從“三瘀”阻滯三焦論治乳腺癌類更年期綜合征

王靜 石鳳芹 劉少玉 齊文穎 姜琳 賈玫

乳腺癌類更年期綜合征是指雌激素受體陽性的乳腺癌患者接受內分泌治療后，出現烘熱、汗出、煩躁、心悸、失眠等類似更年期綜合征的表現。該病嚴重影響了患者的生活質量，降低了患者的依從性，部分患者因不能耐受甚至終止治療，增加了乳腺癌復發和轉移的風險[1]。隨著乳腺癌臨床內分泌治療運用的增多，繼發的類更年期綜合征不良反應亦引起了人們的關注。目前西醫對乳腺癌類更年期綜合征除對癥處理外，尚無安全有效的治療方案[2]，而運用中醫藥干預本病有著獨特的優勢，既能減輕癥狀，又能改善理化指標[3]，且越來越多的臨床試驗報道證實中醫藥對乳腺癌內分泌治療的相關不良反應有效。

乳腺癌類更年期綜合征，其發病與女性生殖內分泌調節有關[4]。依據其臨床表現，中醫將其歸屬為“郁證”“百合病”“臟躁”“經斷前后諸證”等范疇，中醫學認為女性生殖內分泌的調節主要是通過“腎—天癸—沖任—胞宮軸”進行[5]?；诖?，業內大多數醫家認為更年期綜合征的病機以腎虛為本[6]。且乳腺癌類更年期綜合征的發病機制和臨床表現與更年期綜合征相似，多數醫者亦從腎虛角度論治[7-9]?，F本文根據乳腺癌患者體質特點，結合類更年期綜合征臨床表現及病因病機，查閱現有文獻研究，提出從“三瘀”阻滯三焦論治本病，旨在進一步完善乳腺癌類更年期綜合征規范化治療，為臨床提供更多的理論依據。

1 癌毒內生，三瘀致病為基本病因

周仲瑛教授[10]首創“癌毒”學說，認為癌毒是內外多重因素長期反復刺激，機體臟腑功能失調基礎上產生的一種對人體有傷害的邪氣。癌毒既有內毒和外毒之分，又有有形和無形之別。自然界六淫疫氣邪毒侵入體內，臟腑失衡，痰凝血瘀，日久形成積聚，稱之為有形癌毒，是為外毒；稟賦不足，七情勞倦，機體臟腑功能失調，癌毒內生，屬于無形毒邪，是為內毒。癌毒一旦形成，留滯體內，勢必影響氣、血、津、液的運行，誘生氣滯、痰濁、瘀血，久則形成氣郁、痰淤、血瘀[11]?！梆鲋疄椴≈^之瘀”，所謂“三瘀”，即氣郁、痰淤、血瘀的統稱。癌毒與“三瘀”關系密切，是乳腺癌產生的關鍵病理因素，乳腺癌類更年期綜合征繼發于乳腺癌內分泌治療基礎之上，癌毒三瘀致病為基本病因。

1.1 氣郁

乳腺癌類更年期綜合征病理機制與性激素水平改變有關，具體表現為體內性激素水平因藥物作用而下降。有研究表明，性激素水平的改變與抑郁及焦慮情緒關系密切[12]。陳春萍等[13]對大量文獻研究后指出，女性情緒障礙無論從病理學還是流行病學方面，雌激素都扮演著重要的角色。由此可知，情緒障礙與性激素水平之間存在聯系。而情緒低落、煩躁易怒等情緒障礙是乳腺癌類更年期綜合征常見的臨床癥狀，屬于中醫“郁證”范疇。“郁證”是古代醫家對情志不舒，氣機郁結而不得發越導致的諸多證候進行歸納后采用的病變名稱[14]，其核心病機在于氣郁，側面佐證了乳腺癌類更年期綜合征的發病與氣郁之間具有相關性。

1.2 痰淤

乳腺癌類更年期綜合征常伴隨代謝性疾病的出現，如高脂血癥、肥胖等[15]。中醫素有“胖人多痰濕”之論，而無“血脂異常”之說。對于血脂異常者，結合病理表現，中醫認為屬于“痰濁”內盛[16]?！疤禎醿壬笔歉咧Y形成的重要因素[17-18]。代謝綜合征的發病與“痰濕致病”“痰濁致病”相關[19-20]。痰濁作為病理產物存于體內，不僅阻礙氣機的運行，又會影響臟腑的功能，最終導致乳腺癌類更年期綜合征相關癥狀出現?！吨T病源候論》記載“百病皆由痰作祟”，《丹溪心法》曰“痰之為物，隨氣升降，無處不到”，說明疾病的產生與痰濁的存在具有相關性，乳腺癌類更年期綜合征亦然。

1.3 血瘀

諸多臨床觀察和實驗研究表明，腫瘤患者大都伴有凝血系統和纖溶系統功能異常，血液高凝狀態常導致機體處于“易栓狀態”，而“易栓狀態”屬于中醫學“血瘀證”范疇[21]?！夺t林改錯》云“氣無形不能結塊，結塊者，必有形之血也”，肝氣郁滯，氣不行血，致瘀血內停，與痰濁互結凝滯乳絡，阻于乳絡而發為“巖”。以上均說明乳腺癌患者大多為血瘀質。乳腺癌類更年期綜合征發病于乳腺癌基礎之上，勢必會受瘀血病理因素的影響。這為乳腺癌類更年期綜合征患者常伴有血瘀證月經失調的表現，如月經色暗，帶有血塊，痛經等提供了理論依據。

2 三瘀阻滯三焦，臟腑失調乃核心病機

《難經》認為膈上胸中為上焦，膈下臍上為中焦，臍下腹部為下焦[22]。乳腺癌類更年期綜合征臨床表現涉及上中下三焦，如烘熱汗出，心悸失眠，煩躁易怒，納呆食少，月經失調，骨質疏松等[23]。三焦又為人體氣化之總司，統領協調五臟六腑之功能，氣郁、痰淤、血瘀阻滯三焦，三焦氣化失司，臟腑功能異常是乳腺癌類更年期綜合征發病的主要病機。

2.1 氣郁阻滯上焦

《丹溪心法》云“一有怫郁，諸病生焉……人身諸病，多生于郁”，諸病的產生，多源于郁?！毒霸廊珪费裕骸爸寥羟橹局簦瑒t總由乎心，此因郁而病也?！比橄侔╊惛昶诰C合征患者，氣郁于內，阻滯上焦，影響心氣的運行，氣血失和，怫郁胸中，化火上炎，則烘熱面紅；汗為心之液，火熱蒸津上泛，則頭面汗出；心主神明，火熱擾亂心神，則夜寐不安，心悸憺憺。氣郁阻滯清竅，氣血難以布達，則頭暈耳鳴。

2.2 痰淤阻滯中焦

脾為中土，位居中焦，承載萬物。脾喜燥惡濕，痰為濕聚而成，痰淤阻滯中焦，困頓脾臟?！兜は姆ā吩啤捌⒕呃れo之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地交之泰”，脾為氣機升降之樞，起宣上導下的作用。痰淤困脾，脾困樞機不利，上焦氣機不降，心氣怫郁，則見上述諸癥；下焦氣機不升，肝氣郁滯，久郁化火，則煩躁易怒；肝郁疏泄不及，則胸悶隱隱。脾主運化水谷，痰淤困脾，水谷不運，納化失常，則食少納呆；骨骼形態的維持依靠氣血的充養，氣血源于水谷精微所化，脾困水谷不運，氣血生化乏源，骨骼失于充養，可表現為骨質疏松。

2.3 血瘀阻滯下焦

乳腺癌類更年期綜合征患者，常伴有月經失調的表現。女性月經的產生與胞宮密切相關。胞宮位居人體下焦，瘀血停滯于胞宮，可表現為月經色暗，帶有血塊；瘀血阻滯胞脈，不通則痛，可表現為痛經；胞脈受阻，胞宮失于充養，則月事不下，表現為月經后期，甚者為閉經，如清代醫家高世栻注：“胞脈主沖任之血，月事不來者，乃胞脈閉也?！?/p>

3 解三瘀，調三焦是基本治則

3.1 行氣解郁，調暢情志

《證治匯補》曰“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先”，故氣郁阻滯上焦，治療應以行氣順氣為首，臨床可用行氣理氣名方丹梔逍遙散、四逆散、柴胡疏肝散之劑加減。張小玲[24]運用逍遙散加味治療乳腺癌內分泌治療后不良反應(潮熱、汗出、關節痛、疲乏、抑郁、骨質疏松、心悸失眠、陰道干澀)，臨床緩解率可達92.86%。徐詠梅等[25]用丹梔逍遙散加減治療乳腺癌內分泌綜合征，結果顯示在緩解患者潮熱汗出、失眠、煩躁、疲乏、骨關節痛、頭痛等癥狀及改善性生活狀況等方面效果顯著。

乳腺癌類更年期綜合征乃女科之疾，烘熱汗出，面部潮紅，煩躁易怒均與氣血相關，組方之時可加入香附、木香之屬。香附，入三焦經，具有理氣活血、行氣散郁功效，《藥鑒》記載：“香附，……乃血中氣藥，諸血氣方中所必用者也……同氣藥則入氣分，同血藥則入血分，女科之圣藥也。”木香苦辛，溫散入心，心氣疏暢，則諸氣亦疏暢，癥自除而病自愈矣，正如《藥鑒》所云：“木香，氣熱，味辛苦……入心而調諸氣?！毙袣饫須庵畡┒噍p宣，善升提、上行、走竄，倘若一味以宣暢為主，可能加重臨床癥狀。因此，宣暢調上之際，應注意理氣導下，可加厚樸、枳實、旋復花等理氣下行之藥，使得宣中有降，氣機條暢。

3.2 祛痰除淤，健脾和中

痰濁內郁，理當祛痰化痰而除淤。二陳湯、導痰湯均為治痰之通劑，臨證可加減化裁而用。孫艷明[26]通過對更年期綜合征的辨治，認為導痰湯加味是調理人體內分泌失調的有效方劑。乳腺癌類更年期綜合征患者，臨床亦常見痰郁化火者，表現為舌苔黃厚膩，煩躁易怒者，酌與溫膽湯更佳。冀秀萍等[27]對溫膽湯加減治療更年期綜合征進行臨床療效觀察，結果顯示癥狀改善的總有效率為92.5%。明代醫家余傅山曰“凡用痰藥，須加行氣藥于其中，如木香、香附、砂仁之類”，北宋醫家龐安常言“善治痰者，不治痰而治氣，氣順，則一身之津液亦隨氣而順矣”，由此可見，痰淤者，當予開宣行氣之劑，使得郁散痰去。乳腺癌類更年期綜合征痰淤明顯者，祛除痰淤之時亦不可忽略順氣理氣之劑。對于更年期綜合征，張珊紅等[28]每從“郁”“痰”入手，遣方用藥，不離行氣除痰，癥即解除。

張景岳認為：“治痰當知求本，則痰無不清，若但知治痰，其謬甚矣”，《醫述》云：“脾為生痰之源，治痰不理脾，非其治也。”痰濕易困脾，脾虛易生痰，治痰之要，重在治脾。正如《丹溪心法》曰：“治痰法，實脾土，燥痰濕，是治其本也?！逼⑽柑澨撜?，臨證可用參苓白術散、香砂六君子湯等方加減以實脾土，方中均含健脾名方“四君子湯”首三味藥人參、白術、茯苓，意在健脾和中以除痰濕。竇云[29]運用健脾四君子湯治療三苯氧胺內分泌治療類更年期癥狀患者178例，結果顯示，總有效率達72%。弓劍[30]對正在接受內分泌治療并出現類圍絕經期綜合征的84例女性乳腺癌患者采用歸脾湯加減治療，結果顯示觀察組(歸脾湯)有效率明顯高于對照組。

3.3 活血化瘀，行氣理氣

生理狀態下，血液循行于經脈之中，暢達全身，發揮滋養榮潤之職。中醫認為“瘀血不去，新血不生”，故血瘀阻滯，首當祛除瘀滯以保證全身血液的正常循行，臨證可選用通竅活血湯、桃紅四物湯、失笑散、鱉甲煎丸、桂枝茯苓丸等活血化瘀之劑。吳池華等[31]探討具有破血消瘀功效的斑蝥膠囊對乳腺癌內分泌治療患者生命質量的影響，結果顯示觀察組(斑蝥膠囊)治療期間惡心、潮熱、肌肉關節疼痛及陰道流血發生率均明顯低于對照組。有文獻指出，大多數研究者認為腎虛是乳腺癌內分泌治療相關不良反應的基本證型，但臨床施治時，常加用活血通絡藥[32]。中醫活血化瘀方藥眾多，當結合患者臨床表現辨證而施，不可機械投用。

活血化瘀旨在祛除瘀血，使得血行通暢，此為治標。中醫強調治病求本，結合前文乳腺癌類更年期綜合征血瘀的形成的原因，求本在于行氣理氣，如《血證論》指出“氣迫則血走”。又云“氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血滯”，由此可見，血瘀阻滯下焦，治療亦不可忽略行氣理氣。下焦瘀血除，胞脈通，則月經自調，如《丹溪心法》言：“氣血沖和，萬病不生?！?/p>

3.4 抗癌扶正，貫穿始終

中醫素有“正氣存內，邪不可干”之說。在情志失調、飲食不節、先天不足等因素的長久影響下，正氣虛于內，癌毒滋生，久郁成積，積久成瘤。腫瘤屬于消耗性疾病，癌瘤長久存于體內，又可耗傷人體正氣，兩者相互影響，互為因果。乳腺癌類更年期綜合征患者，正虛與癌毒貫穿始終。扶正與抗癌應存在于乳腺癌類更年期綜合征的治療當中。人體正氣與先天充足和后天充養有關，“先天之本”在出生之際已成定勢。乳腺癌類更年期綜合征患者，扶正在于調理“后天之本”——脾，臨證可用黃芪、白術、人參、紅景天等健脾、益氣、和中的藥物，旨在扶助正氣。雖然有醫者認為腫瘤病人正氣虧虛責之于先天之腎和后天之脾[33]。但是，亦有文獻基于“脾藏象”理論指出，更年期綜合征從脾論治與傳統的從腎論治對比，從脾論治更為重要，該方法可補充甚至替代從腎論治[34]。

莪術醇是從莪術揮發油中提取出的單體，諸多研究表明，莪術醇具有影響乳腺癌信號通路，抑制腫瘤細胞增殖，誘導其凋亡的作用[35]。莪術是天然植物品，有結果顯示，莪術可增加模型大鼠血清雌激素水平，可作為治療更年期綜合征的有效藥物[36]。柴胡包含多種活性成分，具有抗腫瘤、抗抑郁的作用，還有免疫調節、抗炎等藥理作用[37]。對該類既可抗癌，又能用于治療更年期綜合征的藥物，臨證之時，可擇之而用。

4 結語

乳腺癌類更年期綜合征的臨床表現多端，可涉及人體上中下三焦，影響患者的軀體感受和心理狀態，其發病是多因素、長時間作用的結果。氣郁、痰淤、血瘀作為中醫學理論中常見的病理因素，反應機體內部的病理變化，可見于諸多疾病的發生與發展中，乳腺癌類更年期綜合征亦然。“三瘀”阻滯三焦致病的觀點將乳腺癌類更年期綜合征的基本病機進行了簡要的概括，使乳腺癌類更年期綜合征的病因病機更易于被理解與掌握，以期能為乳腺癌類更年期綜合征的臨床診治提供新的治療思路與理論依據。