郭維琴教授巧用對藥角藥辨治心系疾病

李倩倩 樊曉丹 趙一霖 胡超群 梁晉普

心系疾病是包括胸痹、心悸、心衰病等的一組疾病，與現(xiàn)代心血管疾病關系密切。現(xiàn)代醫(yī)學在心血管疾病中發(fā)揮的作用毋庸置疑，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)冠心病支架術后、擴張型心肌病、慢性心力衰竭等部分患者在現(xiàn)代醫(yī)學基礎治療下，生活質量仍不高，常因體力耐力下降及精神壓力大而影響日常生活工作，而近年來中醫(yī)藥在此發(fā)揮的作用日益凸顯，越來越多的心血管患者尋求中醫(yī)藥的幫助。筆者查閱相關文獻，大多數(shù)現(xiàn)代醫(yī)家對心系疾病的辨治為氣血陰陽辨證結合臟腑辨證，大多強調益氣活血法在胸痹、心悸等心系疾病中應用的重要性，同中存異，不同的醫(yī)家辨治的側重有所不同，如嚴世蕓教授重視調理氣血,治心應兼調中，重視調理脾胃,調必有法[1]。張琪教授更加突出以脾胃為基礎去調節(jié)五臟，確保機體健康[2]。張永康教授認為氣虛血瘀貫穿整個病程，以益氣活血為根本[3]。而郭維琴教授強調病證結合，以益氣活血安神為治療大法，在此基礎上辨證加減，尤其重視調理脾胃而調動人體的正氣以達到扶正祛邪。

郭維琴教授為首都國醫(yī)名師，著名中醫(yī)心血管專家，從事中西醫(yī)心血管臨床工作50余年，在治療心血管疾病方面已形成自己完整而獨特的辨證治療體系，其巧用對藥、角藥治療心系疾病，療效顯著。筆者有幸跟師侍診，收獲頗多，現(xiàn)簡要總結郭教授在“益氣活血安神”及“重視脾胃”的思想指導下，治療胸痹、心悸等心系疾病的常用對藥角藥的經(jīng)驗，以饗同道。

1 益氣活血安神為治療大法

《素問·調經(jīng)論篇》言“人身所有者，氣與血爾”，《丹溪心法·六郁》云:“氣血沖和, 萬病不生, 一有拂郁, 諸病生焉。”《醫(yī)林改錯》中提出了“治病當以氣血為先”，氣血調暢對人體至關重要。《靈樞·平人絕谷》中所言“血脈和利，精神乃居”。反之若氣血失和，則神無所依附，如《素問·湯液醪醴篇》中提到的“形弊血盡”會導致“神不使”[4]。氣血是神的物質基礎，神可統(tǒng)攝氣血，形神一體，二者相輔相成。而心主血脈，心主藏神，故心與氣血神關系尤為密切，心的功能失常則易相繼引起氣血神的失調。“邪之所湊，其氣必虛”，郭維琴教授強調心氣的充沛，是心系所有正常生理活動的基礎，心氣虛為心系疾病發(fā)病之本[5]，氣旺則血行，血瘀為心系疾病的中心病理環(huán)節(jié)，氣血失調進一步會導致“神不使”表現(xiàn)為心悸、失眠、焦慮等等，神不使亦會加重氣血失調，最終致使氣血神失調。故在治療上強調益氣活血安神為治療大法。

1.1 益氣以固本

1.1.1 黨參—黃芪 黨參和黃芪皆為補氣之要藥。黨參性味甘平，專入脾肺，可健脾補肺，益氣生津。黃芪被稱為“補藥之長”，《湯液本草》中記載：“黃芪實衛(wèi)氣，是表藥；益脾胃，是中州藥；治傷寒遲脈不至，補腎元，是里藥”，其通達表里上下三焦，一藥三用，補肺氣以固肌表，健脾胃以生氣血，益腎元以壯元氣。二藥相伍，其功有四：一者，補益脾肺，脾氣旺則氣血生化得源，氣血充沛，心神得養(yǎng)；二者，肺氣足則治節(jié)有權，氣血得生，宗氣得旺，胸中大氣不虛而貫心脈行血氣；三者，脾肺健則水液代謝正常，外達皮膚，下輸膀胱，不致凌心射肺；四者，黨參、黃芪甘溫益氣，氣屬陽，益氣亦可助陽，達“少火生氣”之意。現(xiàn)代藥理研究示：黨參具有強心、抗心肌缺血和抑制血小板聚集作用[6]，黃芪可保護受損心肌細胞，并有強心、抑制心室重構、抑制腎素—血管緊張素系統(tǒng)激活等多種作用[7]。此藥對是郭教授最為推崇的補益心氣的藥對[5],她認為胸痹、心衰病等心系疾病多為慢病，病程較長，黨參和黃芪藥性平和，亦有“慢病緩治”之意，在用量上，黨參多在10 g ～ 30 g，黃芪多在15 g ～ 45 g，根據(jù)患者氣虛輕重而定，在改善患者疲倦乏力等癥狀方面，療效顯著。

1.1.2 太子參—黃精 《藥性切用》言太子參：“退虛火，止煩渴，所謂甘溫能除大熱也”，其藥性平和，為清補之品，益氣養(yǎng)陰兼顧。《本草備藥》記載黃精平補而潤：“甘，平。補中益氣，安五臟，益脾胃，潤心肺，填精髓，助筋骨。”甘平質潤的黃精平補肺脾腎三經(jīng)之氣。二者相須為用，長于平補氣陰，而無助熱之虞。在臨床治療中，若患者兼具烘然發(fā)熱，手足心熱，舌紅無苔或少苔，脈細數(shù)等，陰虛內熱之象明顯，屬氣陰兩虛者，郭教授通常選用太子參、黃精，并作為君藥使用，扶助正氣的同時，又可達益氣活血之效。太子參多糖具有心肌保護、降低血脂、免疫調節(jié)、保護胃腸道等作用[8]。黃精多糖具有抑制肝臟脂質氧化，調節(jié)與脂類代謝相關基因和蛋白表達的作用，進而起到防治高脂血癥的功效，還具有抗動脈粥樣硬化的作用[8-9]。

1.2 “靈活”活血以治標

1.2.1 丹參—紅花/鬼箭羽 郭士魁先生是現(xiàn)代活血化瘀學術思想的奠基人之一，善用活血化瘀法，活血化瘀治法靈活多樣，治療病證廣泛，除了前人常用之治療的癥瘕積聚、疼痛、婦科病等病癥，也常用于治療各種心病、腎病、血液病等等，“分層用藥，祛邪而不傷正”是郭老應用活血化瘀法的一個重要特點[10]。郭維琴教授繼承了其父郭士魁先生運用活血化瘀法的經(jīng)驗，根據(jù)血瘀輕重而選擇不同的藥物，丹參和紅花是其最為常用的活血藥對。李時珍言：“丹參能破宿血，補新血……其功大類當歸、地黃、芎、芍藥。”故有“丹參一味，功同四物”之說。紅花苦寒，活血化瘀兼能涼血。二者配伍相須為用，活血化瘀之力尤佳，且活血而不傷正。現(xiàn)代研究亦發(fā)現(xiàn)丹參和紅花水溶性組分配伍較單獨使用丹參或紅花更能有效發(fā)揮心肌和腦保護作用[11]。以二者為基礎制成的丹紅注射液目前亦廣泛應用于冠心病。郭教授在治療胸痹、心悸等血瘀輕癥時，常選用此兩味藥。若血瘀較重時常加用鬼箭羽組成角藥。《本經(jīng)逢原》言：“鬼箭，專散惡血。”《藥性論》又言其有“破陳血”之功，鬼箭羽的散惡血、破陳血可進一步加強丹參、紅花的活血通絡作用[12]。若血瘀重癥，則常在此三藥基礎上，加用三棱、莪術、桃仁等破血藥，短期應用、中病即止，同時佐制以扶正藥物如黨參、黃芪等。

1.2.2 莪術—昆布—浙貝母 莪術，辛散苦泄溫通，能破血祛瘀兼可行氣，為化瘀血之要藥。昆布，氣味咸寒，可軟堅散結、消痰利水。浙貝母味苦可泄，性寒清熱，清熱化痰散結。三藥相伍共奏破血消癥化痰，軟堅散結之效。蓋脈道之狹窄為痰瘀積久所致，非數(shù)日能消，必以補藥佐之，方能久服無弊，如《醫(yī)學衷中參西錄》所言：“若治瘀血積久過堅硬者，原非數(shù)劑所能愈，必以補藥佐之，方能久服無弊，或用黃芪六錢，三棱、莪術各三錢，或減黃芪三錢，加野臺參三錢，其補破之力皆可相敵，不但氣血不受傷損，瘀血之化亦較速，蓋人之氣血壯旺，愈能駕馭藥力以勝病也。” 故郭教授在臨床治療時，若痰瘀互結膠著于脈壁，阻滯脈道，形成經(jīng)現(xiàn)代檢查所能發(fā)現(xiàn)的頸動脈狹窄、冠狀動脈狹窄，常在益氣活血、行氣活血藥物的基礎上加用莪術、昆布、浙貝母以破血消痰、軟堅散結。

1.2.3 郁金—枳殼—片姜黃 推氣散出自《重訂嚴氏濟生方》，由枳殼、片姜黃、甘草、桂心四味藥組成，原方主治右脅疼痛，脹滿不食。郭教授取此方理氣活血止痛配伍之精華，將片姜黃、枳殼與郁金組成角藥，應用于心悸、胸痹等胸部悶痛明顯者，取其行氣活血止痛之意。郁金為氣中血藥，既可理氣，又可活血；片姜黃可活血化瘀；枳殼理氣寬胸，更增強其化瘀行血，通絡止痛的作用。此三味藥為郭教授運用行氣活血之法的典型角藥。郭教授認為在治療心系疾病時，除重視益氣固本、益氣活血外，亦要重視行氣活血，單純補氣藥容易導致氣機的壅滯，而加用寒溫適當?shù)男袣馑幰酝苿託庑校墒箽庾愣校袣舛粋齕10]。

1.2.4 當歸—赤芍—白芍 當歸和赤白芍皆為和血類藥物，是郭教授常用的養(yǎng)血和血的角藥。當歸和芍藥均為四物湯的主要組成藥物。后世以“血家百病此方通”評價此方，其通過地黃、芍藥的選擇及用量和配伍的變化，適用于各種血分病變。郭教授認為心系疾病為血脈之病，故此方亦適合于心系疾病。郭教授考慮到活血化瘀為祛邪之法，過度則會耗傷正氣，而心系疾病又常須長期服藥以維持病情，故對血瘀之象不明顯者，常選用兼顧養(yǎng)血、和血的藥物，此三味藥配伍，動靜相伍、補調結合，而當血瘀之象明顯時，又常與丹參、紅花、郁金等活血化瘀藥物同用，以期補血不滯血，行血不傷正。

1.2.5 丹參—赤芍—丹皮 丹參、赤芍、丹皮為清熱活血的常用角藥。三藥皆為苦微寒之品，同時兼顧活血、涼血、清熱之效，組成角藥，可協(xié)同增效，清熱涼血活血之力尤佳，且丹參、赤芍兼具養(yǎng)血之功，故三者配伍涼血無滯血之弊，活血無傷血之端。此角藥，郭教授常用于冠心病支架術后。郭教授認為氣虛血瘀、熱毒內結是冠心病支架術后再狹窄的重要病機，為預防再狹窄應盡早使用清熱涼血、解毒散結的藥物[13]，常在此角藥清熱涼血活血基礎上，加用黃芪、金銀花、連翹、山慈菇、莪術等藥，益氣活血、解毒散結。

1.3 安神以助行血脈

1.3.1 靈磁石/龍眼肉/合歡皮—炒遠志—炒酸棗仁 炒酸棗仁、炒遠志、靈磁石是郭教授善用的安神的角藥。炒酸棗仁是養(yǎng)血安神藥，炒遠志是滌痰開竅、寧心安神藥，靈磁石是重鎮(zhèn)安神藥，該藥物組合分別從養(yǎng)血榮脈、祛邪寧心、潛陽安神多角度共同達到安神定悸的效果[5]，神明得安則血脈和利。若心血不足之象明顯，郭教授仿歸脾湯之義，常以龍眼肉替換靈磁石旨在養(yǎng)心血安心神，多用于心律失常，無論有無失眠，取其安神定悸、助行血脈之效，亦辨證用于胸痹等心神不安者。若肝郁明顯，郭教授多以合歡皮替換靈磁石，恐質重之品折肝木條達之性。《雷公炮制藥性解》中記載合歡皮“味甘，性平，無毒，入心經(jīng)。主安五臟，利心志……令人歡樂無怒”，其善于舒肝解郁、悅心安神，可使五臟安和，心志歡悅，此三藥配伍側重于解郁安神。

1.3.2 當歸—芍藥—首烏藤 在心系疾病中眠差較為常見，不同的情形證治機理亦不同，郭教授認為睡眠早醒，關鍵在于陰血虧虛，蓋因陰血不足，陰不涵陽所致，故用藥應以養(yǎng)血安神為主，常選用當歸、芍藥、首烏藤。當歸補血活血，芍藥通常赤白芍同用，“白補赤瀉”，養(yǎng)血活血兼涼血清心。《飲片新參》言首烏藤：“苦澀微甘。養(yǎng)肝腎，止虛汗，安神催眠。”首烏藤可補養(yǎng)陰血、養(yǎng)心安神，三藥相須為用，標本兼顧，養(yǎng)血之力尤顯，陰血充沛，涵陽于內，陰陽平和，心神得安，血脈和暢。一項關于養(yǎng)心安神藥對改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛心肌缺血的療效的臨床試驗結果表明：養(yǎng)心安神藥可有效緩解冠心病穩(wěn)定型心絞痛心肌缺血的患者心絞痛發(fā)作的癥狀，緩解情緒，提高生活質量，有助于患者康復[14]。

1.3.3 生龍骨—生牡蠣 生龍骨和生牡蠣為典型的重鎮(zhèn)安神藥對，為近現(xiàn)代醫(yī)家所常用。施今墨先生將此藥對用于失眠兼有血壓高、工作壓力大等患者, 有降血壓、治頭暈之效[15]。張錫純言:“人身陽之精為魂, 陰之精為魄。龍骨能安魂, 牡蠣能強魄。魂魄安強, 精神自足, 虛弱自愈也。是龍骨、牡蠣, 固為補魂魄精神妙藥也。龍骨入肝以安魂, 牡蠣入肺以定魄。魂魄者心神之左輔右弼也。”二者安定魂魄而安心神。郭教授認為心系疾病凡肝陽、肝火上擾心神者皆可使用，尤其對心律失常患者可安神定悸，與桂枝甘草龍骨牡蠣湯之意相同。用于老年高血壓病時，遵循“介以潛之，酸以收之，厚味以填之”的原則，常配伍補益肝腎藥物如山萸肉、枸杞子，改善頭暈、失眠等癥狀療效明顯。當肝火偏旺時可配伍夏枯草、梔子等清肝瀉火藥物。

2 重視調理脾胃

“百病皆由脾胃衰而生”，脾居中央灌四傍，為氣血生化之源、氣機升降之樞，脾胃運化失職，則水濕飲痰內生，水濕飲痰是心系疾病的重要病理因素；心脾五行上為母子關系，若功能失常，或子盜母氣、或母病及子而致使心脾同病；“土生萬物”，脾胃為后天之本，一身之氣血充盛的關鍵，調理脾胃即調理氣血、調理五臟。《景岳全書·脾胃》云：“善治脾者，能調五臟，即所以治脾胃也；能治脾胃而使食進胃強，即所以安五臟也。”故郭教授辨治心系疾病在益氣活血安神為大法的基礎上，尤其重視調理脾胃而調動人體正氣以達到扶正祛邪。現(xiàn)代研究也表明，調理脾胃的相關藥物能通過促進胃腸消化吸收功能，改善能量物質代謝，通過調節(jié)脂質代謝以減輕血管壓力,通過改善脂質過氧化損傷以減輕內膜損傷、脂質沉積,從而阻止動脈粥樣硬化的產(chǎn)生[16]。

郭教授認為調理脾胃除補脾元以扶助正氣、養(yǎng)心氣外，祛濕濁以醒脾氣、通腑氣以降胃氣也很重要。在臨床中從患者的舌象、大便情況可發(fā)現(xiàn)內濕尤其多見，這與脾的生理特性相關，故有“治濕不理脾，非其治也；治脾不理濕，非其治也”之說。六腑以通為用，以降為順，《靈樞.平人絕谷》：“胃滿則腸虛，腸虛則胃滿，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居。”故胃氣降則和，不降則滯而表現(xiàn)為腹脹滿、噯氣、便秘等。而便秘是心血管疾病的常見伴隨癥狀，當發(fā)生排便困難時，心血管病患者因腹內壓急劇增加，極易給患者的冠狀動脈血流量、心率帶來反射性影響，進而使其病情進一步惡化，更有甚者導致患者死亡。因此，預防及治療便秘對于心血管疾病患者具有重要意義[17]，對于此類患者通降腑氣尤為重要(補脾元常以黨參、黃芪相伍，前已論述，不再詳述)。

2.1 祛濕濁以醒脾氣

2.1.1 藿香—佩蘭—砂仁 藿香、佩蘭伍用，出自《時病論》芳香化濁法。施今墨先生認為其芳香化濁作用強，凡濕濁困脾，脘腹脹滿，惡心嘔吐等癥皆可選用[18]。郭教授常將兩味藥與砂仁組成角藥，用于舌苔厚膩，脘腹痞悶，口中黏膩等濕濁中阻之象明顯者。《本草正義》：“藿香，清芳微溫，善理中州濕濁痰涎，為醒脾快胃,振動清陽之妙品。”其可芳香化濕，醒脾快胃。《素問·奇病論篇》：“治之以蘭，除陳氣也。”佩蘭氣味芳香可化濕辟濁醒脾，用治口甘、口中黏膩。砂仁可化濕開胃，溫脾止瀉，理氣安胎，《玉楸藥解》：“和中之品，莫妙如砂仁，沖和條達，不傷正氣，調理脾胃之上品也。”三藥均為氣味芳香之品，焦香入脾，可化濕濁、醒脾氣。一般用量為藿香、佩蘭各10 g、砂仁后下6 g。現(xiàn)代研究亦發(fā)現(xiàn)芳香化濕藥的揮發(fā)油，均具有胃腸道作用[19]。

2.1.2 郁金—石菖蒲—砂仁 郁金和石菖蒲是常用的化痰開竅的藥對，是菖蒲郁金湯的主要藥物，多用于神識昏蒙的病證，現(xiàn)代亦多用于腦血管疾病、抑郁癥、癡呆等病，主要側重于其化痰開竅醒神之用。郭教授認為郁金和石菖蒲具有芳香通竅，化痰解郁的作用，亦可開心竅，可與活血化瘀藥、化濕藥配伍，用于痰瘀互阻之冠心病、心衰病等。她常將此兩藥和砂仁組成角藥應用，三藥相伍，郁金解郁開竅，石菖蒲化痰開竅，砂仁芳香化濕，使得濕濁散、脾氣醒而清陽升、濁陰降，則神清氣明。對兼有濁陰上擾清竅而癥見頭昏沉、困倦者，療效顯著。

2.1.3 炒白術—蒼術—茯苓 炒白術、蒼術、茯苓是郭教授常用的健脾祛濕的角藥，多用于舌胖大齒痕明顯，大便溏薄等脾虛濕盛者。《本草正義》記載：“白術氣味芳香，苦甘而溫，稟坤土中和之性，故專主脾胃，以補土勝濕見長。”炒白術味甘能補，長于補氣健脾，祛濕利水。《本草備藥》言蒼術：“甘，溫，辛烈。燥胃強脾，發(fā)汗除濕，能升發(fā)胃中陽氣。”其可燥濕健脾，升發(fā)清陽。《玉楸藥解》：“白術守而不走，蒼術走而不守，故白術善補，蒼術善行……白術偏入戊土，則納粟之功多，蒼術偏入己土，則消谷之力旺，己土健則清升而濁降，戊土健則濁降而清亦升……若是脾胃雙醫(yī)，則宜蒼術、白術并用。”二者相伍清升濁降，配合茯苓甘淡滲利，使?jié)裥皬男”愣狻Ｈ幫茫a脾、燥濕、滲濕，標本兼顧。郭教授在脾虛濕盛者寒熱征象不明顯時，多選用此角藥，若舌苔白膩，胃脘部怕冷等寒象明顯多加干姜、畢澄茄等溫中散寒，健運脾陽。若舌苔黃膩，大便黏膩不爽等熱象明顯多加薏苡仁、黃柏等清熱燥濕。

2.2 通腑氣以和胃氣：生白術—全瓜蔞/黨參/熟大黃/火麻仁

生白術和全瓜蔞是郭教授治療心系疾病時最常用的通降腑氣的藥對，多應用于大便干燥，排便困難者，取其潤腸通便之效。白術為甘苦溫之品，通過補氣健脾可增強胃腸道推動力。全瓜蔞甘寒質潤，可開宣肺氣，長于潤燥滑腸通便，又可化痰寬胸散結。郭教授認為二者相伍，一溫一寒，一推動一潤降，既相反相成又相輔相成，潤腸通便而無損傷脾胃之弊。臨床應用時白術常生用至30 g，全瓜蔞為15 g～30 g，全瓜蔞的用量因人而異。現(xiàn)代藥理研究表明：白術具有雙向調節(jié)胃腸道作用，可調整腸道微生物[20]，可能與其通便作用相關。若排便乏力，自汗出等氣虛明顯者，多加黨參補氣通便。若內熱明顯，多加熟大黃瀉熱通便。若津液不足明顯，大便干燥尤著，多加火麻仁以增強潤腸之力。

3 小結

胸痹、心悸、心衰病等心系疾病是目前較為常見的疾病，現(xiàn)代醫(yī)家對心系疾病的治療見解各有側重不同。郭維琴教授繼承了其先父郭士魁先生的經(jīng)驗，同時結合古籍文獻及自身臨證經(jīng)驗，形成了自己辨治心系疾病的學術特點，并在此指導下將不同的藥物配伍使用，形成了諸多的對藥、角藥，臨床療效顯著。對藥、角藥往往可以取長補短、相互制約、協(xié)同增效，同時更便于后輩學習繼承經(jīng)驗及臨床使用，但需注意在辨證論治的基礎上隨證用之，以達到藥證相應、藥簡功專之效。