“運脾六法”治療餐后不適綜合征淺析

張一滕 祝宇濤 趙智強

餐后不適綜合征是功能性消化不良中的一個亞型，以早飽、餐后飽脹感、食欲不振、噯氣為主要臨床特征，且無可以解釋其癥狀的器質性、代謝性或系統性疾病，具有反復發作、難以根治的特點。一項對中國17省市共35834名消化不良患者問卷調查結果顯示，餐后飽脹不適者占57.12%、早飽感占40.21%[1]。根據患者主要臨床表現，可將其歸為“痞滿”范疇。《雜病源流犀燭》曰：“痞滿，脾病也。”是因脾胃居于中焦，為氣機升降樞紐，具有動而不息之性，若脾失健運，不能行氣于脾胃，則氣結而不散，發為痞滿，故曰痞病必責之于脾。所以論治時應以治脾為關鍵，然“脾健不在補貴在運”[2]，故治脾應以運為健，以運為補。

本病發生常與外邪侵襲，飲食不節，情志不遂，勞倦過度，稟賦不足有關，而致寒、熱、痰、濕、食、郁、瘀內蘊[3]，使脾胃氣機壅滯，痞塞不通為病。本文依據上述不同病機證素，分以下六種治法進行分析。

1 調肝運脾舒憂恚

肝屬木，喜條達，惡抑郁，主疏泄，善疏土而助健運，肝的疏泄功能正常，則脾陽得升，胃氣得降。若情緒不暢，肝氣郁結，失于疏泄，或木賊土虛，均易致肝氣乘其所勝，犯胃剋脾，氣機郁滯而成痞滿，即“氣有余，則制己所勝……其不及，則己所不勝，侮而乘之”[4]。現代臨床研究也已證實PDS患者癥狀與焦慮抑郁狀態聯系密切[5]，其機制或與“腦—腸軸”相關[6]。

此類患者多以肝郁氣滯為主，證見胃脘痞塞脹滿，脅肋竄痛，情志不遂誘發或加重，喜太息，伴見噫氣、急躁易怒、目干目脹等，舌紅苔白，脈弦或弦細。治療首當疏肝運脾，方選逍遙散、柴胡疏肝散等，藥用柴胡、香附、郁金、佛手、香櫞、青皮、八月札等疏肝理氣。國醫大師李振華[7]在辨治慢性脾胃病時，也強調“治脾必須治肝”，常用柴胡、香附、木香、陳皮、枳殼等疏肝理脾，肝脾同調。

然運用疏肝法時，亦需兼顧柔肝、清肝、緩肝之法。因肝為剛臟，肝體為陰，喜柔潤，惡剛燥，若肝氣郁結，疏泄不及，肝血運行不暢，肝體失養，或肝郁日久化火，或妄用理氣溫燥之品，均可傷及肝陰，表現為目干目澀，視物不清等。故組方配伍時當兼顧柔肝養陰，實肝體而制肝用，如《岳美中論醫集》所言“肝性至剛，宜柔不宜伐”，藥選生地、麥冬、當歸、酸棗仁、枸杞等；肝臟又為厥陰風木之臟，其性急，急則有化火生風之變，故肝郁常見化火之象，可見目珠脹痛，反酸燒心等，此時應予苦寒之品清泄肝火，如夏枯草、決明子、丹皮、梔子、左金丸等；內經有云“肝苦急，急食甘以緩”，苦者，困也，急者，拘急也，肝氣拘急不得舒展則橫克脾胃，可見腹脹痞悶，腸鳴，大便溏泄或干結，反酸噯氣等肝氣甚兼中氣虛的表現。對于“肝苦急”的病癥，當予甘味緩之，如全元起所說：“肝苦急，是其氣有余，木性柔軟，有余則急，故以甘緩之，且調中，以實脾也。”常用藥有烏梅、甘草、防風、芍藥、生麥芽等，即“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之意，通過實土達到抑木效果。

2 理氣運脾暢氣機

脾主運化，胃主受納，若脾胃納運如常，升降有序，必須依賴中焦氣機條達，若受寒凝滯，或食積中阻，痰濕粘滯，則氣機運行不利、脾氣郁遏而成痞滿，正如江育仁[8]所言：“脾喜舒而惡郁，氣滯不行則水谷不運，清濁不行。”

本證主要表現為，脘脹納呆、腹脹如鼓、得噯氣或矢氣則舒，舌紅或淡紅，脈弦。法當理氣助運，開郁行脾，臨床多用辛溫芳香之品，其味辛能行，芳香能走竄，性溫能通，故有疏理氣機的作用，常用木香、沉香、陳皮、枳殼、枳實、甘松、大腹皮等，常用方如木香檳榔丸，枳術丸、五磨飲子。曾靜[9]研究發現餐后不適綜合征患者胃排空率明顯低于正常人，而陳皮、木香、大腹皮等理氣藥具有明顯促進胃排空作用，可有效改善氣滯癥狀[10]。

實際中，氣滯證極少單獨出現，其病因各異，兼夾之邪亦不相同，故臨床應用理氣藥時宜針對病因配伍，如因飲食積滯者需配伍消導藥，代表方如保和丸；因于脾胃氣虛者，配伍補中益氣藥，如枳術丸、健脾丸；因濕阻滯者，化濕藥配伍理氣，如三仁湯、藿樸夏苓湯等。

3 消食運脾助健運

食積證以胸脘滿悶，痞塞不舒，噯腐吞酸為主，亦可有不思飲食，或惡心，或嘔吐胃中積滯宿食，或大便腐臭、夾不消化食物，舌質淡紅、舌苔厚膩，脈滑。治當消食運脾為主，藥選焦山楂、炒麥芽、炒神曲，萊菔子，炙雞內金等消食藥，配伍陳皮、砂仁、木香、枳實、厚樸等理氣運脾藥，使氣行積消，脾胃復運。遲鵬[11]的一項研究數據表明，神曲與砂仁，山楂與萊菔子，山楂與枳實對促進腸道推進有顯著協同作用。

此外，清代名醫江筆花[12]曾言：“脾土果旺，則何物不化，至于成積，脾力之弱可知已。”筆者亦認同此觀點，認為脾虛為飲食積滯的發生基礎，食積之證必兼脾虛，故組方配伍時應參入補而不滯之品，如茯苓、陳皮、白術等，以匡正虛，使積滯盡除。

4 化濕運脾復升降

《素問經注節解》言“脾本濕土而性則喜燥，蓋濕極則氣滯不能運化矣”[13]，可見脾失運化常與濕邪困阻有關。如飲食、藥物、外來濕邪等克于脾胃，困遏脾氣，易致濕濁內生，即“濕困脾”；或素體脾胃虛弱，津液代謝異常，痰飲水濕內生，即“脾生濕”。濕困脾、脾生濕均可導致脾臟失其燥性環境，使脾氣不升，中焦不運，氣機阻滯，升降失司而成痞滿。此點與國醫大師徐景藩[14]對餐后不適綜合征的病機認識，“濕濁困遏中焦，升降失調”基本一致。

本證多有胸悶脘痞，納呆，泛惡欲吐，口淡不渴，四肢倦怠，大便溏薄，舌質淡紅、苔濁厚膩、脈滑或弦滑。治療以化濕運脾為大法，以復脾之燥性，使“脾燥則升”[15]，方選二陳平胃散，燥濕化痰，運脾除滿；若濕盛滿甚者加枳實、蘇梗、桔梗等降氣藥；兼寒加法夏、干姜；郁久化熱加黃芩、黃連或改用黃連溫膽湯；納差、口黏或口中異味加藿香、佩蘭、砂仁、石菖蒲等芳香藥；便溏加薏苡仁、茯苓等淡滲利水藥，是利小便實大便之意。

5 益氣運脾和陰陽

《內科摘要》曰：“胸膈痞滿，脾土敗也”，指出痞證與脾虛密切相關，因脾主運化，主升清，脾氣充足，中焦方能運化如樞，連通上下，氣機升降有序，若脾元受傷，則脾氣不升，胃氣不行，升降失職，氣機紊亂，濁氣上逆而致脹滿，故認為脾虛是本病的發病基礎。崔珊珊[15]對本病證型分布規律進行調查發現，餐后不適綜合征患者中脾胃虛弱型占比最高，是最常見證型。

此證臨床常表現為，脘腹滿悶，時輕時重，納呆便溏，體乏神疲，語聲低微、舌質淡、苔薄白，脈細弱，治以益氣運脾，方用異功散、四君子湯加減。劉宗厚[16]曰“痞之為病，由陰伏陽蓄，氣上不運而成”，故在辨治本病時，除扶中運脾外，也須明辨陰陽偏重。脾陽不振者，則怯寒怕冷，四肢欠溫，脘腹冷痛，大便溏泄，小便清長，以理中丸為加減，具體用藥如干姜、吳茱萸、炮姜、益智仁、骨碎補等，寒盛加大熱之附子溫脾助陽；胃陰不足者，表現為脘腹痞悶，嘈雜，饑而不食，便干，尿少，舌紅、苔干或剝，脈細或細弱，治以滋胃助運，予南北沙參、石斛、玉竹、麥冬、五味子等清補滋陰之品。

6 活血運脾治頑疾

脾虛失運，氣化失常，津液輸布不暢，水濕停聚，阻滯氣機，聚津成痰；脾虛生化乏源，氣無所生，無力推動血行，久而成瘀。故脾虛津血輸布不暢，痰瘀內生甚則交加不解，痰瘀互結，滯于脾胃，而脾為中臟，內藏精氣，滿而不能實，若痰瘀阻滯，則臟器不用，升降失暢，發為痞滿，使患者病情反復遷延不愈。如《醫林改錯》言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”虞天民《醫學正傳》記載：“痰血相雜，妨礙升降。”《類證治裁·痞滿論治》也有“痰挾瘀血，成巢囊，作痞，脈沉澀，日久不愈，宜從血郁治。”國醫大師趙榮萊[17]亦認為，痞病氣滯日久可由氣及血，脈絡瘀滯，形成瘀血；氣滯不運，水反為濕，濕聚而為病，又可形成復雜病變，致病情遷延難愈。

故本證多見于病久不愈者，臨床常表現為舌紫，脈澀，用氣藥而少效。此時當從痰瘀論治，選用化痰兼行瘀之品，如八月札、炙僵蠶等；若病久血瘀甚者，應選軟堅化痰活血力峻之三棱、莪術、山慈菇、土鱉蟲等藥物[17]；如伴有情緒不暢，脘腹及兩脅脹滿，肝郁氣滯者，可用血中之氣藥如郁金、川芎、香附行氣活血；若兩脅灼熱、口干口苦，苔黃，脈數，屬血瘀兼肝經郁熱者，加丹皮、赤芍泄清肝經瘀熱；若患者面色無華，舌淡紫，脈細澀，屬血虛夾瘀者，應予當歸、熟地、白芍等養血活血；疼痛者可用丹參、九香蟲活血止痛。

7 驗案舉隅

患者，女，37歲，2019年11月5日因“胃脘部脹滿不適”初診。刻下見脘脹時作，餐后明顯，少有泛酸，急躁易怒，月經先期，面部皮膚色素沉著，納可便調，舌質偏暗，脈弦滑。曾在2019年10月29日因“胃脘部不適”在外院進行纖維胃鏡檢查，未發現器質性病變。 中醫診斷：痞滿；西醫診斷：餐后不適綜合征。辨證：脾虛不運，肝胃郁熱，胃氣壅塞。治法：健脾助運，疏肝泄熱，消痞散結。處方：夏枯草15 g、川連4 g、吳茱萸2 g、炙烏賊骨先煎15 g、香附10 g、川芎10 g、陳皮12 g、炒白術12 g、炙雞內金10 g、雞血藤15 g、凌霄花10 g、紫草10 g、白殘花8 g、制僵蠶10 g，14劑，水煎服，早晚飯后半小時服用。

2019年11月19日二診：胃脘脹感已止，泛酸緩解，月事未至，苔脈同前。原方加炒當歸12 g，14劑，水煎服，早晚飯后半小時服用。

按 患者食后脘脹，當屬脾虛不運，氣機阻滯；肝木橫逆犯胃，郁而化熱，則急躁易怒，泛酸；肝經郁熱，脾虛不攝，皆可導致月經先期而行，氣血運行不利則皮膚色素沉著，病久不愈，常為痰瘀互結，可見舌質暗，脈弦滑。本案患者病史較長，虛實夾雜，治療應采用復法[18]，多向考慮，方用左金丸合炙烏賊骨泄肝和胃，制酸降逆；夏枯草、香附、川芎清肝、疏肝；白殘花、陳皮、炒白術、炙雞內金和中運脾；雞血藤、凌霄花、紫草活血養血調經兼消面部色素沉著；僵蠶化痰散瘀，增強療效。二診患者癥狀已明顯好轉，考慮經期及面部色素情況，加當歸養血活血，增強療效。