邱明義教授治療慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生經驗

馬瑩 陶春暉

慢性萎縮性胃炎是消化系統疾病中的難治病，腸上皮化生(intestinal metaplasia，IM)是其中常見的一種類型，也是公認的胃癌發生前狀態，其臨床表現主要為上腹部脹悶疼痛、反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐及納差等，據其癥狀多歸屬于中醫“胃痞”“胃痛”“反酸”“嘈雜”等范疇。目前IM機制尚不明確[1]，西醫尚無確定有效逆轉IM的藥物，而中醫治療消化系統疾病有其獨特的優勢，臨床療效較為滿意。

邱明義系湖北中醫藥大學教授、主任醫師、博士生導師、湖北中醫名師，享國務院特殊津貼。邱師致力于傷寒研究50余年，善用經方治療各類疑難雜癥，尤其在脾胃病的診治上積累了豐富的經驗。邱師治療此類疾病，在總結前人經驗的基礎上，根據該病臨床表現，并結合現代人的體質特點，認為脾胃虛弱是本病的主要病機，肝氣郁滯是引起癥狀加重及遷延不愈的重要因素。健中土，疏肝木，護脾胃，調情志，力求恢復脾升胃降之職，從而治愈本病。現將其治療慢性萎縮性胃炎伴IM經驗介紹如下。

1 因機源流

早在《黃帝內經》《難經》中就有對脾胃病病因病機的認識。如《素問·舉痛論篇》曰“寒氣客于腸胃之間……故痛”，《素問·本病論篇》曰“飲食勞倦即傷脾”，《素問·陰陽應象大論篇》曰“在志為思，思傷脾”等，指出外邪、飲食和情志是該病的重要病因。《脾胃論·脾胃盛衰論》明確指出“百病皆由脾胃衰而生也”，強調脾胃虛弱是本病的基礎。《景岳全書·痞滿》載“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”，認為肝氣郁滯是引起本病的原因。《臨證指南醫案·胃脘痛》中言“胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀”，說明本病與痰瘀凝聚有關。

當代中醫大家根據自身臨證診治經驗，對慢性萎縮性胃炎伴IM有其獨特的辨治體系及治療準則。如國醫大師路志正[2-4]指出，慢性萎縮性胃炎的基本病機是陰虛為主的氣陰兩虛證兼夾濕證。路老認為慢性萎縮性胃炎伴IM，初期以肝郁氣滯及脾胃虛寒為主；中期以脾虛濕熱內蘊及脾虛胃陰不足為多見；后期則因本病反復發作，經久不愈而致氣陰兩傷及津枯血瘀為多見，治療上強調顧護脾胃氣陰的重要性。國醫大師徐景藩[5-7]認為，慢性萎縮性胃炎伴IM以脾虛為本，肝胃不和為標，病久脾不生津則以胃陰不足為主。徐老將本病分為中虛氣滯、肝胃不和、胃陰不足三類主證，又以胃陰不足伴血瘀等兼證者居多，故以養胃理氣行瘀為主治療本病。國醫大師李佃貴[8-10]在傳統中醫理論對本病認識的基礎上，提出“濁毒學說”，認為濁毒是慢性萎縮性胃炎伴IM的重要致病因素和病理產物。李老認為，本病初期標實為主，濁毒內蘊、氣滯阻絡、胃失和降；后期虛實相兼，津液陰血耗傷、胃失濡養。本病以濁毒內蘊、脾胃虛弱、肝胃不和、胃陰不足及胃絡瘀血等五個證型為主，治療常以醒脾運脾治其本，芳香苦寒藥合用，化濁解毒以治其標，用理氣行氣及蟲類藥物改善癥狀。

邱師多年鉆研經典著作及前賢論述，在總結前人經驗基礎上，追本溯源，通過多年的臨床觀察，總結出一套自己對本病的辨治體系。邱師認為本病的病因在胃，與肝、脾兩臟密切相關，若肝、脾、胃中任何一臟或腑功能失調，則可導致脾胃病的發生。同時邱師指出，情志失調、飲食不節、稟賦不足和外邪內侵均可導致脾胃虛弱，斡旋失司而為病。其中脾氣虛弱、脾胃虛寒、寒熱錯雜和肝胃不和是引起慢性萎縮性胃炎伴IM的主要發病機制，既可單一發作，又可相兼為病。

2 分型論治

2.1 脾氣虛弱

在慢性萎縮性胃炎伴IM中，脾氣虛弱致病占有較大比例。脾主運化，為后天之本，氣血生化之源。先天稟賦不足，或后天失于調養均可使脾運失常，氣血生化乏源，而導致脾氣虧虛。《諸病源候論·五臟六腑病諸候》言：“脾氣不足，則四肢不用，后泄，食不化嘔逆，腹脹腸鳴，是為脾氣之虛也。”脾氣虛弱主要體現兩方面的病理變化：一為脾臟運化功能減弱，脾失健運、精微不布、水濕內停，故腹脹，便溏；脾虛失運、水濕泛濫，故肢體浮腫等；二為氣血生化不足，脾主四肢肌肉、脾氣不足、肢體失養，故肢體倦怠，頭身困重；氣血虧虛、中氣不足，故精神不振、面色萎黃、少氣懶言、形體消瘦等。邱師在李東垣“百病皆有脾胃衰而生”的思想基礎上，認為脾氣虛弱是導致慢性萎縮性胃炎伴腸化生的主因，用藥治療以顧護脾胃為主，以絕發病之源。

2.2 脾胃虛寒

脾胃虛寒是脾氣虛弱的進一步發展，它既有脾胃功能減退的病理基礎，又有陽虛寒盛的病理特點。多因素體脾胃虛弱或飲食生冷，致脾胃陽虛、寒從中生。脾胃陽虛、運化失職、水飲內停、升降失常，致精微生化乏源、四肢失于溫煦，而見胃痛隱隱、喜溫喜按、四肢發涼、大便稀溏、舌淡苔白、脈虛弱或遲緩等一系列脾胃虛寒之證。對于本證，邱師以胃痛隱隱、喜溫喜按為辨治要點。處方用藥以健脾和胃為主，以增強祛邪外出之力；合以溫藥糾脾胃虛寒之偏，恢復脾胃正常生理特性。邱師祛寒不喜過用溫燥，以免損傷胃陰，化生他變。

2.3 寒熱錯雜

中焦寒熱錯雜是慢性萎縮性胃炎伴IM的重要發病機理之一。邱師認為疾病日久患者往往呈現出寒熱錯雜的復雜證候。臨床癥狀多見心下痞滿或痛，脘腹脹滿，噯氣，惡心嘔吐，腸鳴下利，納呆，舌淡，苔白膩或微黃，脈弦細數等。本證的形成，必有寒熱之邪并存于體內，是外界環境、體質因素、臟腑功能失調或失治誤治等引起脾胃陰陽不和、升降失常的結果。或虛寒于內，復外感熱邪；或外感寒邪，郁久化熱所致。在臨證中，邱師善抓疾病的主要矛盾，從心下滿脹、下利等癥狀及舌苔入手，分清寒熱多少。寒多熱少者，治寒為主，兼顧熱證；熱多寒少者，治熱為主，兼顧寒證，臨證效果頗佳。

2.4 肝胃不和

肝胃不和指肝氣郁結、胃失和降，以脘脅脹痛、噯氣、吞酸、情緒抑郁等為主要表現的證候。精神情志與脾胃病密切相關。邱師強調“形神合一”，情志暢達，則氣血陰陽協調平衡，反之則變生諸疾。葉天士言“肝為起病之源，胃為傳病之所”。肝主疏泄、調暢氣機，協調脾胃升降，并疏泄膽汁布于腸道，以促進脾胃對飲食的消化轉輸。思慮太過或長期郁憤，損肝傷脾，則表現出一派肝郁脾虛之候。在慢性萎縮性胃炎伴IM中，邱師尤為重視情志對病情的影響，診治之余，不忘囑托患者調情志，養精神，以期促進疾病的恢復，防其反復。

3 化古制新

3.1 益氣補虛之黃芪四君湯

本方以《太平惠民和劑局方》四君子湯加黃芪、枳殼、陳皮而成。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》云“四季脾旺不受邪”，《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中提出：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣。”邱師認為脾氣虛弱是發病之源，各種原因導致脾氣虛弱，運化功能失常，氣血化生不足，則多易引發此病，多見于慢性淺表性胃炎或萎縮性胃炎伴IM患者。腸化生由慢性胃炎逐漸發展而成，病程長，病勢纏綿，故益氣健脾補虛為治病之本。邱師臨床常以黃芪四君湯加減化裁以緩圖固其根本。四君子湯益氣健脾，加黃芪則助人參(常用黨參代替)、白術補氣健脾之量增強；枳殼、陳皮行氣助脾運，伍白術、茯苓則行氣健脾祛濕，中土得運，脾濕得化。邱師臨證喜運脾醒脾，用藥多輕清柔和，慎用滋補厚重之品，防其滋膩礙脾，反助生他邪。脾氣虛弱重者加大黃芪、黨參之量，加薏苡仁等增強益氣健脾化濕之力；食積者加焦三仙、炒二芽、枳術丸健脾消食；胃陰不足者加沙參、麥冬、石斛養陰益胃。

3.2 溫中健脾之二中湯

本方以《傷寒論》理中丸與《金匱要略》黃芪建中湯為基礎加減，命名為二中湯。理中丸出自《傷寒論》第386條曰“霍亂，頭痛、發熱、身疼痛、熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”黃芪建中湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。”本方由二方合方去大棗、生姜加蘇梗、砂仁組成，治療慢性萎縮性胃炎兼輕度IM屬脾胃虛寒者，臨證以胃脘痞悶而兼下利為辨證要點。理中丸溫中祛寒，補氣健脾；黃芪建中湯益氣補虛，緩急止痛。黃芪甘溫補氣，伍黨參、白術增強其補氣健脾、化生氣血之力；合桂枝、干姜則陽得溫、寒得去，痛自止。芍藥、甘草即芍藥甘草湯，增強其緩急止痛之效。蘇梗、砂仁運脾行氣化濕，合與此方更助中焦氣機通暢。全方扶陽抑陰、通暢氣機，諸藥相伍，則清陽生而濁陰去，氣機暢而病證愈。若虛寒冷重者加鹿角霜、補骨脂溫陽祛寒；嘔吐者加半夏、木香散寒降逆止嘔。

3.3 調和脾胃之新加半夏瀉心湯

本方以《傷寒論》半夏瀉心湯與芍藥甘草湯為基礎，組成新加半夏瀉心湯[11]。《傷寒論》第149條：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”第29條“若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”。基本方取半夏瀉心湯辛開苦降的關鍵藥物半夏、干姜、黃連、黃芩，與芍藥甘草湯相合，則中焦脾胃得調，升降相因，又能和絡緩急止痛。故本方基本病機為寒熱錯雜、升降失常、肝脾失和。此類型慢性萎縮性胃炎伴糜爛或反流性胃炎等，Hp檢測常可為陽性，病檢可伴有不同程度的IM患者。邱師認為，就診者大多發作日久，且幾經治療，加之外邪、飲食等因素，以寒熱錯雜、虛實相兼的證型多見，臨證用此方多以脹滿而痛為辨證要點。取半夏瀉心湯之半夏、干姜辛溫散寒除痞，黃芩、黃連苦寒降泄除熱，辛開苦降，恢復脾胃之機；芍藥、甘草二藥相伍，酸甘化陰，調和肝脾，有和絡緩急，止腹痛如神之效。臨證時用此方適當化裁，兼血瘀者加丹參、五靈脂、蒲黃；兼氣滯者加佛手、枳殼、木香、綠萼梅；因虛寒而嘔吐吞酸者用左金丸和胃制酸。證有虛、實、寒、熱之異，病有臟腑、經絡之別，若不加辨證，不重配伍，則收效甚微，易犯虛虛之弊。

3.4 疏肝和胃之四逆溫中湯

本方由《傷寒論》四逆散與《內外傷辨惑論》厚樸溫中湯為基礎。《傷寒論》第318條曰：“少陰病，四逆……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”原文是治療陽郁厥逆的代表方，邱師于肝胃不和證型中多用之。基本方取厚樸溫中湯中行氣燥濕之厚樸、木香、陳皮、茯苓，與四逆散相合，則氣機調暢，肝氣得疏，胃氣自和。用于慢性淺表或萎縮性胃炎伴輕、中度IM患者。脾胃的運化與肝的疏泄功能密切相關。若情志不暢，肝氣郁結，克伐中土，破壞了肝胃相和的關系，即稱肝氣犯胃[12]。疏肝理氣和胃是其治療大法。取厚樸溫中湯之君藥厚樸，行氣消脹，燥濕除滿；伍陳皮、木香、茯苓行氣寬中、健脾燥濕，助厚樸消脹除滿。柴胡與枳實相伍，一升一降，加強舒暢氣機之功，升清降濁之效；與芍藥相配，理氣和血，使氣血調和。肝氣上逆欲嘔者加旋覆花、代赭石、竹茹降氣止嘔；肝氣不舒腹脹者加砂仁、青皮、炒萊菔子行氣健脾除脹；若脅痛者加佛手、香櫞、香附、烏藥疏肝理氣止痛；噯氣反酸者加烏賊骨、煅瓦楞、浙貝制酸止痛。

4 特色經驗

4.1 “五草”補虛扶正抗腸化

在治療腸化生方面，邱師喜用仙鶴草配伍四草(白花蛇舌草、夏枯草、冬凌草、貓爪草)補虛扶正，改善患者的臨床癥狀。上五味加入方中，以期逆轉胃黏膜IM。藥理研究表明，上五藥具有抑制細胞癌變的功效[13-17]。仙鶴草一藥邱師尤為喜用，取其收斂止血，促進黏膜愈合及益氣健脾之效[18]。仙鶴草又名脫力草，有收斂止血、補虛的功效，民間用治脫力勞傷。國醫大師朱良春認為，仙鶴草味苦辛而澀，澀則能止，辛則能行，是以止澀中寓宣通之意。熱重者配伍黃芩、黃連、蒲公英清熱燥濕。研究表明黃芩、黃連、蒲公英對幽門螺桿菌有直接抑制或殺死的作用，且蒲公英還對胃黏膜有保護作用[19]。

4.2 芍甘并用止胃痛

對于本病兼疼痛者，邱師常在辨證施治基礎上加用芍藥甘草湯，本方治胃痛、腹痛效佳，《醫學心悟》謂其：“止腹痛如神。”芍藥、甘草兩藥相伍，酸甘化陰，調和肝脾，有柔肝緩急止痛之功，每能顯著提高止痛效果。邱師用此方，認為芍藥非量大不能為功，臨證常用此藥，多則用至60 g，但一般用20～30 g即可收到較好的功效。現代藥理研究發現，芍藥甘草湯對胃粘膜有保護和增加再生黏膜厚度的作用[20]。

4.3 宏微結合辨證治

邱師治療本病，臨證常宏觀與微觀相結合，參考胃鏡及病檢結果，以中醫四診合參為主，西醫胃鏡及病檢結果為輔來辨證論治。邱教授認為西醫檢查是中醫望診的深入，可直視病所，在治療脾胃系統疾病中，尤喜參考胃鏡結果。胃鏡結果示淺表或萎縮性胃炎，胃黏膜紅白相間，以白為主，黏膜薄、皺襞細小者，邱師認為此為虛、為寒，因胃黏膜缺血不能正常濡養所致，在辨證的基礎上加太子參(黨參)、黃芪、干姜(高良姜)等；胃鏡示糜爛性或萎縮伴糜爛性胃炎，有糜爛出血灶，胃黏膜以紅為主，邱師認為此為熱，局部紅、腫、熱、痛符合中醫“熱毒”的概念，患者常伴胃痛、胃部灼熱等臨床癥狀，在辨證的基礎上加黃芩—黃連、蒲公英—仙鶴草等對藥；胃鏡示慢性淺表或萎縮性胃炎伴胃息肉，胃黏膜隆起或有結節，顏色暗者，邱師認為此為瘀血阻滯不通，氣血不能正常運行，胃黏膜缺血所致。氣為血帥，血為氣母，氣充血暢，則癥狀改善，在辨證的基礎上加枳殼、木香，莪術、三七等行氣活血化瘀之品。胃鏡檢查是中醫望診的進一步延伸，是眼睛的“透視儀”，可以直接觀察病所，達到見微知著效果。因此，臨證時應既要以中醫理論為指導，四診合參，進行宏觀辨證，又要在此基礎上結合胃鏡參以微觀辨證，更好的看清疾病的本質，以利于準確地把握病證，遣方用藥。

5 典型病案

患者，男，54歲，2017年5月31日初診。患者訴胃脘不適發作數年，經中西醫多方診治無效，今癥狀加重前來就診。現胃脘堵塞不適，時疼痛，微脹氣，不打嗝。疲乏。食欲尚可，二便調。舌尖紅苔白，脈弦。2016年9月24日胃鏡示：十二指腸球部潰瘍A1期；慢性胃炎伴糜爛。病理檢查示：慢性中度萎縮性胃炎伴IM。Hp(+)。中醫診斷：胃痞。病機：脾胃虛弱，健運失職，氣機不暢。治法：益氣健脾，行氣和胃。方予黃芪四君湯加減。處方：黃芪30 g、太子參30 g、炒白術15 g、陳皮10 g、枳殼10 g、厚樸10 g、黃芩10 g、黃連10 g、仙鶴草30 g、蒲公英30 g、砂仁后下10 g、木香10 g、藤梨根30 g、白花蛇舌草30 g、炙甘草6 g，7劑，水煎日1劑，分3次溫服。

2017年6月7日二診：胃脘不適好轉，受涼后微脹，疲乏，以9～10點為甚。舌尖紅苔薄白，脈弦。上方加石斛15 g、旋覆花10 g、金銀花10 g、菊花10 g、香櫞10 g，以養陰清熱，并增強理氣之力。14劑，服用方法同前。后繼用5月31日方臨證加減治療半年余，癥狀控制良好。

2017年10月24日三診：患者因生氣后胃脘不適稍增，腹脹，不打嗝，矢氣多，頸僵痛，舌紅苔白，脈弦。證屬肝氣郁結，橫逆犯胃，胃氣阻滯，治以四逆溫中湯合旋覆代赭湯加減，處方：柴胡10 g、白芍10 g、枳殼10 g、陳皮10 g、砂仁10 g、黃芩10 g、黃連10 g、蒲公英30 g、仙鶴草30 g、威靈仙30 g、葛根30 g、旋覆花包煎10 g、代赭石先煎30 g、甘草6 g，14劑，服用方法同前。本方加減調理月余，癥狀好轉。繼改用黃芪四君湯加減治療，調理善后。

該病先后臨證加減治療1年余，諸癥減輕。2018年10月11日胃鏡示：(1)淺表性胃炎；(2)食管島狀黏膜。萎縮性胃炎及腸化生均消失。

按 患者為中老年人，且患病日久，脾胃之運化機能下降，故脾胃虛弱，運化乏力是其根本。治病必求于本，用黃芪四君湯化裁補益中焦之氣，以復脾之健運。邱師治療此類型IM必重用黃芪、黨參之藥對，以增強其補氣健脾之力，逆轉腸化生。脾氣健運，營衛之氣化生有源，正氣存內，邪不可干，則機體之能健矣。三診患者因生氣誘發癥狀加重，遂改用四逆溫中湯疏肝理氣以改善癥狀。IM有一定的致癌風險，中藥仙鶴草、藤梨根、白花蛇舌草等有誘導胃癌細胞凋亡的作用[21-22]，加入方中，以期逆轉胃黏膜IM。上述方藥根據辨證用藥和方證對應相結合的配伍原則而成，故獲良效。該患者病機之本為脾虛，故在治療上總以顧護脾胃為主，緊扣脾胃虛弱之本整體調治，中焦得運則諸癥自愈。王燕昌《王氏醫存》曰：“三分醫治，七分調養。”故強調患者清淡飲食，進食規律，忌濃茶、酒、咖啡及腌、炸、辛辣之品，并注意情志調養，保持心情舒暢。

6 小結

邱師在《<傷寒論>脾胃病研究》言：“胃實脾虛、脾升胃降、胃燥脾濕、肝胃不和構成了后世脾胃病病機之四大支柱。”[23]慢性萎縮性胃炎伴IM，病程長、易反復、易癌變的特點，嚴重影響人們的精神情志及身體健康。從邱師治療慢性萎縮性胃炎伴IM的經驗總結以及臨證醫案中可以看出，邱師在治療本病時，一則緊抓脾胃虛弱之本，臨證辨治謹遵方證對應原則，同病異治思想，重視胃鏡結果，細心辨證，力求明確病因病機；二則遣方用藥輕清平和，依證加減化裁，圓機活法，常脾胃同調、肝脾同治；三則注重天人相應、藥食相配、精神同調等綜合療法，以利于慢性萎縮性胃炎伴IM的治療及臟腑的恢復。