探討“脈生痰核”理論下順氣勻血法在動脈粥樣硬化初期治療中的應用

張閏蕾 楊惠民 杜雅薇 吳圣賢

動脈粥樣硬化(atherosclerosis，As)是大多數心腦血管疾病的前期病理基礎[1-2]，As的治療對于防治心腦血管疾病具有重要意義。研究表明，As是動脈內膜損傷后經歷脂質聚積、纖維組織增生和鈣質沉積，繼而發生斑塊內出血、破裂及局部血栓形成的病理過程[3-4]。大量基礎和臨床研究證明，脂質的沉積是導致As的重要風險因素之一[5-6]，因而以降脂為主的“脂質學說”，在As防治中得以重視并應用[7]。現代醫家通過化痰藥降脂和改善脂質代謝的研究[8]，將“痰”與“脂質”緊密聯系起來，并得到重要的理論支持[9-10]。可見，從“痰”論治現代脂質代謝相關的疾病，具有重要意義和可行性。

本課題組多年研究中醫藥防治As，認為As屬于中醫“痰核”范疇，逐漸形成了“脈生痰核”理論，構建了理法方藥、分期論治框架[11]。該理論框架將As分為“痰核始生(內中膜增厚期)、痰核已成(穩定斑塊期)、痰核堅化(斑塊鈣化期)、痰核腐化(易損斑塊期)、痰核潰破(斑塊潰破期)、痰核復生(再狹窄期)”6期[12]。本文將介紹“脈生痰核”理論的源流和發揮，重點論述“痰核始生”(內中膜增厚期)的病因病機和治法方藥。

1 As以“痰”為核心病機

As病情復雜，表現多樣，雖然中醫文獻中無As的具體概念，但據病因、臨床表現、并發癥等特征，散見于中醫“偏枯”“胸痹”“中風”“眩暈”“頭痛”“痰證”“痛證”等病的記載中，而不單指其中一種病癥[13]。現代醫家從其形成機制將其歸為“痰濁”“血瘀”等范圍，也有醫家認為該病應屬“脈痹”范疇，但從“痰”論治As得到了大多數醫家的認可。

中醫將“痰”可分為有形和無形二類，其中“有形痰”如《醫碥·雜癥·痰》中描述“傷風咳嗽，痰隨嗽出，頻數而多”[14]。而“無形痰”則如《靈素節注類編·辨脈平病死旺之象》中的描述“尺膚不溫，而脈兼滑數，是內有風痰，如中風之類也”。現代影像學的進步，使得As斑塊在動脈內膜中的發生發展有了直觀體現，眾多醫家也在中醫從“痰”論治As的探索和實踐中，摸索出由“無形痰”到“有形痰”的轉化。

2 As的“痰核”新說

筆者通過查閱大量文獻資料，結合臨床實踐，認為As的發生發展過程與“痰核”相似，但又有所區別。《丹溪心法》云：“百病多有夾痰者，世所不知，人身中有結核，不痛不紅，不作膿，痰注也。”又云：“人身上中下有塊者，皆痰也。”[15]As斑塊的形成和癥狀特征與痰核流注相符。《仙傳外科集驗方》云：“人身有痰，潤滑一身，猶魚之有涎。痰居胃中，不動則無病，動則百病生……其常道，則自胃脘達肺脘而出；其失道，自胃脘而流散冷肌肉皮毛之間。”[16]

中醫外科認為宿痰失道，則生“痰核”。在頸為“頸生痰核”，在臂為“臂生痰核”，在舌上為“舌生痰核”，在眼瞼為“胞生痰核”，在乳房為“乳生痰核”，在陰莖為“莖生痰核”。外科體系下的“痰核”屬“冷痰”，流散于皮里膜外，因所發部位不同而得名。有別于傳統“痰核”“脈生痰核”的發病部位在脈道，而非接近肌表的皮里膜外，如“脈生痰核”發于頸部則稱“頸動脈粥樣硬化”，而“頸生痰核”則為“瘰疬”。但現代醫學觀察到斑塊發生于動脈內中膜并向膜外生長，也在一定程度上與“皮里膜外”相呼應。同時，“脈生痰核”的發病特殊性也使之較傳統“痰核”的病機更為復雜，《靈樞·百病始生》云：“溫氣不行，凝血蘊里而不散。”[17]《丹溪心法》云：“痰挾瘀血，遂成囊窠。”[15]“痰核”生于脈中，與血相伴，“痰”從血中來，因而病機多有“痰血互結”，在治療時不僅要從“痰”論治，也要考慮活血祛瘀。

3 “脈生痰核”的辨證論治

“脈生痰核”理論可以總結為，As的發生發展與“痰核”相似，“痰”的病理因素貫穿始終，其核心病機是宿痰失道。因此As的辨證論治重在“痰核”，歷代醫家已經對“痰核”有了深刻的認識和豐富的治療思路。《外科十三方考·十八問答》中言：“痰核僅一、二相連……毒痰毒血，只有二大原因，俱以行痰、順氣、軟堅、開郁之法治之。”[18]總結外科典籍中“痰核”的治法，以行氣、化痰、散結、開郁為主，兼顧行氣、活血、健脾、利濕等，其中尤以化痰散結為重。因此外科治療“痰核”的常用方藥與中醫化痰散結法的經典方劑，都能為“脈生痰核”理論下As的治療提供寶貴經驗。

本課題組通過文獻積累和臨床實踐，結合現代科學研究成果，逐漸形成“脈生痰核”辨證論治體系，將As分為以下6期：(1)痰核始生期(內中膜增厚期)：病機為宿痰失道，此時可見動脈內中膜增厚伴有脂質沉積，是“痰核”初結于脈壁，應予榮衛返魂湯加減，以期氣血和順，化痰散結；(2)痰核已成期(穩定斑塊期):病機為宿痰失道，兼有血瘀，此時痰瘀互結，多已形成穩定的斑塊，應予自擬方內消軟脈湯加減，以期斑塊消退，或控制斑塊發展；(3)痰核堅化期(斑塊鈣化期)：病機為宿痰失道，兼有瘀熱，此時痰核形成日久化熱，耗氣傷津，堅化形成鈣化斑塊，應予內金鈣化散加減，以清痰散結、化石消斑；(4)痰核腐化期(易損斑塊期)：病機為宿痰失道，毒聚不散，氣血衰敗，形成易損斑塊，應予托里穩斑湯加減，以清熱解毒，益氣固本；(5)痰核潰破期(斑塊潰破期)：病機為瘀毒互結，化腐成膿，斑塊破潰，治療予四妙勇安湯加減[19]，解毒祛腐，活血通脈；(6)痰核復生期(再狹窄期)：現代醫學中As已經有了先進的外科介入療法，但復發率依舊較高，此時病機為外傷血瘀，應予加味復原湯為主，后改用內消軟脈湯治療。

4 As初期治療以順氣勻血法為主

對于As的治療，根據“脈生痰核”理論指導的辨證論治，本文著重討論As初期的病因病機和治法方藥。As初期的病機為“宿痰失道”，此時病情較輕，是氣機不暢所致血液和津液凝結為痰，因此重在行脈中之氣，《靈樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”[17]，治療時應順氣勻血，兼顧益氣活血，化痰散結。

榮衛返魂湯加減方，又名順氣勻血湯，取意于明代醫家楊清叟的《仙傳外科集驗方》中的經方——榮衛返魂湯，由何首烏、當歸、木通、赤芍藥、白芷、茴香、土烏藥、陳枳殼、甘草等組成，具有和氣勻血，扶植胃本，蕩滌邪穢等功效。《仙傳外科集驗方》中提到：“此藥大能順氣勻血故也。夫氣陽也，血陰也。陽動則陰隨，氣運則血行……夫血氣和暢，自無他病；氣行不順，血化為痰；痰復失道，則血氣衰敗，不能為膿，但能為腫硬，理必然也。”[16]

榮衛返魂湯加減方，由生曬參、當歸、川芎、郁金等中藥組成，其組方思路在于順氣勻血。As的“痰核”雖生于脈中，已屬血分，然氣為血帥，《醫貫·血癥論》中言：“血隨乎氣，治血必先理氣。”[20]因此本方先以生曬參為主的益氣藥，補益元氣以固本，既是為了顧護正氣，也是為理氣藥開道，使理氣藥能有的放矢；再用當歸、川芎等理氣和血藥，養血和血，行血化瘀，是方藥取效之根本；最后用郁金等理氣化痰藥，行氣解郁以散結，是化解“脈生痰核”的重要一環。

此方妙在以當歸、川芎為順氣勻血之配伍，兩藥名曰佛手散，出自宋·許叔微《普濟本事方》，歷代諸多活血化瘀方如桃紅四物湯、生化湯、當歸芍藥散方中也可見這一藥對。當歸偏養血和血，川芎偏行血散血，二藥每相使配對同用，可增強活血祛瘀、養血和血之功。此外，二藥潤燥相宜，當歸之潤可制川芎辛燥，川芎辛燥又防當歸之膩，祛瘀而不耗傷氣血，養血而不致血壅氣滯[21]。《本草匯言》中云：“芎，上行頭目，下調經水，中開郁結。血中氣藥也。嘗為當歸所使，非第治血有功，而治氣亦神驗也……味辛性陽，氣善走竄，而無陰凝粘滯之態，雖入血分，又能去一切風，調一切氣。”[22]本方遣藥不多，配伍有序，攻補兼施，可靈活運用于臨床As初期的治療。

5 結語

《醫述·痰》曰：“痰為諸病之源，怪病皆由痰而成也。”[23]中醫對“痰”有著深刻的認識，現代醫家也將化痰法廣泛應用于As的治療和預防[24-25]。“脈生痰核”理論得益于現代影像學技術的發展，能夠直觀的發現動脈斑塊，以取象比類法歸結為“痰核”結于脈道。“脈生痰核”理論有別于單純從“痰”論治，是將中醫外科的豐富的“痰核”體系運用于As的辨證論治，與之相隨的“痰核”體系中大量方劑也可以嘗試As的預防與治療。這種通過取象比類的方法，將現代疾病納入到中醫傳統疾病體系中，是中醫研究創新的重要一步，同時也需要大量的臨床試驗進行驗證。隨著現代醫學對As研究的不斷深入，也有醫家根據自己的理解提出從不同角度治療As，如刁雅靜等[26]提出動脈粥樣硬化可歸于中醫“脈癰”范疇，治療上可采用類似于中醫癰病的治則，即清熱解毒、疏通氣血。本文通過梳理中醫“痰核”的理論源流和病機治法，以“脈生痰核”理論為基礎，進一步探析As的病因病機，構建六期辨證論治框架，提出以化痰散結作為治療大法。著重探討As初期的治法方藥，以順氣勻血為基本治則，自擬“榮衛返魂湯加減方”為主方，以期為臨床治療早期As提供系統的思路和有效的方法。