上以專藥輔助殺菌。抑制胃酸治療時常用介貝類藥物如烏賊骨、煅牡蠣、瓦楞子等。PU局部病理與瘡瘍相似，保護胃黏膜治療時以斂瘡生肌為主，常用藥物有地榆、黃芪、白芨、三七等，地榆不僅可斂瘡生肌且有止血功效，《別錄》載地榆：止膿血，諸痿，惡瘡，消酒，除消渴，補絕傷，產后內塞，可作金瘡膏。若潰瘍有出血傾向用仙鶴草、墨旱蓮治療，仙鶴草、墨旱蓮可止血，補虛，現代藥理研究均有增強免疫作用，劉教授針對潰瘍局部病理特點常用二者治療[12-13]。臨床可見PU合并萎縮伴腸上皮化生或不典型增生者，若腸化者可加白花蛇舌草、石見穿、藤梨根治療；若增生者可選水紅花子、薏苡仁、野葡萄藤治療，劉教授認為消化性潰瘍以濁毒內蘊為病機關鍵，若伴腸化者為胃病病程較長，耗傷陰津，常兼陰虛；若伴增生者為濁毒內蘊日久使濁毒積聚，常兼血瘀，故治療時以專藥逆轉局部病理并結合辨證治療。

5 小結

劉教授治療PU時靈活運用病下辨證使辨病與辨證有機結合，抓其主病機確立總的治則，但也未拘泥于單一病機，在辨病指導下辨證論治，治療時兼顧疾病類型、分期等特點結合臨床經驗靈活用藥。病下辨證PU的含義也不僅于此，凡辨病與辨證結合運用于診斷、治療、判斷預后等各方面，使中西醫優勢互補的思路皆可應用。