從寒飲論治慢性咳嗽

楊凱 史利卿 季坤 王梁敏 馬建嶺 王麗云 李扭扭 宋歡 王穎 王亞杰 羅敬月

慢性咳嗽為臨床常見的病癥之一，在中國呼吸?？崎T診中約占1/3以上[1]，因其病因復雜，誤診誤治率高，成為目前研究的難點和熱點之一?！犊人缘脑\斷與治療指南》(2015版)首次增加了中醫藥治療咳嗽的內容，表明了中醫藥在治療咳嗽方面的優勢和地位。慢性咳嗽多具有內外合邪、臟腑相關的特點，其病因病機多為外邪所傷、臟腑虛損、失治誤治等而致祛邪不盡，留伏于內，成為伏邪，復因外邪引動，內外合邪，肺氣上逆，咳嗽反復，遷延不愈[2]，其主要證候為風邪伏肺、濕熱郁肺、寒飲伏肺、肺脾陽虛等[3]。慢性咳嗽寒飲伏肺證因其具有獨立的病因病機、證候表現，因此可將此類證型的咳嗽命名為寒飲咳嗽?，F代人慣用空調、恣食寒涼的生活方式及寒涼藥物濫用等因素，導致寒飲咳嗽已呈上升趨勢，約占慢性咳嗽10.76%[4]。目前，對寒飲咳嗽的認識尚顯不足，缺乏系統性研究，常影響臨床療效，值得進一步深入探討。本文將對寒飲咳嗽的命名、病因病機、中醫證候及治法方藥的認識總結如下，以期為慢性咳嗽的辨治提供理論基礎及臨床依據。

1 寒飲咳嗽的文獻溯源及其名稱的規范

寒飲伏肺證是慢性咳嗽常見證候之一，病因病機為外感或內傷等因素，導致肺脾陽虛，寒飲內伏，復因形寒飲冷，內外合邪，致肺失宣降，肺氣上逆而致咳嗽，以遇冷易咳、得溫則緩為特點，兼見咯清稀泡沫痰，形寒背冷，舌淡胖，苔白滑，脈沉緊或弦滑等表現。寒飲伏肺證所致的咳嗽目前尚無統一名稱，部分醫家將其稱為“寒飲蘊肺”“寒飲停肺”“寒飲射肺”“寒飲伏肺”“肺寒飲?！薄八浞巍钡取８鶕∫?、病位命名的原則，結合寒飲伏肺證具有寒飲留伏，復感寒邪，內外合邪、感寒而發的發病特點，且臨床治以宣肺散寒、溫陽化飲可取得較好療效，因此可將此類證型的咳嗽命名為“寒飲咳嗽”。有關“寒飲咳嗽”的認識早有記載?！端貑枴た日撈吩疲骸捌浜嬍橙胛福瑥姆蚊}上至于肺則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行?！?隋·巢元方于《諸病源候論·咳嗽病諸侯》[5]74-75中具體提出寒咳之名并詳細闡述其病機，其言：“咳嗽者，肺感于寒，微者則成咳嗽也”，“又有十種咳，一曰風咳……二曰寒咳，飲冷食，寒入注胃，從肺脈上氣，內外咳，因之而咳是也”。近年來有關小青龍湯、射干麻黃湯等治療寒飲咳嗽的相關驗案亦屢有報道[6-7]，但對其病名、病因病機等的系統論述尚不詳盡，因此規范“寒飲咳嗽”病名對指導臨床具有重要意義。

2 寒飲咳嗽的病因認識

寒邪是引起寒飲咳嗽的主要病因。寒冷氣候、地理環境、冒雨涉水、汗出當風、慣用空調、恣食寒涼或服用寒涼藥物等寒從外感；久病陽虛，或素體陽虛，或思慮過度等耗傷陽氣，陽氣受損，陽不制陰，則陰寒內盛。若寒邪失治誤治，祛邪不盡，內伏于肺而為寒飲伏邪。寒邪致病具有如下特點。其一，寒為陰邪、易傷陽氣。寒邪傷陽，主要表現為外寒侵襲肌表而衛陽被遏，可見惡寒發熱、流清涕、惡風、汗出等肺衛表證；或寒邪直中臟腑，寒傷肺陽，肺氣郁閉，肺失宣降，肺氣上逆可見咳嗽咯痰、胸悶喘息等；寒傷中陽，中陽受損，則脾失健運，胃失和降，可見脘腹冷痛、嘔吐、腹瀉、便溏等。其二，寒性凝滯。若寒邪傷人，肺脾腎陽虛，溫煦推動功能減弱，氣血津液運行不利，經脈閉阻不通，形成氣滯、瘀血、痰飲、水濕等病理產物。其三，寒性收引。寒邪侵襲人體，常外束肌表，則皮膚、腠理收縮，使衛陽之氣不得透達于外。如《素問·舉痛論篇》云：“寒則腠理閉，氣不行，故氣收矣?！?/p>

《難經·四十九難》云：“形寒飲冷則傷肺。”肺開竅于鼻，外合皮毛。風寒之邪，從口鼻而入，或侵襲肌表，皮毛受邪，內合于肺，影響肺主氣、司呼吸、宣發肅降等功能，導致肺失宣降，肺氣上逆，可見咳嗽、喘息等。如巢元方《諸病源候論·小兒雜病諸候四》[5]219言：“嗽者，由風寒傷于肺也。肺主氣，候皮毛，而俞在于背。小兒解脫，風寒傷皮毛，故因從肺俞入傷肺，肺感微寒，即嗽也?！贝送?，肺脈起于中焦 ,下絡大腸，還循胃口上膈屬肺 。飲食不節，恣食寒涼，或服用寒涼藥物，脾胃受寒，母病及子，寒飲循肺脈上干于肺。肺失宣發，由脾轉輸至肺的水液不得向上向外輸布，聚而為水飲，水飲蘊積肺中，肺失宣降、肺氣上逆，則有咳喘逆氣。由此可見，寒邪是引起寒飲咳嗽的主要病因。

3 寒飲咳嗽的病機認識及特點分析

寒飲咳嗽在臨床中越來越受到關注，但對其病機的探討卻鮮有報道，且各有側重。如周書蘭等[8]總結了其導師宋啟勞教授從寒飲論治小兒久咳的辨證思路，認為寒飲致咳的病機在于外邪侵入引起臟腑功能失調，或臟腑本身的功能失調而產生水飲、痰濕等病理產物，飲邪從陰化寒，寒飲上犯于肺，影響了肺氣的宣降功能而產生，側重于從肺脾腎入手。又如苗青教授認為微寒邪氣在久咳的發生發展中起到重要作用，并提出了“微寒微咳”“寒留三焦”致咳的病機認識，病位側重于上中下三焦[9]。本團隊基于“中醫整體觀”“伏邪理論”“形寒飲冷則傷肺”及“中醫多層病機”等理論思想，結合15年來針對咳嗽系列研究成果與臨證經驗，提出寒飲咳嗽的病機在于外感或內傷等因素，導致肺脾陽虛，寒飲內伏，復因形寒飲冷，內外合邪，致肺失宣降，肺氣上逆而致咳。該病機具有內外合邪、兼夾風邪、肺脾相關、虛實夾雜的特點，病位更側重于肺與脾胃。

3.1 外寒內飲，內外合邪

寒飲咳嗽的病機關鍵在于外寒內飲，內外合邪。《靈樞·百病始生》云：“重寒傷肺?！鼻宕肉督饏T翼·咳嗽統論》[10]亦云：“風寒諸氣，先自皮毛而入，皮毛者肺之合，皮毛受邪，內從其所合則咳者，自外而入者也?！闭f明了寒飲咳嗽的病機在于外感或內傷等因素，肺脾陽虛，寒飲內伏，而為伏邪，復因形寒飲冷，外寒與內飲，同氣相求，內外合邪，合而為病，肺陽更傷，陰寒重生，阻滯氣機，致肺失宣降，肺氣上逆而致咳。寒飲內伏是寒飲咳嗽發病的宿根，復感寒邪是發病的主要誘因。寒邪傷陽，陽虛則衛外不固，反易感寒邪；陽虛日久，水飲內停，加重寒飲內伏。兩寒相合，同氣相求，互為因果，相互影響，導致寒飲咳嗽反復發作，遷延不愈。

3.2 兼夾風邪，共同致咳

慢性咳嗽的病機具有多層次的特點，多種病因常相兼致病。本團隊研究顯示寒飲咳嗽常見兼夾證，其中風邪最為常見(占52.1%)，其次可兼見濕熱(占43.6%)、痰濕(占14.1%)[4]。風為陽邪，易襲陽位。肺為華蓋，位居上焦，且肺為嬌臟，不耐寒熱，故風邪常先犯肺，肺失宣降而咳。正如清·沈金鰲在《雜病源流犀燭·感冒源流》[11]307中載有：“風邪襲人，不論何處感受，必內歸于肺?！比粢蚱潴w質、基礎疾病所致肺氣虛損，祛邪不盡，而致風邪內伏于肺成為“內風”[12]。本團隊對618例慢性咳嗽患者進行證素特征分析，研究結果顯示“風”為主要病性證素，占61.81%[13]，認為風邪伏肺是慢性咳嗽的基本病機。寒飲咳嗽患者臨床常見咳嗽多伴有咽癢，體現了風邪“無風不作癢”的特點。因此臨證中治療需兼顧風邪之兼夾證，方可取得較好療效。

3.3 病位在肺，與脾胃密切相關

《素問·咳論篇》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也” “久咳不已……此皆聚于胃，關于肺?！被诖?，可認為肺與脾胃的相關性在辨治寒飲咳嗽時尤為重要，寒飲咳嗽病位主要在肺，與脾胃密切相關。首先，寒飲咳嗽的病位主要在肺。《素問·宣明五氣篇》載：“五氣所病……肺為咳”，指出肺主氣，司呼吸，上連氣道，開竅于鼻，外合皮毛，且不耐寒熱，肺為嬌臟，易受邪侵。外邪以風為先導，常夾寒邪，風寒外束，肺失宣降，若祛邪不盡，留伏于內，外內相引，肺氣上逆，而發咳嗽。其次，寒飲咳嗽與脾胃密切相關。《靈樞·經脈》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”，指出肺胃通過經脈相連。若寒飲入胃，不僅損傷脾胃陽氣，還可循經上干于肺，傷及肺陽， 導致肺氣上逆而咳嗽頻作，正如《素問·咳論篇》云：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳?！绷硗猓螌俳馂橥林樱鳉狻⑺竞粑餍l肅降；脾屬土為金之母，主運化，為氣血生化之源，二者相互為用，共同參與津液代謝。如經云“飲入于胃，游益精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，若肺脾虧虛，氣不化津，水濕停聚，易為寒飲，寒飲內伏，肺失宣降，上逆作咳；而寒飲之邪日久又可耗傷陽氣，加重肺脾損傷，最終導致咳嗽纏綿難愈，正如沈金鰲《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》[11]34所云：“肺不傷不咳，脾不傷不久咳?！?/p>

3.4 病性虛實夾雜，病程遷延難愈

寒飲咳嗽病性本虛標實、虛實夾雜。肺脾陽虛為本，寒飲留伏為標。肺脾陽虛，不能化水谷精微，津液代謝失常，積生寒飲；寒邪傷陽，肺脾陽虛必加重寒飲內伏。寒飲與陽虛二者互為影響，虛實夾雜、因虛致實、因實致虛、虛實轉化，故寒飲咳嗽反復發作、遷延難愈。寒飲咳嗽與肺陽虛咳嗽均有陽虛之本，臨床需加以鑒別。肺陽虧虛多為虛證，多因久病、年老體弱、稟賦不足等，陽氣虧虛所致；寒飲咳嗽則虛實夾雜，多因外感風寒，過食寒涼，起居失節，寒涼藥物等傷及肺脾之陽，肺脾陽虛為本，進而引起水液代謝失常，停而為飲，寒飲干肺，肺失宣降，則發為咳嗽，寒飲又可復傷肺脾陽氣，寒飲與肺脾陽虛相互影響，邪不易去，正不得復，成為咳嗽遷延不愈的重要病機。

4 寒飲咳嗽中醫證候學特點總結

寒飲咳嗽臨床常見，但對其中醫證候特點的總結目前尚顯不足。臨床觀察發現，寒飲咳嗽發病特點為四季皆可發生，冬、春兩季較為常見(49.3%)，中老年人常因久病或年老陽虛更易罹患(77.5%)，可由受涼感冒、冷風異味、飲冷等誘發，且多為久病，病程長；臨床主要表現為咳嗽，咽癢，遇冷易咳，痰涎清稀色白或呈泡沫、形寒背冷，舌淡胖，苔白滑，脈沉緊或弦滑，?？杉嬉娦貝?、反酸燒心、胃寒、嘔吐或干嘔、口淡不渴、便溏等脾胃陽虛之表現[4]。寒飲咳嗽發作時以咳嗽、形寒背冷、咽癢及遇冷易咳為特點；平素不咳之時，以肺脾陽虛為主，表現為背冷、胃怕涼、畏寒、反復外感、大便稀溏等[14]。其中背冷癥尤為突出，約占寒飲咳嗽的88.7%[4]，表現為兩肩胛骨之間有寒涼感，怕風怕冷，需添加衣物保暖。肺俞居于兩肩胛骨之間，陽脈之海督脈位于背部。若寒飲內伏于肺，陽氣郁遏，則陽氣不達，肺俞失于溫煦；且寒飲之邪阻遏督脈，督脈不通，陽氣被困，故見背冷。正如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》所記載：“夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大。”臨證時寒飲所致背冷需與陽虛背冷鑒別。寒飲所致背冷程度重，時時覺后背怕冷，或自覺后背冒涼氣，甚如覆冰，得溫不易緩解，持續時間較長，服藥時間較長方能緩解，且易反復；而肺陽虛所致背冷多呈輕中度，僅于遇風或遇寒時感覺，得溫可緩，時間較短，且經治療易緩解，不易復發。

5 疏風宣肺、溫陽化飲是治療寒飲咳嗽的主要治法

現代諸多醫家認為溫陽散寒止咳是治療寒飲咳嗽的主要治法，但選用方藥各異。文獻報道顯示，以小青龍湯[15]、苓甘五味姜辛湯[16]、射干麻黃湯[17]、苓桂術甘湯[18]等經典方劑最為常見，臨床取得一定療效。亦有部分醫家選用不同思路加以辨治，如苗青教授從寒留三焦致咳理論出發，治寒留上焦者，總以金沸草散、三拗湯加味為主方；寒留中焦者，以理中湯、半夏瀉心湯、柴胡桂枝干姜湯為主方；寒留下焦者，以二仙湯加味治療，臨床療效亦頗佳[9]。

寒飲咳嗽以肺脾陽虛為本，寒飲內伏為標，同時結合其多兼夾風邪為患的病機特點，提出了疏風宣肺，溫陽化飲之大法，注重肺脾同治，并創制疏風溫肺止咳方，臨床亦取得較好療效。方中以炙麻黃、青風藤、茯苓、白術、桂枝為君藥，宣肺疏風，滲濕健脾，溫陽化飲，其中炙麻黃味苦、辛、氣溫，歸肺經，宣肺平喘；青風藤辛行走散，可引藥達絡以辛散風邪，為經驗用藥，且現代藥理學研究表明青風藤具有抗炎與免疫抑制作用[19]；茯苓健脾滲濕，淡滲利水，與桂枝相配，一利一溫，對寒飲有溫化滲利之妙；飲源于脾，脾虛則易生寒飲，故白術補氣健脾、燥濕利水；前胡、厚樸降氣化痰，炙紫苑、炙款冬花開痰下氣潤肺止咳，共為臣藥，佐以清半夏、黃連辛開苦降，調暢中焦氣機，炙甘草補脾胃之氣，為使藥。諸藥相合，溫散并行、肺脾同治、標本兼顧，共奏疏風溫肺止咳之功效。正如《素問·至真要大論篇》言“寒者熱之”“治寒以熱”，《金匱要略》言：“病痰飲者當以溫藥和之?！狈螢轵溑K，不耐寒熱，用藥且不可過于溫補，以防助濕生熱，濕熱郁肺，而演變為濕熱咳嗽，反復難愈。

此外，課題組發現脾胃虛寒者更易外感寒邪而至咳嗽反復發作，遷延不愈，且極易夾濕邪為患，故提出平素可予溫陽健脾化濕之品，選用苓甘五味姜辛湯、四君子湯、異功散、香砂六君子湯、參苓白術散等隨癥加減，以固脾胃之本，脾胃健運，寒飲水濕無所生，則咳嗽自止，此乃培土生金之義。若濕郁化熱，兼濕熱者，酌加生薏苡仁、白豆蔻、滑石、通草等；兼脾陽虛者，酌加黨參、干姜、炒白術等；兼腎陽虛者，酌加附子、淫羊藿等。

6 驗案舉隅

患者，女，49歲，2018年3月7日初診。患者慢性咳嗽3年，加重4個月。癥見咳嗽，咽癢則咳，冷風、異味及說話誘咳，咳痰量少，色白清稀，易咯出，平素胃脘、后背怕涼，納食不香，眠可，小便可，大便溏，日2～3次。舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。西醫診斷：慢性咳嗽；中醫診斷：寒飲咳嗽；處方：炙麻黃6 g、青風藤15 g、荊芥10 g、厚樸6 g、前胡10 g、茯苓15 g、干姜3 g、桂枝5 g、炒白術15 g、炙紫苑15 g、炙款冬花15 g、清半夏9 g、黃連3 g、炙甘草9 g，配方顆粒共7劑，日1劑，分兩次水沖服。

二診：患者藥后咳嗽減半，咽癢緩解，口干、咽痛，舌淡胖，齒痕較前減輕，苔薄黃，脈沉細。處方予上方去干姜，配方顆粒共7劑，日1劑，分兩次水沖服。

三診：患者藥后諸癥均減，基本不咳。

按 患者為中年女性，臨床表現以咳嗽為主，咽癢則咳，冷風誘咳，屬于中醫“咳嗽”范疇，辨為寒飲咳嗽。該患者反復外感，陽氣受損，津液代謝失常，內生寒飲，寒飲留伏于肺，成為伏邪，復因感寒而發，兩寒相合，導致肺失宣降，肺氣上逆而咳，且反復發作、遷延不愈。寒飲伏肺，肺失宣降，肺氣郁閉，痰濁內生，故見咳嗽、冷風、異味及說話誘咳，咳痰量少，色白清稀，易咯出。寒咳多兼夾風邪為患，咽癢則咳，體現了“無風不作癢” “風勝則攣急”的風邪致病特點。寒飲內伏于肺，陽氣郁遏，則陽氣不達，肺俞失于溫煦；寒飲之邪阻遏督脈，督脈不通，陽氣被困，故見背冷、不敢吹空調、喜溫覆。寒為陰邪，易傷陽氣，脾胃陽虛，脾失健運，胃失和納，則便溏、納食不香。寒邪阻滯氣機，津不上承，故口干不欲飲。舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細為寒飲伏肺之證。治療當以宣肺疏風，溫陽化飲，方證相應，故服藥后咳嗽減半。肺為嬌臟，不耐寒熱，患者體虛，虛不受補，而該方整體偏溫，易助濕化熱，因此，二診時出現咽痛，故去干姜。14劑藥后寒飲伏邪已祛，咳嗽自止，余諸癥大減。

7 結語

寒飲咳嗽臨床常見，形寒飲冷是寒飲咳嗽形成的主要病因，病機復雜，肺脾陽虛、寒飲兼風邪內伏是病機關鍵，也是其病情反復、遷延難愈的重要因素。臨證中把握核心病機，遵循肺脾同治，以疏風宣肺、溫陽化飲為大法，可取較好療效。本文結合古今認識及團隊既往研究成果，總結了寒飲咳嗽的命名、病因病機、中醫證候特點及治法方藥的認識，具有一定理論創新性和臨床實用性，以期能對提高慢性咳嗽的臨床辨治水平有所裨益，也與同道探討。