從玄府角度解讀升陽散火湯治療功能性消化不良的機制研究*

河北中醫學院

賈云芳 張拴成 張靈敏△ 張 怡 侯仙明(石家莊 050200)

提要 功能性消化不良(FD)是臨床常見功能性胃腸疾病，屬于中醫“痞滿”“胃痛”“嘈雜”“郁證”“胃脹”“納呆”“嘔吐”“呃逆”等范疇。本文以氣為切入點，將玄府、FD、升陽散火湯進行關聯，從玄府角度對升陽散火湯治療FD的機理進行了探討，并分享了治療驗案；不但提供了FD新的治療思路與方藥，又創新了不同學派之間理論與臨床結合的新思路。

功能性消化不良(FD)是一種臨床常見的功能性胃腸道疾病，在我國發病率較高，約占消化內科門診疾病的1/3[1]。FD的判斷標準(根據羅馬Ⅳ標準)是：上腹部疼痛、上腹部燒灼感、餐后飽脹、早飽4大癥狀至少1項，起源于胃十二指腸區域，除外可以解釋相關癥狀的器質性、系統性或代謝性疾病，病程超過6個月，并且近3個月有癥狀發作。FD的主要特征為餐后飽脹和早飽，可單獨出現餐后不適綜合征(PDS) 和上腹部疼痛綜合征(EPS)(以上腹部疼痛和燒灼感為特征) ，或PDS、EPS兩者癥狀重疊。目前現代醫學不但對FD的發病機制研究較為龐雜，涉及包括胃動力異常、內臟高敏感、精神心理因素、腦-腸軸功能紊亂、十二指腸黏膜低度炎癥與免疫、腸道微生態與幽門螺旋桿菌異常等在內的許多方面[2]，而且對本病的治療手段有限，主要以緩解癥狀為主。

FD屬于中醫的“痞滿”“胃痛”“嘈雜”“郁證”等范疇[3]。相對而言，中醫中藥對本病的治療具有一定的優勢特色，如療效確切、副作用少等。但中醫治療以病因病機為基礎，強調辨證論治，由于醫者在實際治療中對病因病機的認知角度不同，方藥的選取即存在差異，故臨床效果不一且差異巨大[4-5]，因此目前中醫中藥對本病的治療仍未取得最佳治療方案。此種情況下，對本病病機和方藥的探討仍具有實際意義。

通過多年的積淀，在深入研究燕趙醫學理論特別是河間學派玄府理論與易水學派升陽思想的基礎上，結合臨床經驗，筆者認為FD的病機可從玄府理論進行解讀，將其確定為中焦玄府氣化失司，并選用與其病機有對應關系的升陽散火湯進行治療，以復其氣化之常。這一認識經多年臨床應用，取得了良好效果，故不揣淺陋書之于眾，并進一步對玄府理論與升陽散火湯關系的構建及運用思路進行解析，以期拋磚引玉，求證于同道。

1 構建玄府理論與升陽散火湯關系的可行性分析

玄府理論屬于河間學派的理論體系，升陽散火湯屬于易水學派的代表方劑，為什么能把2個不同學派的理論與方劑結合起來，用以解決臨床疾病？回答此問題可以從中醫理論的歷史發展規律、河間與易水兩派的學術關系、玄府理論和升陽散火湯內在關聯性3個方面進行解讀。

1.1 中醫理論發展規律的分合轉換靈活變通 中醫在發展的歷史長河中雖然形成了諸多流派，但其源本出自一家，都是根于《黃帝內經》而各有發揮。天下大勢，分久必合，合久必分。中醫理論的發展規律實際亦不離分合轉換之勢。《黃帝內經》集道、醫等諸家研究成果于一體，成為現存最早的中醫理論典籍，此為合。《黃帝內經》雖“理法方藥”均已全面涉及，但并不系統完備，故后世醫家在學習運用中不斷感悟，對其有得者進行發揮而成一家之言，形成不同流派，此為分。在各學術流派承傳過程中，雖然在某些理論上表述不一，但因諸派同宗，其理論內涵實際上具有共性，故可進行理論融合，此又為合。中醫理論實際上就是在分合之間的不斷變換中逐漸成熟與完善。因此，將河間與易水學派的理論、方藥進行溝通融合符合中醫自身的發展規律。

1.2 河間與易水兩派的學術同源且有交融 劉完素，字守真，河北省河間縣人，故又被稱為“劉河間”，為河間學派的創始人。北宋·大觀四年(1110年)出生，金·承安五年(1200年)與世長辭，享年90歲。劉完素是金元四大家中年齡最長者，較李東垣( 1180-1251年)年長70歲[6]。東垣之師張元素(1131年出生)，為易水學派的創始人。與劉完素屬于同時期的醫家, 但其小劉完素21歲，成名在劉完素之后。劉、張二人雖分別創立了不同學派，但如前所述，二人所創學派的理論體系均是在深研《內經》理論之后提出的不同學術認識，所以兩派的學術思想有著學術同源性，為兩派的學術交融提供了理論基礎。另外，二人年齡相仿，有明確的交往記錄，為二人進行過學術交流提供了佐證。再者，對比二人的學術著作可以肯定，張元素吸納了劉完素的“六氣病機說”等許多學術認識，如張元素的《(內經)主治備要》共4部分，其中第1和第2部分《五氣主病》《六氣為病》，完全抄錄了《素問玄機原病式》原文 ；第3與第4部分《五運病解》《六氣病解》，省略了《素問玄機原病式》中“《經》曰”及論證性文字，直接對多種病癥的機理加以解釋，偶有文字改動、語序調整或語義引申[7]。以上幾個方面說明河間與易水學派在理論創始之初即有著共同的學術基因，是可以相互交融的的開放學術理論體系。這樣的學術理論體系不但為本門學人的學術思想發揮提供了理論支撐，也深刻影響了其他諸多學派各自特色理論的構建。

在此情況下，做為張元素高徒的李東垣，其學術思想不可避免的會受到劉完素的間接影響。另外，劉完素許多論述也直接影響了李東垣學術思想體系的形成，如《素問玄機原病式·六氣為病·熱類》中指出：“胃屬土，土為萬物之母，故胃為一身之本”“五臟六腑，四肢百骸，受氣皆在于脾胃”；《素問病機氣宜保命集·原脈》中說，脾“其用為化，兼四氣聚散復形群品，以主溉灌肝心肺腎，不主于時，寄旺于四季”。李東垣在劉完素前述諸多論述的基礎上進一步提出：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣。”“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”“脾主五臟之氣，腎主五臟之精，皆上奉于天，二者俱主生化，以奉升浮，是知春生夏長，皆從胃中出也。”(《脾胃論》)通過這些表述，李東垣明確了脾胃為元氣之本，為諸病所生之由，及脾胃在升降中的重要作用，完善了脾胃論的學術思想體系。因此，李東垣學術思想體系的形成與劉完素有著千絲萬縷的聯系。這也充分說明學派差異不會影響學術思想的交融。

1.3 玄府理論與升陽思想表述雖異內涵則一 “玄府”一詞首見于《黃帝內經》，為汗孔之意，后經劉完素的發揮，將其意擴展為“氣出入升降之道路門戶”，認為周身盡皆有之，并將之發展為玄府理論。這一認識實際脫胎于《黃帝內經》的氣化思想。

細究人之所病主要為外感、內傷兩類，外感主要是六氣化六淫，內傷主要是情志異常。劉完素火熱立論的核心就是六氣皆可化火與五志過極皆為熱甚，強調了六氣異常與五志過極均可引起玄府郁閉，氣郁而化生火熱。由此推之，以六氣與五志異常為代表的外感與內傷類疾病多因玄府郁閉，氣化失常，從而出現“目無所見，耳無所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋痿骨痹，齒腐，毛發墮落，皮膚不仁，腸不能滲泄”等諸般疾患。因此玄府理論不但是闡釋火熱病機的基礎，也是劉完素整個醫學成就的核心，更是解釋臨床上外感內傷類常見疾患的理論基礎。

升陽散火湯見于李東垣的《內外傷辨惑論》和《脾胃論》，亦見于《蘭室秘藏》，只是在此書中更名為柴胡升麻湯。此方的藥物組成是：生甘草、防風、炙甘草、升麻、葛根、獨活、白芍、羌活、人參、柴胡。從藥物配伍可以看出辛味風藥為應用主體，以風藥散火為其治療火熱病的核心思想。東垣傳張元素之學，張元素根據《黃帝內經》理論認識將藥物分為5類，其中，風藥屬于味之薄者，味薄則通，故用風藥通過宣通以散除郁火[8]。具體言之，即利用風藥的辛通疏散之性，通過疏利氣機，達到治火的目的。玄府理論強調一旦玄府郁閉，氣機失調，便可郁而化火，而升陽散火湯則可通過風藥疏利氣機，消散郁火，因此兩者在病機內涵上具有對應承接關系，“氣機失調與疏利氣機”形成了完整的辨證施治體系。

綜上，玄府理論與升陽散火湯雖分屬于河間與易水學派，但其源同，均根于《黃帝內經》的氣化思想，而且兩派在學術思想認識上確實存在理論上的繼承與交流，也為兩學派的學術融合奠定了基礎，故對其相關理論與方藥進行整合，既符合中醫理論發展的歷史規律，又有著相互融合的理論基礎。通過整合，可以達到簡化理論，統一認識，更加有效指導臨床實踐的目的。

2 玄府理論是關聯升陽散火湯與功能性消化不良的紐帶

升陽散火湯以易水學派“藥類法象”之理，利用風藥升散透達之性達到發越陽氣、疏利氣機的目的，所以“升陽散火湯”雖被認為是“火郁發之”理論指導下的代表性方劑，但其根本的治療作用不是散火，而是在于調氣。正如劉完素所言：“郁而不散為壅，必宣以散之。”

FD對應中醫許多病癥，除前所述外，還有“胃脹”“納呆”“嘔吐”“呃逆”等，從這些病名所對應的癥狀表現分析，FD明顯屬于氣機升降失調所致。

升陽散火湯的核心作用是發越陽氣、疏利氣機，正能消除FD氣機不利，升降失常的病理機制。二者雖然發病機制與治療機制完全貼合，但未能說明氣機失常的具體位置，即氣機升降的通道是什么？玄府理論則明確指出玄府是氣升降出入的通道，因此玄府理論便成為闡釋發病機制與治療機制的核心與關鍵，也就成了關聯升陽散火湯與FD的紐帶。

劉完素認為玄府分布周身，無處不在，為氣升降出入的通道。又提出氣是“形之主，神之母，三才之本，萬物之元，道之變也”。在《素問·六微旨大論》“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”的基礎上，明確指出：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識，能為用者，皆由升降出入之通利也。有所閉塞者，不能為用也。”因此，劉完素認為“氣機不利，玄府閉塞”是眾多疾病的發生核心與關鍵。

FD的發生，從玄府角度考慮，根本原因在于玄府在中焦部位的氣機不利，即中焦玄府出現了氣機升降失司。故需要調其升降，復其平衡。升陽散火湯可以說是為調中焦玄府專設之方。中焦玄府之內主要臟器包括肝膽與脾胃，肝膽與脾主升，胃主降。升陽散火湯中的防風、羌活、獨活、柴胡等藥屬張元素所創藥物分類法中的“風升生”之類。此類藥物既能生發陽氣，又能升散陽氣，故而這些藥物的使用既有利于脾升之性，又能促進肝膽升生之性，升降相因，輕清升散又能促進胃降，恢復中焦的升降之能。另外，白芍酸斂既可生津以防“風藥”之耗散太過，又可防肝升太過而生亢陽；人參、甘草味甘性補，既能益中焦玄府之氣，使升降之氣泉源不竭，又可防“風藥”升散太過而耗氣，致中焦玄府之氣不足。

另外，臨床上對于本病的治療，常有辛開苦降之說。辛開苦降實際上就是針對中焦玄府氣機升降失司進行的調整，表述雖異，內涵實同。因此，以玄府理論指導升陽散火湯治療FD，既能展現氣化思想指導臨床實踐的簡潔實用性，又可融合諸家之說，統一臨床辨證思路。

3 驗案舉隅

張某，女，40歲，2020年4月4日初診。主訴：反復上腹部脹滿不適年余。刻下癥見：上腹部脹悶不舒，伴有右脅輕微脹悶不適(主要是食后加重，食欲不佳，偶有噯氣，大便雖能日一但排便不暢)，無其他明顯不適，舌淡紅、苔白、邊有齒痕，脈弦。胃鏡等輔助檢查顯示無明顯器質性病變。西醫診斷：功能性消化不良。中醫診斷：痞滿(中焦玄府氣滯)。治則：開玄通滯，復其升降。治以升陽散火湯。方藥組成：生甘草、防風、炙甘草、升麻各6 g，葛根15 g，獨活6 g，白芍10 g，羌活、黨參、各6 g。7劑，水煎10 min即可，不必煎2次，每日1劑，分早晚各1次飯后30 min服用。囑患者規律飲食，適可而止，不可食之過飽， 同時保持心情舒暢。二診：患者述服藥3劑后腹脹即基本消失，但近2日癥狀似又恢復。細詢后方知，服藥后癥狀不但消失，而且食欲大增，因此自覺病已全愈，故將醫囑忘之，飲食不節，則癥狀又復。故原方不變，繼服7劑，并要求其嚴尊醫囑，后未再來診。數月后隨訪，患者述效果頗佳，故未再診。

按語：本案患者從癥狀表現上看，主要是中焦玄府氣機升降失常，故而表現出腹脹、脅脹、噯氣、排便不暢等癥狀。整體來看，患者病情較輕，病機簡單，故以升陽散火湯原方復其升降即可。對于其治療機制，劉完素認為脾胃病“法宜溫藥散之，亦猶解表之義，以使腸胃結滯開通，怫熱散而和也”“蓋辛熱之藥，能開發腸胃郁結，使氣液宣通，流濕潤燥，氣和而已”。另外，《血證論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之。”升陽散火湯之所以能治療FD其根本原因就在于其多用風藥，輕清升散，稟木之疏泄之性，有利于玄府開通。全方各藥用量較小，煎煮時間短，都體現了“輕”的特點，亦即體現了木之升散之性。如此有助于加強風藥宣通玄府，布展氣機的作用，進一步恢復中焦玄府的升降之能，從而達到快速取效的目的。因此，升陽散火湯在藥味、藥量、煎煮時間3個方面，均體現了木的升散疏通之性，突出了中醫不治而治的特色性用藥思路，當須關注。

另外，本案沒有從常規理氣思路出發，選用理氣藥進行治療。其原因在于，本病的病位在中焦，中焦為氣機升降之樞，升降失常是本病發生的根本，氣滯只是升降失常的外在表現。因此，只用理氣藥行氣開滯，只是在于治標，非是從本入手進行調治，而以升陽散火湯從調氣機升降入手進行治療，既體現了治病求本的基本治則，又通過不治而治的特色用藥法恢復了中焦氣機的升降平衡，達到了“無問其病,以平為期”(《素問·三部九候論》)的治療目的。