mNGS診斷1例Q熱病例報(bào)告

趙銳，許德榮，張偉

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.檢驗(yàn)科；2.呼吸科，江西 南昌 330006）

Q熱（query fever）是一種由貝納柯克斯體（Coxiella burnetii）感染引起的人畜共患性疾病，主要傳染源為感染的家養(yǎng)反芻動(dòng)物,傳播媒介主要為蜱蟲。該病的臨床表現(xiàn)形式多樣，包括急性、慢性和亞臨床等表現(xiàn)。急性型患者多表現(xiàn)為高熱、頭痛、肌肉酸痛、全身乏力等癥狀，重癥病患常伴發(fā)肺炎、肉芽腫性肝炎、心臟損害、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，若治療不及時(shí),約5%的急性患者可轉(zhuǎn)為慢性Q熱,可表現(xiàn)為心內(nèi)膜炎或存在持續(xù)性感染病灶，治愈難度增大[1]。Q熱已成為世界上最廣泛的人畜共患病之一,大多數(shù)國(guó)家均有關(guān)于Q熱的病例報(bào)道。1950年,我國(guó)報(bào)道了首例Q熱病例[2]。截止目前，經(jīng)血清學(xué)和臨床病例證實(shí)存在Q熱病例的有：北京、河北、內(nèi)蒙古、黑龍江、吉林、遼寧、四川、重慶、云南、西藏、甘肅、青海、新疆、廣東、廣西、海南、山東、江蘇、安徽、福建、臺(tái)灣等21個(gè)省、市、自治區(qū)[3]。但江西省地區(qū)Q熱病例尚未見報(bào)道。為提高我省醫(yī)療界對(duì)該病的關(guān)注,現(xiàn)將本院收治的通過宏基因組測(cè)序技術(shù)（metagenomics next generation sequencing,mNGS）診斷的1例Q熱病例報(bào)告如下：

1 臨床資料

患者，男，63歲，江西九江人，因發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，全身乏力7天,自服安乃近及風(fēng)寒感冒顆粒3天效果不佳，后就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院,當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷“發(fā)熱”，予頭孢噻肟、舒肝寧治療，必要時(shí)使用布洛芬降溫，但效果仍不佳，體溫在39℃左右波動(dòng)。遂于2021年5月26日就診于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，癥見：患者意識(shí)清楚，精神正常，發(fā)熱，納差，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無胸悶胸痛，無咳嗽咳痰，睡眠、大小便無明顯異常，體重未見明顯變化。既往胃出血史。入院檢查：體溫38.4℃，脈搏89次/min，呼吸18次/min，血壓100/50 mmHg，bartherl指數(shù)95分，聽診雙肺呼吸音弱，可聞及濕羅音，見右小腿蟲咬傷口，其他未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查（入院時(shí)）：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（2.75*10^9/L）、血小板計(jì)數(shù)（51*10^12/L）、總蛋白（54.6 g/L）、白蛋白（31.0 g/L）降低；肝功能指標(biāo)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（83.7 U/L）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（119.6 U/L）異常；纖維蛋白原（3.89 g/L）、D-二聚體（6.29 mg/L）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（17.73 μg/L）等凝血指標(biāo)升高；降鈣素原（1.99ng/mL）升高；痰培養(yǎng)結(jié)果陰性，隱球菌莢膜抗原檢測(cè)、真菌1,3-β-D葡聚糖試驗(yàn)（G試驗(yàn)）和半乳甘露聚糖試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）均陰性，血沉、腎功能、心功能及其他檢驗(yàn)未見明顯異常；多層螺旋CT肺與縱膈：兩肺下葉炎癥，兩肺胸膜增厚。我院初步診斷“發(fā)熱”，病因不明，經(jīng)驗(yàn)性予鹽酸莫西沙星400mg，qd（8am）+頭 孢 哌 酮 舒 巴 坦750 mg，bid（8am-4pm）+蓮 花 清 瘟 顆 粒1袋，tid+喜 炎 平20mL，qd+護(hù)肝對(duì)癥支持治療。當(dāng)天下午患者體溫降至正常，但當(dāng)晚患者畏寒發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.3℃，遂改為亞胺培南500 mg，tid（8am-4pm-12pm）治療2 d，必要時(shí)使用布洛芬降溫，患者體溫仍波動(dòng)在37～38℃。考慮治療效果欠佳，2021年5月28日采集患者骨髓及血液樣本，行mNGS檢測(cè)。2021年5月28日測(cè)序結(jié)果均顯示感染貝納柯克斯體，檢出8個(gè)序列數(shù)。追問病史，患者居住地大山環(huán)繞，存在大量蜱蟲，患者曾于2021年5月6號(hào)上山取蜜，被蜱蟲咬傷。結(jié)合患者流行病學(xué)史及臨床表現(xiàn)診斷為Q熱，停用現(xiàn)用抗菌藥物，予多西環(huán)素100mg，bid（8am-8pm）治療，當(dāng)天患者體溫降至36.8℃，癥狀逐漸消退，未再?gòu)?fù)發(fā)。2021年6月3日患者出院，無并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

Q熱是由貝納柯克斯體引起的一種在全球范圍內(nèi)擴(kuò)散的人畜共患疾病。貝納柯克斯體為軍團(tuán)菌目（Legionellales）、柯克斯體科（Coxiellaceae）、柯克斯體屬（Coxiella）中的1個(gè)種，是一種胞內(nèi)寄生菌，其宿主為哺乳動(dòng)物、鳥類和節(jié)肢動(dòng)物等，該菌可通過氣溶膠傳播,傳播距離可達(dá)30公里以上[4,5]。20～80%的患者在初次感染后臨床表現(xiàn)與普通感冒類似，幾乎不會(huì)發(fā)展為急性Q熱。然而，40歲以上的男性容易發(fā)展為急性Q熱[6]。該病的臨床表現(xiàn)既與感染的貝納柯克斯體的毒力有關(guān),又與患者自身的免疫狀態(tài)有關(guān)[7]。目前，常用的實(shí)驗(yàn)室診斷方法為血清學(xué)檢測(cè)，機(jī)體感染貝納柯克斯體后，會(huì)產(chǎn)生I相抗體和II相抗體[8]。初次感染的患者產(chǎn)生的主要是II相抗體,其檢出時(shí)間為出現(xiàn)臨床癥狀后的7～15天，3～6個(gè)月后抗體濃度下降。血清II相抗體IgG滴度≥200和/或IgM滴度≥50對(duì)初發(fā)Q熱感染有診斷意義[9,10]。I相抗體的產(chǎn)生與慢性Q熱有關(guān)，血清I相IgG抗體滴度＞6400是慢性Q熱的主要診斷標(biāo)準(zhǔn),血清I相IgG抗體滴度大于≥800且＜6400為次要診斷標(biāo)準(zhǔn)[8,11]。但并非所有的Q熱患者都可通過血清學(xué)方法診斷，Melenotte等[12]報(bào)道了一例慢性Q熱患者經(jīng)血清學(xué)抗體檢測(cè)呈陰性的報(bào)道病例。宏基因組測(cè)序（metagenomics next generation sequencing,mNGS）可通過高通量測(cè)序技術(shù)直接測(cè)定待測(cè)樣本中的微生物核酸序列,將測(cè)得的序列與數(shù)據(jù)庫(kù)中已有的序列進(jìn)行比對(duì)分析,根據(jù)分析結(jié)果快速、客觀地鑒定樣本中的病原微生物(包括病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲),特別適用于臨床上疑難病例的診斷[13]。

本例患者居住地大山環(huán)繞，山上有大量蜱蟲，自述2021年5月6號(hào)曾上山取蜜,有蜱蟲咬傷史，2021年5月20號(hào)發(fā)熱，與Q熱的潛伏期12～19d相符合[14]。患者為40歲以上的男性，發(fā)病時(shí)出現(xiàn)了急性Q熱的典型臨床癥狀弛張熱，劇烈頭痛等，發(fā)病第7天檢查示有肺部炎癥伴發(fā)肝功能異常等急性Q熱表現(xiàn)。患者入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查血清總蛋白54.6g/L，白蛋白31.0g/L，免疫功能低下，這是導(dǎo)致疾病快速進(jìn)展的原因之一。本院測(cè)序結(jié)果檢出8個(gè)序列數(shù)的貝納特柯克斯體。應(yīng)用特效藥多西環(huán)素治療后患者癥狀明顯改善，綜合上述因素，可確診Q熱。Q熱繼1935年首次在澳大利亞被發(fā)現(xiàn)后，陸續(xù)在全球多個(gè)國(guó)家暴發(fā)流行。目前已證實(shí)我國(guó)有21個(gè)省、市、自治區(qū)報(bào)道有Q熱病例[3]。秦紅莉[15]等曾報(bào)道了1例在北京確診的江西患者，但其旅居史不明，江西省本土病例暫無報(bào)道。

本案例我們使用mNGS診斷了一例Q熱患者。由于該病病原體致病力高、抵抗力強(qiáng)、易傳染，具有重大的潛在危害[16]，因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防病原體的播散顯得尤為重要。該病至今在江西省暫無病例報(bào)道,這與當(dāng)前我省未開展此病的檢查項(xiàng)目息息相關(guān)，僅依靠臨床癥狀診斷非常困難。mNGS是一種可用于幫助臨床診斷疑難病例的準(zhǔn)確、快速的診斷方法。