從“火熱傷氣”標本兼顧論治2型糖尿病胰島素抵抗

蔣里 張耀夫 孟繁章 周婧雅 趙進喜

糖尿病是一組以高血糖為特征的內分泌代謝疾病。其特點為胰島素的絕對或相對不足，引起碳水化合物、蛋白質、脂肪、電解質和水的代謝紊亂。2型糖尿病作為非胰島素依賴型的糖尿病，隨疾病進展，胰島功能受損，胰島素作用的靶器官、靶組織對胰島素的生物學效應降低，對胰島素的正常生理功能產生耐受，發生胰島素抵抗。研究發現，超過90%的2型糖尿病患者存在胰島素抵抗[1]。糖尿病胰島素抵抗根據臨床表現將其歸屬于中醫“消渴病”范疇，病機特點是熱傷氣陰，病位在于脾胃肝腎，可兼及多臟[2]，內熱傷陰，壯熱食氣，繼而氣滯血瘀，脈絡瘀阻，濁毒內生，精微輸布障礙，出現糖脂代謝紊亂，故胰島素敏感下降，發生胰島素抵抗。有學者認為，血糖性甘溫，以平為期，聚多則生熱，熱甚則毒生，損害胰島功能，故有“糖高不離火”“降糖不遠寒”之說[3]。團隊認為，2型糖尿病胰島素抵抗病機以火熱為核心，火熱傷氣是發病的關鍵[4]。在疾病早期，由于飲食失調、情志失暢，導致中焦斡旋失司，臟腑功能失調，氣化異常，代謝障礙，糖濁內生且蓄積體內，阻滯氣機，虛氣留滯，郁而發熱。糖濁郁熱不去則損傷臟腑，熏灼絡脈，繼而氣滯血瘀，經絡不暢，肢體百骸不利，發為胸痹心痛、中風偏癱、水腫關格、視瞻昏渺、痿痹脫疽等多種病證。因此火熱傷氣既是消渴病始動因素，亦是繼發各種并發癥的病理因素。在診治過程中，緊扣其火熱為本，氣虛、氣陰兩虛為標的病機，標本兼顧，再依據糖尿病胰島素抵抗的緩急情況，急則苦寒直折，緩則虛實兼治。具體經驗如下。

1 糖尿病胰島素抵抗為火熱為本，氣虛為標

糖尿病胰島素抵抗(insulin resistance，IR)屬中醫學“消渴病”范疇，《素問·奇病論篇》謂：“五氣之溢也，名為脾癉……肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”又云“二陽結謂之消”，強調消渴與火熱的關聯，即飲食不節、過食醇酒厚味、辛辣炙博之物，可致脾胃濕熱內生，胃腸結熱，火熱熏灼，可發生“脾癉”，進一步發展為“消渴病”。張仲景進一步論述了“火熱傷氣”與消渴發病的關系，《金匱要略》論厥陰消渴：“厥陰之為病，消渴氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐，下之不肯之。”火熱內傷，擾及厥陰肝木，肝氣克伐脾氣，故見口渴、氣逆、嘔吐。《金匱要略·消渴小便不利淋病篇》曰：“趺陽脈浮而數，浮即為氣，數即消谷而大堅；氣盛則溲數，溲數即堅，堅數相搏，即為消渴。”浮數暗示胃熱亢盛，故消谷善饑，胃熱傷及脾氣，脾不為胃行其津液，津虧無以上承，故見口干舌燥而渴。二者均提示消渴以火熱為發病之本，以傷氣為傳變之標。

一方面，火熱為本，有胃火、肝火、心火之別。其一，胃為陽土，主司受納，多氣多血，與脾相合，化生水谷精微，內養五臟六腑，外榮四肢百骸。胃氣和則津液充足，布散為常。若長期過嗜肥甘醇酒，或素體陽明過亢，釀生濕熱痰火，則胃熱內生，熱灼津液，發為消渴。王冰注《內經》“二陽結謂之消”，云“胃熱則消谷”，也提示胃火熾盛在消渴病發病過程的重要地位。龐博等[5]認為消渴病是體質因素加以后天飲食、勞倦、情志、藥石、外感所傷導致“熱傷氣陰”而成，病由熱生，熱極成毒，胃熱是影響糖尿病病情進展的重要因素；其二，肝為將軍之官，一有怫郁，則易亢動化火，內傷氣陰，變作消渴。《靈樞·五變》所謂：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆流，臗皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”強調脾癉發展到消渴，消渴進一步發展到消癉，始發為情志不舒，肝郁化火。國醫大師呂仁和教授將脾癉、消癉、消渴看作糖尿病發病前期、糖尿病期及糖尿病并發癥期，將郁火視作三個階段轉化的關鍵因素[6]。其三，心處上焦，內寄君火，心中之陽下降至腎，能溫養腎陽。若思慮過度，暗耗心陰，心火熾盛，下傷腎精，則精虧虛損，燥熱內生，漸成消渴。故《靈樞·邪氣臟腑病形》言：“心脈滑為善渴。”后注曰：滑者陽氣勝。《靈樞·本臟》言：“心脆則善病消癉熱中。”可見心火亦為消渴重要病機。明代樓英《醫學綱目》論治消渴病，也強調“于脾胃中瀉心火之亢盛，是治其本”。

另一方面，氣虛為標，有脾氣虛、正氣虛、宗氣虛等多層含義。其一，太陰為多氣少血之經，消渴多從飲食內傷，因此火熱傷氣，首犯脾氣。《醫學衷中參西錄》曰：“消渴一證，多由于元氣不升。”創立玉液湯以大劑黃芪“升元氣以止渴”。現代醫學認為，2型糖尿病患者一經診斷，即存在不同程度的胰島功能下降[7]，病理變化胰島素敏感性降低為主，表現為餐后胰島素分泌相對不足或延遲。嚴重IR病人常合并單純性肥胖，脂肪細胞功能障礙導致游離脂肪酸沉積，引發胰島素受體底物功能障礙，進而加重肝臟及骨骼肌等發生IR。骨骼肌胰島素利用率差，肌糖原氧化酵解效率下降，肌肉缺乏能量供應而產生乏力感，因此患者常常出現形體肥胖、倦怠乏力、少氣懶言、腹脹納呆等脾氣虧虛的癥狀。其二，正氣不足，衛外不固，“正虛之處，便是容邪之處”，IR患者極易感受各種外邪，如風熱外襲，濕熱外浸，毒熱外犯，表現為感冒、淋證、瘙癢等癥狀。其三，宗氣虛陷。宗氣者，“溫分肉，肥腠理”，“貫心脈，司呼吸”。IR患者火熱傷氣，中氣虧虛，水谷精微布散失常，則致宗氣虛陷；表現為心悸、胸悶、氣短等癥。宗氣不足，無力推動血行，則心脈痹阻，瘀血停滯，郁而化火，引發IR病情進展。

2 標本兼顧，治以清熱益氣，貫穿清補

本病是糖尿病伴發的胰島素功能障礙，消渴久病以致火熱內傷，傷及脾氣、正氣、宗氣，導致脾胃升降失調，運化腐熟功能受損，治療當強調清補。李東垣《脾胃論·脾胃勝衰論》云：“善食而瘦者，胃伏火邪于氣分則能食，脾虛則肌肉削，即食亦也”，以“脾虛胃熱”統領消渴“善食而瘦”之病機，主張“扶正必先補脾土”，注重苦寒直折配合補益脾氣，所創名方甘露飲子、蘭香飲子皆是在清熱瀉火的基礎上，強調健脾益氣，升陽開郁。東漢張仲景《金匱要略》論厥陰消渴，以白虎加人參湯治療口干舌燥，其中石膏甘寒清熱，人參甘溫益氣，也反映出消渴病中清熱益氣，標本兼顧治療的重要地位。

臨床IR患者常見的氣虛、陰虛、氣陰兩虛甚至陰陽俱虛，實際上都是內熱消灼的結果，治療當結合其病情緩急，權衡虛實錯雜的輕重及脾胃虛弱的程度，把握疾病的發展規律。在IR的高糖毒性期，甚至發生“脆性血糖”現象，雖當標本兼顧，然需以治本為主，苦寒直折，直降糖毒，以防出現IR患者“高血糖記憶”，導致微血管不可逆性損傷。如胃火內結，大便秘結，可應用調胃承氣湯、大黃黃連瀉心湯等清泄結熱；胃熱下移，腸道失約，可用葛根芩連湯清化濕熱；如心火內熾，心煩口瘡，可用導赤散清心除煩；如肝郁化火，口苦咽干，可用小柴胡湯、大柴胡湯等清解郁熱。在疾病的穩定期治則當標本兼顧，(1)脾虛胃熱證：神疲乏力，食少腹滿，咽干口渴，舌胖苔薄白，脈細數。治以補脾益氣、清胃瀉火，方可用參苓白術散加減。臨床經驗方——參術清補糖寧方，藥物組成：人參、生黃芪、白術、蒼術、茯苓、山藥、薏苡仁、蓮子、白扁豆、砂仁、煨葛根、丹參、黃連、馬齒莧、地骨皮、荔枝核、仙鶴草、桔梗、甘草；(2)氣陰不足證：氣短懶言，口干咽燥，大便偏干，舌淡紅苔少，脈細數無力。治以益氣養陰，兼清虛火。方可用參芪地黃湯、生脈散加減。臨床經驗方——參地清補糖寧方，藥物組成：生曬參、生黃芪、生地、山茱萸、山藥、茯苓、丹皮、麥冬、五味子、知母、黃連、葛根、丹參、地骨皮、鬼箭羽、荔枝核、仙鶴草；(3)宗氣虛陷證: 胸悶氣短，動則氣喘，甚則心悸，治以益氣升陷，方可用升陷湯加減。如此則火熱可去，氣虛可補，胰島功能方能恢復正常。然治療中當根據每個病人的具體情況而區別治之，整體把握，認真辨別正邪虛實之不同，不得照搬成方。

3 常用標本藥對舉隅

實踐發現，糖尿病IR發病過程中，因患者體質不同，臨床癥狀復雜多樣，變證屢生，需在分期論治、辨證分型用方的基礎上，靈活巧妙使用標本藥對，以苦寒、甘寒、辛寒、酸寒等藥平衡虛實兩端，有助于患者全身狀況的整體康復。

3.1 黃連配人參苦寒直降糖毒

黃連苦寒，功擅清熱燥濕，瀉火解毒，可降脾、肺、心三焦火熱；人參甘溫，大補元氣，補脾益肺，并可生津止渴，二者相伍，苦寒而不敗胃氣，補益而不助火勢。IR久病內熱彌漫，脾氣虧虛，胃失濡養，胃陰不足而致口渴煩躁，納差乏力，故治療以黃連配人參清三焦火熱，益氣養陰，殊為正治。《名醫別錄》描述黃連、人參均可“止消渴”，《備急千金要方·消渴第一》中載“治消渴除腸胃熱實方”“茯神丸方”“茯神煮散”，均含人參、黃連“藥對”的組成。二者以方劑的形式出現，可追溯至明代龔廷賢《萬病回春》的“參連湯”，《景岳全書》也有“黃連人參膏”的記載，可見古人對于人參、黃連“藥對”治療糖尿病早有認識。

現代研究表明，黃連、人參二者均可通過抑制炎癥反應起到降糖作用。如黃連能抑制內質網應激，緩解腸道炎性反應，降低小鼠血糖、血脂、體重及血清IL-6水平，緩解胰島素抵抗[8]，而人參皂甙也能通過調節AMPK通路、MAPK通路等有效降低大鼠血糖、血脂，保護糖尿病大鼠胰島功能，增加胰島素敏感性[9]。兩者合用，人參、黃連“藥對”能降低2型糖尿病模型大鼠的血糖和血脂，有效控制大鼠體重的下降[10]。且人參皂苷與黃連素的劑量比例為4∶16(100 μg/g)時降血糖效果最強[11]。

3.2 知母配黃芪甘寒升提宗氣

知母甘寒，功擅清熱瀉火，生津潤燥；黃芪甘溫，功可入表實衛，升陽補氣。一者質潤而降，一者質輕而升，二者相伍，升降相因，既可除煩止渴，補益脾氣，又可助陽舉陷，升提宗氣。IR患者氣虛日久，傷及宗氣，以致宗氣虛陷，不能貫通心脈而維持呼吸，故見心悸、胸悶、氣短等癥，治療以知母配黃芪，甘寒升舉。知母、黃芪“藥對”最早見于張錫純《醫學衷中參西錄》，張氏喜用黃芪配知母治療虛熱。曾論：“凡遇陰虛有熱之證，其稍有根柢可挽回者，于方中重用黃芪、知母，莫不隨手奏效。黃芪溫升補氣，乃將雨時上升之陽氣也；知母寒潤滋陰，乃將雨時四合之陰氣也，二藥并用，大具陽升陰應，云行雨施之妙，膏澤優渥煩熱自退，此不治之治也。”張氏更創立名方升陷湯，即于此藥對中加入升麻、柴胡等風藥助黃芪升提，合知母潤降，以達氣機斡旋。

現代研究表明，知母提取物能明顯降低2型糖尿病大鼠的空腹血糖，改善胰島素抵抗及血脂紊亂[12]；黃芪配合二甲雙胍治療新診斷糖尿病患者，治療后患者胰島素抵抗指數下降明顯，且加用黃芪效果明顯優于二甲雙胍單藥治療[13]。

3.3 生石膏配甘草辛寒清瀉胃火

石膏辛寒，功擅清熱瀉火，除煩止渴。《名醫別錄》及《珍珠囊》均載生石膏有“止消渴”之效；甘草甘溫，功擅補脾益氣，緩急止痛，并可調和諸藥。二者寒溫相配，取法“白虎”，清瀉胃火。二者共用可見于“竹葉石膏湯”“白虎湯”，《石室秘錄》治“胃熱熾盛，大渴不止”，也必用大量生石膏配甘草，再合諸益氣養陰、清熱和胃之品。《蘭室秘藏·消渴門》創甘草石膏湯方，以生石膏配甘草辛寒清瀉胃火，主治消渴咽痛。

現代研究顯示，以石膏為主的中藥復方有明顯的降血糖，減輕胰島素抵抗的作用。張志國等[14]以石膏復方治療新診斷2型糖尿病，發現重用石膏100 g可達最佳降糖效果。也有學者觀察白虎加參湯對四氧嘧啶性糖尿病大鼠血糖水平的影響，該方組成藥中僅石膏單用時有降糖作用，但甘草配伍石膏時其降血糖作用可得增強[15]。

3.4 天花粉配五味子酸寒以固陰液

天花粉味甘微酸，性微寒，功可清熱生津，止渴潤燥；五味子酸溫，功可斂肺滋腎，益氣生津。一者清熱而堅陰，一者益氣而斂陰，二者相合，酸寒以固陰液。IR患者火熱傷氣耗陰，氣陰兩虛，故見口渴多飲，用天花粉、五味子“藥對”治療，可謂切合病機。兩藥合用可見于《仁齋直指方》“天花散”，以天花粉配五味子為君，清熱養陰生津。近代名醫張錫純創“玉液湯”，原論以中焦立論，曰：“消渴一證，皆起于中焦而及于上下，迨至膵病累及于脾，致脾氣不能散精達肺，則津液少。”故治以玉液湯，以天花粉配五味子養中焦陰液，佐黃芪升提脾氣。

研究證明，天花粉凝集素有明顯的促進脂肪合成與類胰島素樣作用，對2型KK-Ay糖尿病小鼠有一定的降空腹血糖，調血脂，改善胰島素抵抗作用[16]；五味子多糖可通過調節2型糖尿病大鼠血清中炎癥因子的水平，抑制機體的炎癥反應，降低模型空腹血糖水平，調節胰島素水平[17]。天花粉，五味子“藥對”可有效增加小鼠唾液腺內凝集素受體，增加腺體內免疫球蛋白數量及活性，從而增加唾液分泌，抵抗病原入侵[18]。

4 驗案舉隅

患者，男，57歲，2019年8月1日初診。主訴：發現血糖升高19年，加重伴乏力2年。患者19年前體檢時發現血糖升高，未予重視，2年前出現乏力困倦，伴口渴，視物模糊，隨機血糖值：21 mmol/L，口服瑞格列奈0.5 mg，每次兩片，“消渴丸”每日3～5丸，血糖控制自述可，刻下癥見：周身乏力，雙下肢疲軟尤甚，口苦口干，不喜飲，急躁易怒，視物模糊，手足心熱，心煩，納差，睡眠易醒，夢多，大便干，日一行，小便偏黃，舌暗紅，苔黃膩，邊有濁沫，脈滑。就診時測：空腹血糖8.1 mmol/L，糖化血紅蛋白7.9%。中醫辨證為肝胃郁熱，火熱傷氣，當以清肝瀉胃，稍佐補虛。小柴胡湯合瀉心湯加味，處方：柴胡12 g、黃芩12 g、黃連12 g、人參3 g、陳皮12 g、法半夏12 g、生石膏20 g、地骨皮30 g、桑葉9 g、菊花9 g、荔枝核15 g、仙鶴草30 g、鬼箭羽15 g、生甘草6 g，14劑，水煎服，每日1劑，分2次服。予患者進行常規健康教育，囑戒煙限酒，控制飲食，適量運動，定期檢測血糖，完善眼底檢查。

2019年8月20日復診：患者口干口苦明顯減輕，乏力好轉，仍納差腹脹，睡眠差，舌暗紅，苔白膩，脈細數，眼底檢查未見異常。就診時測空腹血糖7.2 mmol/L，前方去柴胡、黃芩、半夏，加茯苓12 g，炒蒼白術各15 g，生龍牡各30 g，余藥不變，14劑，水煎服。

2019年9月14日復診：訴視物好轉，已無明顯口苦，唯大便偏稀，前方去桑葉、菊花，加生黃芪30 g、生薏苡仁30 g、蓮子肉30 g、葛根12 g、丹參12 g。

2019年10月26日電話隨訪，患者自訴間斷服藥，餐前血糖控制在7～8 mmol/L，餐后9～10 mmol/L，社區檢查糖化血紅蛋白6.8%，乏力及口干明顯好轉，余未訴特殊不適。

按 患者中年男性，慢性病程，情志不暢，漸郁化火。肝火上擾目系，故視物不清，胃熱熏蒸腸道，故口干便干，火熱內傷正氣，故周身乏力，病位在肝胃，病性為虛實夾雜，以火熱為主，故以小柴胡湯合瀉心湯清肝瀉胃，黃芩、黃連、地骨皮苦寒直折，人參、仙鶴草甘溫益氣，配以柴胡、陳皮、半夏、沙參疏理少陽，桑葉、菊花清肝明目，佐以鬼箭羽、荔枝核專病專藥。二診，郁熱減輕，虛象漸增，故去小柴胡，加茯苓、白術補益脾氣，龍骨、牡蠣鎮心安神。三診癥狀穩定，大便偏稀，去明目之桑菊，加黃芪、薏苡仁、蓮子助陽止瀉，葛根、丹參活血通絡。諸藥并用，標本兼治，著眼于火熱傷氣，故取得較好效果。