清營湯治療別嘌醇過敏致急性腎損傷一例

陳琦 陳明 廖慧妍 張天奉

1 病案摘要

患者，72歲，2019年8月4日因“服用別嘌醇后出現全身紅疹1周”，至廣州中醫藥大學第一附屬醫院腎病科門診就診?；颊呒韧达L病史5年，無其他基礎疾病，平素痛風發作時口服塞來昔布膠囊、秋水仙堿治療，1月以來開始不規律服用別嘌醇，1周前患者出現雙下肢散在紅疹，點狀分布，遂停服別嘌醇，紅斑逐漸蔓延至全身，并出現雙下肢水腫，發熱(體溫最高達39.3℃)，為進一步診療收治入院。入院癥見：患者全身散在彌漫性米粒大小紅丘疹，密集對稱分布，形態如猩紅熱樣，伴瘙癢，發熱(體溫39.1℃)，口腔潰爛疼痛，雙下肢重度水腫，全身乏力，口干，納差，小便量少，舌絳紅，苔黃膩，脈浮細數。查體：心、肺、腹部查體未見明顯異常，精神差，意識清晰，對答切題，神經系統查體未見明顯異常。四肢肌力肌張力大致正常，雙下肢重度水腫。相關檢查：血分析：白細胞9.14×109/L，血紅蛋白95 g/L，降鈣素原0.21 ng/mL；生化檢查顯示：肌酐303 μmol/L，尿素氮23.60 μmol/L，尿酸855 μmol/L，肝功未見明顯異常。根據患者臨床表現、既往病史及輔助檢查結果，西醫診斷考慮為別嘌醇過敏引起的急性腎損傷，給予靜脈滴注注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，每日1次，靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣注射液20 mL加入5%葡萄糖注射液100 mL， 每日1次，口服氯雷他定片10 mg，每日1次。中醫診斷：血證(紫癜)；辨證：邪毒內擾，邪熱傷陰；治法：清熱解毒，透熱養陰佐以健脾祛濕；治以清營湯加減，處方：水牛角先煎20 g、生地黃10 g、金銀花10 g、麥冬15 g、丹參15 g、玄參10 g、陳皮10 g、生石膏10 g、甘草10 g，4劑，每日1劑，水煎服，取汁400 mL，分早、晚2次溫服。

2019年8月7日二診：患者入院第4天，全身皮疹范圍較前明顯減少，顏色轉淡，發熱情況較前明顯減輕，體溫波動在37.1℃～37.5℃，口腔潰爛疼痛較前好轉，雙下肢水腫逐漸減輕，舌苔由黃膩轉白膩，舌色由絳紅轉淡。輔助檢查：肌酐降至155 μmol/L。西醫治療方面激素減半；中醫治療方面，經四診合參，考慮患者熱邪逐漸消退，久熱傷陰，減小清熱藥物用量，加強養陰藥物使用，此時患者正氣逐漸恢復，予透熱養陰，在原方基礎上去石膏，加用石斛20 g、百合20 g、丹參30 g，6劑，服用方法同前。

2019年8月12日三診：患者上肢及軀體皮疹明顯消退，僅下肢散在淡紅色皮疹，全身乏力癥狀明顯改善，已無發熱，舌色轉為淡紅，舌苔明顯變薄，復查患者肌酐降至99 μmol/L，中藥守方繼服3劑，囑出院。

1月后隨訪，患者無復發皮疹，無遺留肢體瘙癢及暗斑。

2 討論

2.1 別嘌醇過敏的診斷思路及認識

該患者為老年男性，無痛風外其余基礎病史、過敏史及腎臟疾病病史，不規律服用別嘌醇1月后出現全身皮疹。結合患者病史，符合別嘌醇過敏綜合征(allopurinol hypersensitivity syndrome, AHS)的診斷，AHS又稱超敏綜合征(drug hypersensitively syndrome, DHS)，病死率非常高，以皮疹、腎功能變化、急性肝損害為主要癥狀，以發熱、白細胞總數升高、嗜酸性粒細胞升高為次要癥狀[1]。有別嘌醇用藥史并有兩種主要癥狀，或有一種主要癥狀和一種次要癥狀，即可診斷為AHS[2](需排除可引發上述癥狀的其他藥物)。其發生機理尚不完全清楚，目前認為是由于T淋巴細胞介導的毒性代謝產物遲發型過敏反應，可能與別嘌醇的代謝產物氧嘌呤醇致變態反應有關。

別嘌醇引起過敏反應發生率高，如救治不當或不及時，死亡率較高。陳曉紅等[3]對256例別嘌醇致不良反應病例進行統計分析，發現病死率高達14.84%。別嘌醇過敏死亡原因多以腎功能衰竭常見[4]，其次為心功能衰竭(合并感染、全身或多器官衰竭)，亦有報道因中毒性表皮壞死松解癥或剝脫性皮炎繼發敗血癥，導致多臟器功能衰竭而死亡[5-6]。

治療上，早期、足量及足療程使用糖皮質激素對于控制別嘌醇過敏是非常重要的，但是，在單純西醫治療的過程中，本病仍有治療療程長，預后不良等弊端。同時，對一些中老年患者及肝腎功能損害者，大劑量糖皮質激素的長時間使用會引起一系列不良反應，如易引起繼發感染、消化道出血、高血壓、 糖尿病、水電解質及蛋白質代謝平衡紊亂等嚴重并發癥，或使原伴有的基礎病加重，使治療陷入困境。

2.2 辨證診斷及治療思路

清營湯出自吳鞠通《溫病條辨》[7]，用于治療邪熱內傳營分，營熱陰傷，擾神竄絡的營分證。原文表述如下：“太陰溫病，寸脈大，舌絳而干，法當渴，今反不渴者，熱在營中也，清營湯去黃連主之。”“脈虛，夜寐不安，煩渴，舌赤，時有譫語，目常開閉，或喜閉不開，暑入手厥陰也。手厥陰暑溫，清營湯主之；舌白滑者，不可與也” ?！瓣柮鳒夭。帱S燥，肉色絳，不渴者，邪在血分，清營湯主之。若滑者，不可與也，當于濕溫中求之?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈费裕骸盁嵋趦龋我韵毯?，佐以甘苦。”清營湯原方中犀角咸寒，入心經，清營解毒，敗血中之熱，是為主藥；熱甚必傷陰液，輔以生地、玄參、麥冬甘寒與咸寒并用，養陰增液而清營熱；佐以黃連苦寒，清心瀉火解毒，丹參苦微寒，清熱涼血除煩，銀花、連翹并能清熱解毒；使以少量竹葉心，辛淡甘寒，善清心熱。又銀花、連翹、竹葉心性寒質輕，輕清透泄，使入于營分之邪熱有外達之機，仍轉氣分而解。合而用之，共奏清營解毒，透熱養陰之效，為治療熱傷營陰之主方。

本例患者初診時舌質紅絳，苔黃膩，與葉天士所言“其熱傳營，舌色必絳”[8]相合，舌質紅絳是營分證所具有的特異性舌質變化，是判斷邪入營分的主要標志。舌為心之苗，心主營，而營行脈中，溫熱之氣入于營中，蒸騰營陰，鼓蕩血液脈絡，上潮于舌，從而表現為絳色。營分受熱，則營陰被劫，而見口干。營陰受熱，故舌苔黃膩。故治宜清營解毒，透熱養陰，予清營湯加減，方中水牛角咸寒，入于心經，清營解毒，敗血中之熱；生地黃涼血滋陰，增液而清營熱；麥門冬清熱養陰生津，使營熱所傷之陰液逐漸恢復；金銀花清熱解毒，清宣透邪，使營分之邪熱透出氣分；營熱耗傷血中津液，津液不足，血液瘀滯難行，故配伍牡丹皮清熱涼血，活血化瘀,玄參滋陰降火解毒，生石膏清解氣分熱邪，患者年邁，故佐以陳皮補中焦之脾土，保證驅邪不傷正氣，甘草調和諸藥。營分證病機可轉化為氣分和血分，諸藥配合，清營涼血兼透熱轉氣，防病傳變深入血分。《中醫治法與方劑》說：“本方不僅清熱解毒，應有透熱轉氣，使營熱開達轉出氣分而解。”

二診患者服藥后患者精神轉佳，邪盛已去，余邪留戀，營分熱邪已不顯，故而去生石膏。熱邪耗傷營血已久，營陰煎灼，營陰不足，傷陰耗液，宜加強養陰生津，以恢復陰陽平衡，故予石斛、百合，同時配伍丹參活血化瘀。三診患者癥狀較前減輕，效不更方。

2.3 總結診療經驗

回顧該患者，反復不規則服用別嘌醇1月，入院后診斷明確，辨證明確，中西醫聯合治療，見效明顯。本病治法基于《溫熱論》中所創立的“衛氣營血辨證”，該理論確立了溫病各階段的治療原則。在衛汗之可也，指溫邪初犯，可用辛涼透達之法，即治以辛涼解表佐以疏風的汗法，足以使表邪發散。到氣才可清氣，即表邪未解，入里化熱，治以清氣泄熱，使邪熱外達。入營猶可透熱轉氣，即邪熱初入營分，正氣尚有驅邪外出之功，故使用金銀花、連翹、竹葉等清劑，使初入營分之邪不至于進一步入里，透達氣分而解，而本例患者入院時即出現全身紅斑，水腫，口干，小便量少，舌絳紅等癥狀，此時熱已入營血，應及時予苦寒泄熱之品以驅邪外出，兼顧養陰，以防熱邪過剩進一步耗傷陰津。隨著患者熱邪漸退，逐漸加大養陰藥物用量，佐以活血，借鑒“溫熱為法，法在存陰”，“若留得一分津液，便有一分生機”之訓[9]。入血直須涼血散血，熱毒熾盛，血絡受損，出現一系列出血現象，見吐血、嘔血、衄血及便血等癥狀，則須使用涼血散血之藥。對于激素的使用，中醫認為，激素為助陽生熱之藥，雖能改善某些臨床癥狀，但有生熱耗津之弊，日久可對機體造成“三潛證”，即瘀血證、腎虛證及正氣耗傷[10]。故在治療該病人的過程中，予中藥緩激素之竣列，補激素之不足，中西藥合用，達到最佳治療效果。案例報道本身存在一定的局限性，推廣性差，但考慮中醫藥治療本身根植于辨證論治的基本思想，故報道該病例。本文通過對該案例的介紹，以期分享此次治療經驗，在對該類較為危重患者的治療過程中，尤應當合理辨證，正確處以方藥。

綜上所述，毋庸置疑中醫藥是祖國醫學的寶藏，本案例患者在治療過程中，經過收集本患者發病的過程、癥狀等基本資料的基礎上，根據衛氣營血辨證，反復斟酌疾病的發生發展過程，符合營分證營熱陰傷的病機特點，故靈活運用清營湯加減，效果顯著。本案例在治療過程中，減少了糖皮質激素的用量，降低了因大量使用糖皮質激素可能引起的并發癥，提高了療效，縮短了住院時間，減輕了患者的經濟壓力，希望通過該案例報道，對同道在臨床治療該類疾病方面有所啟迪。