從窠囊內結論治多囊卵巢綜合征臨證心得

任存霞

多囊卵巢綜合征(polyeystie ovary syndrome，PCOS)，是育齡婦女常見的一種以持續無排卵、雄激素過多、胰島素抵抗為特征的復雜的內分泌—代謝異常性疑難病變，具有高度異質性，臨床表現多種多樣，較為難治。中醫典籍中對PCOS并沒有專門的病名記載，據其臨床表現歸屬于中醫學“月經后期”“崩漏”“閉經”“癥瘕”“不孕”等疾病范疇；根據其高雄激素體征，也可按“痤瘡” “肥滿”進行治療。“窠囊”是中醫學的獨特理論，本文基于窠囊理論，從中醫學病因病機、辨證論治等方面探討PCOS。

1 基于“窠囊理論”探討PCOS的病因病機

1.1 窠囊之理論基礎——痰瘀互結

窠囊之說, 最早由宋代許叔微提出：“濕痰、痰飲成癖囊。”《丹溪心法·痰飲》中把許叔微的痰成窠囊之說與瘀血聯系，首次明確提出了“痰夾瘀血”的觀點：“自郁成積，自積成痰，痰夾瘀血，遂成窠囊。” “痰夾血遂成窠囊。痰病久得澀脈，卒難得開，必費調理”。成為痰瘀互結證治理論成熟的標志。現代研究者認為，廣義窠囊內涵豐富，狹義窠囊以痰瘀為主[1]。痰和瘀，其本質上是津與血的關系，津凝為痰，血滯為瘀，病理上相互影響，均為陰邪，易同氣相求，而痰阻則血瘀，血瘀亦可加重痰阻，“血瘀既久，亦能化為痰水”， 常常痰瘀同病。窠囊作為痰瘀盤踞窩藏之地，痰瘀膠結，氣血凝滯，脈絡受損，病情惡化，形成痼疾。“窠囊”遂成痰瘀互結理論中的重要概念。現代中醫學家普遍把PCOS的病因病機歸納為“痰瘀阻滯胞宮沖任”，認為痰瘀互結為窠囊排卵障礙的重要病機。痰瘀壅滯于胞宮沖任臨床表現為月經紊亂、閉經、卵巢呈多囊性改變、久則不孕等癥狀，而痰瘀阻滯肌膚可表現為多毛、肥胖。而PCOS臨床四聯癥(閉經、不孕、多毛、肥胖)的證候表現符合中醫“痰”和“瘀”的證候診斷。因此，筆者認為“窠囊阻滯沖任胞宮”是PCOS的中醫學重要發病機制之一。

1.2 窠囊之病機關鍵

產生窠囊的關鍵環節是氣血津液運行失常。外感、內傷、飲食不節或是失治誤治，均可致氣之為病，進一步使津液、血液代謝異常形成痰飲、瘀血和痰瘀，痰瘀同病，窠囊既成。《證治匯補》云：“痰挾瘀血，結成窠囊者，宜逐瘀行氣。”[2]逐瘀行氣是窠囊的基本治法。提示治療窠囊需調暢氣機，行氣逐瘀，活血化痰，痰瘀并治。

1.3 窠囊之致病特點

根據朱丹溪的論述，窠囊的產生由輕到重，是一個緩慢、漸進的病理過程。同樣，醫家在論述窠囊時，往往強調窠囊之病癥多樣性、頑固性，病程之遷延性、纏綿難愈，疾病之難治性、頑固性。窠囊屬于中醫學的陰邪、伏邪，可伏于人體內數載，其致病具有多樣性、漸進性、難治性，窠囊的這一致病特點與PCOS的臨床多樣、潛伏期長、病程長、難以治愈相吻合。

2 基于窠囊理論辨證論治PCOS

喻嘉言在《詳胡太封翁疝證治法并及運會之理剿寇之事》[3]中寫道，窠囊“生長則易，剝落則難，由其外窄中寬，任行驅導滌涌之藥，徒傷他臟，此實閉拒而不納耳”，故治療時視病情從多方面下手，辨證論治。化痰、祛瘀、理氣三法如何合理使用，成為治療PCOS的關鍵所在。

2.1 疏肝瀉火調樞機以達滌痰暢氣之效

肝與婦科關系密切，肝主疏泄，調暢全身氣機；若長期情志不遂易抑郁，而成肝郁病證。若肝郁不除，最易導致婦科病，其經、帶、胎、產之病，無不與肝郁有關。如陳修園《婦科要旨·種子》指出不孕、月經不調與情志因素相關：“婦人無子，皆因經水不調，經水所以不調者，皆由內有七情之傷。”郭銀華等[4]研究顯示，188例PCOS患者的證型分布發現肝郁證頻次最高，有60例，占31.91%。肝氣易郁，致疏泄藏血功能失常，必影響氣血、影響沖任；肝膽內寄相火，氣郁易化火，相火妄動而致肝郁化火。“木郁達之”，肝性喜條達而惡抑郁，唯有肝氣暢達，血脈得暢，陰陽氣血和調，月經方可按時來潮。因此治療當以疏肝瀉火為原則。

《傷寒論》中提出少陽主樞，疏利氣機，通調水道，膽腑疏泄正常，全身陰陽消長平衡,則樞機運轉使生物體的氣機出入正常，升降自如開闔有度。PCOS的異常病位在于卵巢。卵巢孕育卵子成熟猶如藏,卵子成熟而后排卵猶如瀉。如此一藏一瀉全賴少陽樞機的調暢。PCOS患者,臨床癥狀常以經行不暢、月經稀發或月經過少、閉經、胸脹、乳脹、腹脹為多見，可見氣機不調，少陽失樞，存在于多囊卵巢患者中。痰與瘀正是氣機不調的病理產物。大柴胡湯證的病機關鍵是樞機不運、里熱熾盛，方中柴胡、黃芩疏清并行，條暢樞機、清泄郁火；芍藥滋陰泄熱、緩急止痛；生姜、半夏降逆止嘔；積實、大黃利氣消痞，通下熱結；大棗和中。諸藥配合，共奏和解少陽、通下里實之功[5]。有研究認為 PCOS“卵巢募集亢進”當是一種“熱”，“不排卵”是一種“滯”，其現象正是機體熱滯的表現，大柴胡湯治療PCOS重在調其樞機，通過大柴胡湯的疏、清、通、利，使機體熱滯宣通，推理是通過調其樞機，達到調控腎—天癸—沖任胞宮軸功能，促其排卵，達到調經種子的目的；調節臟腑、氣血、經絡功能，從而調節了脂質代謝，改善了血液流變性，改善了胰島素抵抗。

2.2 活血化瘀調氣血以奏癥消瘕散之功

PCOS常于青春期發病，表現為月經失調，進入育齡期后以長期無排卵為主要特征，多表現為閉經，甚至不孕癥或孕后流產，俱是窠囊阻滯沖任胞宮，瘀血特征明顯。血瘀證的診斷依據：臨證可見月經衍期、量少，經色黯有血塊，小腹脹痛，舌暗有瘀斑、點，脈澀，癥瘕(增大的卵巢)等征象。增厚而堅韌的卵巢包膜成為機械性因素導致排卵障礙。現代藥理研究表明，活血化瘀藥物能較好的擴張血管并改善血流動力學，保護血管平滑肌，改善微循環，抑制血小板聚集；改善病灶周圍血氧供應而誘發排卵；調節脂質代謝，改善胰島素抵抗，增強胰島素效應[6]等作用。

桂枝茯苓丸出自《金匱要略》，由桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、芍藥組成，古籍中治療窠囊之為病的代表方劑就有桂枝茯苓丸。《成方切用》[7]中說：“桂枝芍藥，一陽一陰，茯苓丹皮，一氣一血，調其寒溫，扶其正氣。桃仁以之破惡血，消癥癖。而不嫌于傷胎血者，所謂有病則病當之。且癥之初，必因寒，桂能化氣而消本寒。癥之成，必挾濕熱為窠囊，苓滲濕氣。丹清血熱。芍藥斂肝血而扶脾，使能統血，則養正即所以去邪耳。”本方具有活血通絡、緩消瘕塊之功[8]。桂枝、茯苓為溫化寒濕以竭痰源，配赤芍、丹皮、桃仁等調理陰陽又活血通絡消癥。

2.3 重視痰瘀同治，從“實”論治PCOS

葉天士將痰瘀同治法廣泛地用于痛證、痹證、郁證、噎膈、積聚、癥瘕以及婦科病證的治療中。中醫學對PCOS病證論述為實證的頗多，認為本病由于肝、脾、腎等臟功能失調， 日久化痰化瘀，痰濕瘀互結，壅塞胞宮、沖任，遂成窠囊。現代中醫學者對PCOS的實證論述也頗多，認為肝經郁火、痰濕阻滯、瘀血內停為其主要病機；“痰瘀胞宮”與“卵巢胰島素抵抗”病理機制一致。筆者結合臨床該類患者常見的月經不調、閉經或不孕常伴見形體肥胖、多毛、痤瘡，卵巢包膜增厚或卵巢增大，卵巢多個卵泡發育而無主導卵泡形成等病變特征，認為該病屬于樞機不利、痰瘀互結、阻滯沖任的實證，故而從實論治。

仲景之方，用藥配伍嚴謹，制方藥少而精，主治明確，臨床廣泛應用、療效卓著。然而臨床上病癥、病機紛繁，要使用經方合方，使方證相符、集中優勢、兼顧彼此而獲佳效。經方合方可以增加臨床療效，擴大治療范圍，減少不良反應。臨證時，筆者應用大柴胡湯和桂枝茯苓丸合方加減治療PCOS患者，取得較滿意療效。

3 病案舉隅

患者，女，21歲，未婚，2018年1月18日初診。主訴：閉經半年余。月經史：14歲月經初潮，行經周期40～50天，末次月經2017年7月6日，量少，色暗，少量血塊，痛經(-)，行經6天，否認性生活史。2017年10月9日，于外院診斷：多囊卵巢綜合征，口服達英-35等治療效果不明顯，故來診。現癥：閉經后體重增加10 kg，面部起痤瘡，毛發偏多，心煩易怒，腹脹，大便偏干，手足發涼，查體：舌質暗，體偏胖，苔白膩，脈弦滑。B超示：子宮內膜厚度6 mm，雙卵巢多囊樣改變。西醫：閉經(PCOS)；中醫診斷：閉經，樞機不利、痰瘀互結；治法：和解樞機，活血化痰，清熱調沖；處方：柴胡12 g、黃芩9 g、清半夏12 g、制大黃9 g、白芍18 g、枳實12 g、桂枝12 g、茯苓12 g、桃仁12 g、丹皮12 g、紫草18 g、菟絲子30 g、懷牛膝30 g、葛根30 g、莪術6 g、生姜6 g、大棗5枚，7劑，水煎服，日1劑。

2018年1月26日二診：月經仍未潮，白帶增多，近2日偶有血絲，上方加青皮9 g、韭子9 g，繼服10劑。患者服9劑后于2月6日月經來潮三診，量偏少，行經4天。經期亦溫通活血，處方：當歸12 g、川芎9 g、赤芍12 g、生蒲黃包煎6 g、炒靈脂9 g、炒干姜6 g、官桂4 g、炒小茴香1 g、益母草15 g、白茯苓10 g，4劑，水煎服，日1劑。四診、五診、六診：中藥守首診方，經期服三診方，月經分別于3月16日、4月21日、5月29日、7月1日來潮。

按 患者素多落落寡歡，心煩抑郁而易怒，屬于樞機不利、痰瘀互結、阻滯沖任的實證，故而從實論治，應用大柴胡湯和桂枝茯苓丸合方加減治療，療效較滿意。