痰飲水濕，同中有異；辨證論治，務求精細

趙進喜 賈海忠 王三虎 張立山 李成衛 趙勇 劉寧 龐博 朱立 阮智超

痰飲水濕既是水液代謝障礙的病理產物，又是致病的不同病理因素。臨床上，從痰飲水濕論治多種疾病，常能取得較好療效。為深入理解痰飲水濕的性質與致病特點，把握臨床痰飲水濕治法，北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室、趙進喜教學名師工作坊特組織相關專家重點針對痰飲水濕致病及其臨床治療進行討論，現匯報如下：

1 痰飲水濕的致病特點及其鑒別

劉寧主任醫師：

痰飲水濕都是水液代謝性疾病，其形成與飲水不化和外感濕邪有關。痰質地較稠，分為有形之痰和無形之痰。有形之痰肉眼可見，如咳痰、吐痰等。無形之痰則可引起眩暈、昏蒙等表現。飲較痰稀，多流于臟腑組織之間，分為痰飲、水飲、溢飲、支飲等。水多留積于低下或松弛部位。濕為水化，常呈彌漫之狀，并無定體，即可外感，又可內生。外感濕邪致病以身痛，肢體屈伸不利為主要表現，臨床多見于風濕系統疾病。內生濕邪致病以倦怠乏力、食欲不振為主要表現。

趙進喜教授：

痰飲水濕是水液代謝失常的病理產物，四者同中有異，需精細辨析。如水腫和溢飲的區別?！督饏T要略》治療溢飲用的是大、小青龍湯；治療風水則用越婢湯、越婢加術湯。兩者治法雖然都是宣肺發汗，實際上卻有本質區別。舉個醫案說明，劉渡舟教授治療一個婦女，其因為經常在小溪邊的石板上用棒槌錘衣服，加之當時天氣寒冷，出現肢體腫脹疼痛，用了解熱鎮痛藥，效果不明顯。劉老看舌象是舌紅絳舌苔水滑，考慮飲邪化熱，用了大青龍湯原方一汗而解，這才是溢飲。而風水是外感以后誘發顏面全身浮腫，常伴有小便少、泡沫尿、血尿等，相當于急性腎炎綜合征，是全身性疾病。雖然最初只有眼瞼浮腫，但很快就會出現全身浮腫。雖然治療強調從肺論治，但病根在腎。而溢飲病位在局部四肢，一般不會出現少尿、血尿、蛋白尿。溢飲和風水是完全不同的概念。

一般說飲停局部，水走全身。如滲出性胸膜炎、胸腔積液是飲停局部，當稱為懸飲。而腎病水腫引起的胸水、腹水是為水走全身的結果，當稱之為水。

至于痰粘稠飲清稀主要是指咳出痰涎或吐出物而言。如美尼爾綜合癥，常屬于中醫痰飲病的范圍，除了表現為頭暈目眩以外，還有嘔吐痰涎的癥狀。如果吐出物相對粘稠，則側重于痰，更適合用半夏白術天麻湯。如果吐出物相對清稀，則側重于飲，常用五苓散、苓桂術甘湯，甚至真武湯。

李成衛教授：

痰飲與水氣病的區別在于，水氣病主要是全身性水腫，痰飲是陽虛導致水停局部。《金匱要略》對于水飲病病因認為水飲就是實實在在的水，是飲水進入體內，不蒸化而停積于體內某一部位而成。具體因素有二：一是脾胃陽氣虛不能運化；二是消化系統的這些粘膜、腺體處于陽虛狀態，不能固攝，非但不能吸收，還往外滲出。

朱立副教授：

結合臨床我們可以這樣理解鑒別痰飲水濕：飲是停留一處，形成固定位置的積液，比如飲停胸脅的胸腔積液；或者飲留胃腸的脘腹脹滿，胃中有振水聲。水性質彌漫，與水腫形成關系密切，如目窠腫、下肢腫。濕同屬于水液代謝失常，主要表現為全身性的沉重困重，一般不會出現水腫。痰分為有形與無形之痰。無形之痰可以蒙蔽清竅，引起失眠、癲狂。一般和神智相關的癥狀就常是無形之痰所導致，比如同樣是眩暈，有昏蒙的常就是無形之痰。

張立山教授：

西醫的許多炎癥性疾病都是水飲證。其癥狀復雜多變，在上可出現癲、眩等；往下可出現咳、喘、心慌、噎等；到中焦可出現嘔、痞、脹、滿、振水音等；再下可出現腹瀉、小便不利；在表可出現皮膚水腫，在四肢可以有疼痛、振顫等。水飲證較多表現為小便不利。在臨床診治呼吸系統疾病中，對于炎癥較輕，咳痰少，飲證表現不明顯的患者，一般都要追問小便情況，從而判斷是否有飲證。針對痰，一定要問其性狀是白色還是黃色，是成塊、黏成絲，還是有泡沫。

飲邪還要辨清病位。飲邪從六經分為表、里、半表半里，具體可以根據癥象判斷。在表如溢飲，出現身重、身疼痛等；在里如水走腸間漉漉有聲等；在半表半里如流眼淚、打噴嚏，甚至從孔竅出來的分泌物。所以過敏時大量的流淚，可能也是水飲的表現。有一個失眠十五年的女性，吃了各種西藥、中藥，效果不好。后來我們通過幾個征象：一是她生病之初是由于產后哭了一晚上。二是頭目整天昏沉，打噴嚏就好轉。考慮打噴嚏能使陽氣伸張，并且其晨起眼皮腫等一些蛛絲馬跡提示表有水飲問題。后來用葛根湯加苓術，明顯改善。

賈海忠教授：

通過理解《內經》《傷寒論》關于痰飲水濕的認識，認為水里含有一定成分的都叫飲，沒有成分的叫水，濕是指水化成的濕氣。結合臨床鑒別，飲病實際上就是飲局限性的停聚而成，如有一定成分在里面的胸腔積液等。水病的特征是病變部位廣泛，能夠看到水腫就是水病，也叫水氣病。濕病是廣泛的濕邪導致的疾病，但是一般不出現水腫。

2 痰飲水濕治則治法

劉寧主任醫師：

張仲景對痰飲水濕的治療是建立在《素問》臟腑經絡生理基礎上，運用“開鬼門，潔凈府，去宛陳莝”和“轉大氣”的治法以祛水邪，使人體營衛氣血循行通暢，陽氣恢復固有流通。如風寒閉肺誘發風水，運用“開鬼門”之麻黃湯類方和越婢湯類方；風水表實用越婢湯，風水在表加實熱在里用越婢加術湯；風水表虛用防己黃芪湯或者防己茯苓湯；表實證屬陰證，用麻黃附子湯或者麻黃附子細辛湯。寒水在里用五苓散、苓桂術甘湯、茯苓杏仁甘草湯、澤瀉湯、真武湯、實脾散；水熱在里用豬苓湯。脾陽虛所引發之皮水，則以“潔凈府”之防己黃芪湯和蒲灰散。瘀血留滯引發的水氣病，則加入活血化瘀藥。營衛不利，則以“轉大氣”之桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯方治療，并可參合麻黃附子湯、麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯等。張仲景治濕分治外濕和治內濕。治療外濕重在溫經扶陽、健脾滲濕，或取“微發汗”，使邪從表解；治療內濕重在健脾滲濕，通利小便，或者使三焦陽氣流通，使濕從下解。

趙進喜教授：

中醫治療痰飲病一直強調“病痰飲者，當以溫藥和之”。水是陰邪，常伴有陽虛，溫陽十分重要。但痰飲病也可以伴有陰虛，所以不能忽視養陰治法。因為病情的發展與患者體質密切相關。如陽虛的基礎上，有了水氣，可能就需要用真武湯；陰虛的基礎上有了水氣，可能就需要用豬苓湯?！督饏T要略》甘遂半夏湯，己椒歷黃丸等方劑，就是用攻法，用寒藥等。中醫的證候與病因、疾病、體質都有關系。所以對待“溫藥和之”的治則時要靈活應用。

張立山教授：

“病痰飲者，當以溫藥和之”是一個共性法則。臨床治療痰飲病還有“開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”的治法。邪在表可發汗，在里可攻下。在半表半里的頑固性膈間水飲既可以通過腸道外排，如十棗湯，也可以從表排出，如柴胡桂枝干姜湯發汗，治療少陽津傷飲停。除了發散，還要注意收斂，常用五味子、白芍，甚至石膏。需要肅降到下焦的，要把通道打開，從小便出，如麻黃—石膏配伍發越水氣，一則發散，一則沉降，順應肺的肅降功能，起到通調水道，下輸膀胱，通利三焦的作用。柴胡劑是通利上、中焦水道的非常重要的方劑，不單可調肝理肺，還能理三焦，所以治療痰飲水濕疾病用的較多。

養陰在痰飲水濕的治療中也十分重要。陰血不足是導致水飲的另一條通道。所以，增液行水，養血利水不應被忽視。當歸芍藥散既有活血的成分，也有養血的成分。

王三虎教授：

人體60%以上都是水，所受疾病60%都與水液代謝失常有關。《金匱要略》就是以水、津液代謝失常為主線展開的。從原文看，當津液變成痰飲水濕的時候就是陰虛的開始。所以《金匱要略》第一個病是痙病，是津液缺乏，筋脈失養。第二個就是濕病，用六個方劑來論述濕病。痙濕暍、百合狐惑陰陽毒病，就是津液分布異常初期表現。

如百合病就是血脈的病，就是津液分布失常的開始。簡單的說，就是津液失常的陰虛型。陰虛的另一面是痰飲，在百合病的論述中有一句：“見于陰者，以陽法救之；見于陽者，以陰法救之”。百合地黃湯是病在陽者以陰法治之，那么病在陰者以陽法治之就是針對痰飲病。痰飲和陰虛是人體津液分布異常造成的一個問題的兩個方面。我們往往只看到了痰飲，沒有看到陰虛。豬苓湯用豬苓、阿膠，麥門冬湯用麥冬和半夏，栝樓瞿麥丸用天花粉、瞿麥，龍膽瀉肝湯用生地、當歸，龜苓膏用土茯苓、龜板都是這個道理。腎氣丸為什么要三補三瀉，就是腎陰虛開始的時候就已經有水停。所以補腎陰時，需要茯苓、澤瀉先利濕，騰出空間才能把陰精補上。大黃甘遂湯治療水與血聚結在血室，一方面甘遂利水，一方面阿膠滋陰同是此意。

賈海忠教授：

針對痰飲水濕的治療原則有三：第一要針對病因；第二要針對臟腑；第三要針對血脈。因為飲、水、濕常常能導致瘀，所以針對血脈治療要注重化瘀。對于風寒病邪導致的瘀首選川芎，熱邪導致的瘀多選用丹參、益母草，濕邪所導致的瘀，臨床一般多選用石菖蒲、澤瀉；對于血液原因導致的血瘀多選用當歸、川芎，即佛手散；對于津液虧虛導致的血瘀，多選用玄參。

3 從痰飲水濕論治現代臨床難治病

龐博副主任醫師：

趙進喜老師強調利水要注重活血、補氣、祛風、行氣、解毒。經方中活血利水以當歸芍藥散最為有代表性。對于行氣方面，四逆散最為有代表性。從《神農本草經》和《名醫別錄》看，四逆散除了能疏肝解郁外，甘草、芍藥、枳殼、柴胡也都有行水功效。冉雪峰冉老和李克紹李老都認為四逆散有通暢三焦的作用。從我的理解看，四逆散是治療濕郁清陽，氣行不暢的一種方法。其通過對三焦氣機的舒暢，從而宣泄水濕，進一步解決了泄利下重、腹痛等類似癥狀。

樸炳奎樸老治療胰腺、甲狀腺、膽囊、婦科疾病都喜歡用四逆散化裁，或者甘草換成元胡、紫草，尤其囊性病變運用四逆散更多。受樸老啟發，我就考慮囊性病變是氣郁水停，正好與四逆散三焦不舒暢，水濕停滯的病機一致。有一個胰腺占位性病變四五年的病人，長徑最大1.6 cm，近2年逐漸進展，伴有血清腫瘤標志物CA19-9、CA242上升，就給該患者用四逆散配上古方脾積丸，治療3個月后腫物長徑縮小至0.2 cm，療效確切。

李成衛教授：

痰飲的關鍵處理策略是“病痰飲者，當以溫藥和之”，但也不能死板理解。苓桂術甘湯、腎氣丸是痰飲病中后期治法。早期的治法是水飲停在哪個部位就在哪處理，如在表用汗法，等邪氣十去其六之后，再用苓桂術甘湯、腎氣丸加減化裁處理。在具體的方藥運用當中，全身和局部的虛實性質可以一致，也可以不一致，要注重全身和局部的處理策略。

張立山教授：

臨床中比較難的是痰飲水濕相兼的辨治。臨床所見大多數是相兼為病，濕與飲，痰與飲，包括濕邪在氣分、血分等，如果不辨清就會影響療效。有個患者一年前出現小便頻、怕冷，用真武湯、茯苓四逆湯后好轉。今年南方雨季，就開始出現頭暈、怕冷、畏風、尿頻。自行服用小柴胡和苓桂術甘湯，有所好轉但仍反復。后來考慮該患者病位在下焦，是飲邪與濕熱相合，運用真武湯合薏苡附子敗醬散原方，臨床即取得較快療效。對于相對復雜的臨床表現，我們要抓住本質，理清病邪的兼夾。

王三虎教授：

水飲的臨床表現對于方證的鑒別有著較大意義。如越婢加半夏湯治療的是咳而上氣、目如脫狀，是熱飲流動不通，才聚集在組織疏松的眼睛周圍，其背后的病因是熱飲壅塞。小青龍湯證的水飲質地較為清稀，多流動而不足以聚集到眼睛；射干麻黃湯證是熱痰粘到喉嚨而不是眼睛。結合個人臨床經驗，肝囊腫、腎囊腫、附件囊腫、卵巢囊腫，子宮頸囊腫、甲狀腺囊腫等疾病，其病因病機與熱飲阻滯關系密切，所以越婢加半夏湯就是一個有效且符合中醫辨病辨證的方劑。越婢加半夏湯用麻黃散水氣，用石膏散水結、熱結，用半夏化痰。不應該把所有疾病都向五臟靠攏。如風水在皮表，就用麻黃發汗、用石膏散水、用生姜消腫，而不需要過多考慮臟腑辨證。越婢湯可能就是越過脾直接發越水氣之意。

另一個是防己這味藥，張仲景治療痰飲水濕用的較多，如防己黃芪湯、防己茯苓湯、木防己湯、己椒藶黃丸。針對水濕在四肢肌表壅塞不通，防己就是最好的一味藥。

趙勇主任醫師：

心內科涉及到水的病比較多。以心衰病為例，中醫現在叫心水病，是以本虛標實為主。本虛涉及到心脾肺腎四個臟腑，初期以心肺氣虛為主，最主要的表現是氣虛血瘀兼有水飲。進一步發展到脾腎氣虛，脾腎陽虛，氣虛血瘀水停就更加明顯，表現在肝臟淤血水腫，以及下肢水腫。標實方面，是血和水互相影響。臨床中常有瘀血造成水腫，最明顯的是肺栓塞導致肺動脈高壓、下肢深靜脈血栓、心衰以后肝淤血導致的水腫。左心衰以氣虛、陽虛、水停為主；疾病進展，合并右心衰時以氣虛血瘀水停為核心病機。如果病人合并有肺動脈高壓，血瘀水停的表現更明確。以左心室射血分數為新的心衰分類看，射血分數(ejection Fractions,EF)降低的心衰，主要和氣血有關，本虛方面更加突出，日久還有陰虛水停。EF值保留的心衰，除了和心脾肺腎有關，往往也與氣機不暢有關。如臨床中有些病人除有心衰表現外，其情緒化表現非常明顯，出現煩躁易怒、口干口苦、脈弦有力等疏泄不利表現。這種病人治療往往合上四逆散，再加上活血利水的治法。郭維琴老師治療心衰初期往往就是益氣活血、調理脾胃，較少使用利水的藥。

賈海忠教授：

在臨床治療中應該正確理解“病痰飲當以溫藥和之”這句話，“和”就是適度的意思，不能過度。雖然說水屬性是陰，但水邪所致疾病并非都是陰性的。臨床上，腎臟病患者，用溫熱的藥治療后，患者的腎功能反而變差，血壓反而升高。另外《素問·湯液醪醴論篇》所說“開鬼門，潔凈府”及“去菀陳莝”這句話常被斷章取義。很多人把“鬼門”理解為汗孔，“開鬼門”自然就理解為發汗。但是《素問》原文可能不是這個意思。結合原文，“開鬼門”可能是“開魄門”的意思，即通大便。臨床上，很多腎功能衰竭水腫的患者，用大黃通便后，肌酐就降下來了。“潔凈府”就是利尿。“菀陳”是指淤積在體內的廢物。所以只有“開魄門，潔凈府”，才能“去菀陳莝”。

趙進喜教授：

“去菀陳莝”《靈樞·小針解》還有一種解釋，是刺絡放血的意思。急性腎炎綜合征，就是中醫所說的風水，常因高血容量導致心衰、高血壓、眼前黑曚。古代醫生就是用刺血的方法來治療本病。

臨床治療水腫，單純用豬苓、茯苓利水，力量局限?！督饏T要略》提出“血不利則為水”，所以活血化瘀利水法也常用于腎病水腫的治療?！督饏T要略》所論“血分”病最典型的就是特發性水腫。比如婦女內分泌失調，月經不正常而繼發水腫。當歸芍藥散就是治療“血分”非常好的活血利水方藥。黃文政老師常用當歸芍藥散加益母草、丹參、馬鞭草、劉寄奴，效果顯著。臨床治療水腫除了注重活血，還應當注重行氣。我提出的治水五法就包括“治腎需活血，血行水自滅”“治水需行氣，氣行水不聚”。行氣除了通陽化氣，還包含行氣利水的含義。如實脾飲不但有溫陽藥，還有行氣藥。這類治法是西醫未涉及到的，所以行氣藥很有優勢。服用大腹皮、沉香、木瓜、木香、檳榔之后，腹脹減輕，胃口改善，大小便通暢，濁毒排出，相對西藥有很大優勢。

4 結語

痰、飲、水、濕既是水液代謝障礙的病理產物,又是致病廣泛的病理因素。四者同出一源，有很多相似之處，臨床極易混淆。但四者并非完全相同，臨床治療原則也有很大區別，故鑒其異同不僅是一個理論問題，更是直接指導治療原則的臨床問題。如果痰、飲、水、濕的診斷標準及鑒別診斷不清，則大量臨床實踐多徘徊在低水平的重復，制約中醫藥的臨床療效，成為中醫學術研究發展的障礙。故把握其深層次的特點及區別，正確認識“溫藥和之”這一治則，針對復雜的臨床表現進行精細辨證，厘清痰飲水濕中又有主證、兼證的區別，對于提高臨床療效至關重要。

趙進喜教授簡介：

北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室主任。博士生導師，博士后工作站指導老師。國醫大師呂仁和教授學術繼承人。師從中醫內科學專家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。國家中醫藥管理局中醫內科內分泌重點學科帶頭人。首都名中醫。北京市高等學校教學名師。

賈海忠教授簡介：

北京慈方醫院管理公司董事長。主任醫師、教授，碩士生導師，全國第二批優秀中醫臨床人才，全國第三批名老中醫史載祥教授學術繼承人。

王三虎教授簡介：

陜西省渭南市中心醫院特聘專家。主任醫師，教授。陜西省名中醫，廣西壯族自治區名中醫。兼任世界中醫藥聯合會腫瘤經方治療研究專業委員會副會長，歐洲經方學會顧問，美國加州中醫藥大學博士生導師等學術職務。共發表論文230余篇，主編、參編書籍30余部，其中《中醫抗癌臨證新識》等5本專著暢銷。

張立山教授簡介：

北京中醫藥大學東直門醫院大內科副主任、呼吸病中心副主任。醫學博士，主任醫師，教授，博士生導師。國家中醫藥管理局重點學科中醫肺病學后備學科帶頭人，國家中醫藥管理局第四批老中醫藥專家學術經驗繼承學員。中華中醫藥學會肺系病分會常務委員，北京中醫藥學會肺系病專業委員會副主任委員，北京中醫藥學會仲景學說專業委員會副主任委員，世界中醫藥聯合會肺系病專業委員會常務理事。

趙勇主任醫師簡介：

北京中醫藥大學東直門醫院心內科主任醫師。醫學博士,師承博士后。世界中醫藥學會聯合會介入心臟病學專業 委員會理事,中華中醫藥學會介入心臟病學專家委員會委員。主要研究中醫藥治療心力衰竭、高脂血癥以及心律失常。師承著名中醫郭維琴教授。

劉寧主任醫師簡介：

北京中醫藥大學東直門醫院針灸科主任醫師。醫學博士，第五批國家級名老中醫劉景源教授學術傳承人，劉景源名醫工作室負責人，世界中醫藥學會聯合會經方專業委員會理事，北京中醫藥學會養生學會理事。

李成衛教授簡介：

北京中醫藥大學中醫學院教授，醫學博士。師從全國名中醫王慶國教授、沈氏女科十九代傳人沈紹功教授，為沈氏嫡傳弟子。

龐博副主任醫師簡介：

中國中醫科學院廣安門醫院國際醫療部副主任醫師。醫學博士，博士后，博士生導師，先后師從祝肇剛、王曉蓮、趙進喜、呂仁和、樸炳奎、花寶金、賀思圣、馮建春等中醫名家，施今墨學術流派第四代傳人。

朱立副教授簡介：

北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室副教授。醫學博士，副主任醫師。先后師從河北名醫趙玉庸、全國名中醫王慶國教授等。